厲瑤 厲學(xué)民 王連云 胡越

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤并不罕見，占卵巢惡性腫瘤的10%～30%[1]，常見來源于胃癌，包括胃癌同時性卵巢轉(zhuǎn)移及胃癌術(shù)后異時性卵巢轉(zhuǎn)移。卵巢是女性胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要靶器官，胃癌卵巢轉(zhuǎn)移目前尚無理想的治療策略，預(yù)后差、生存期短，是女性胃癌治療中的難點。筆者回顧2006年1月至12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的8例胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者和金華市中心醫(yī)院收治的15例胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者23例，年齡24～56歲，平均39.6歲；多為中青年女性。＜40歲者18例（78.2%），絕經(jīng)前20例（86.9%），絕經(jīng)后3例（13.0%）。以上腹部疼痛不適、腹脹或黑便等上消化道癥狀為首發(fā)癥狀者9例，以下腹部腫塊、下腹部脹痛、陰道出血或月經(jīng)紊亂等卵巢轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀為首發(fā)癥狀者12例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。胃腸外科初診9例，婦科初診14例。胃癌同時性卵巢轉(zhuǎn)移21例，異時性卵巢轉(zhuǎn)移2例。轉(zhuǎn)移灶位于雙側(cè)卵巢者17例（73.9%），單側(cè)者6例（其中右側(cè)5例，左側(cè)1例）。

1.2 病理資料 胃癌原發(fā)灶部位在胃竇部9例，胃體部10例，彌漫全胃4例。原發(fā)灶病理類型：印戒細(xì)胞癌17例，低分化腺癌5例，中分化腺癌1例。

1.3 影像學(xué)特點 全組患者均行胃鏡、彩色B超、全腹部增強CT等檢查。卵巢CT影像學(xué)特點為雙側(cè)或單側(cè)卵巢腫塊，大小不等，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀，一般邊界較清楚，腫塊內(nèi)密度不均，呈多房性，實質(zhì)性部分有部分強化，腹腔盆腔內(nèi)有少量或大量腹水。

1.4 治療方法 23例患者中，2例胃癌同時性卵巢轉(zhuǎn)移患者因病情較晚，未行手術(shù)治療；15例行胃癌及卵巢轉(zhuǎn)移瘤的同期手術(shù)；2例胃癌同時性卵巢轉(zhuǎn)移和2例異時性卵巢轉(zhuǎn)移行分期手術(shù)；另2例未行胃癌手術(shù)，僅行卵巢轉(zhuǎn)移癌手術(shù)。本組行單側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)17例，全子宮并雙側(cè)附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。21例患者術(shù)后均接受化療，給予順鉑（PDD）100mg腹腔內(nèi)化療1～3次，同時予以FAM、TFP方案全身化療2～4個周期。未手術(shù)的2例患者亦給予相同方案的化療。

2 結(jié)果

本組患者平均生存時間為14.5個月，全組1、2、3年生存率分別為56.5%、17.4%和4.3%。未行手術(shù)的2例患者平均生存時間為3.3個月，未行胃癌手術(shù)而僅行卵巢轉(zhuǎn)移癌手術(shù)的2例患者平均生存時間為8.5個月。

3 討論

3.1 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的特征 本組患者平均年齡39.6歲，多為中青年；＜40歲者占78.2%，絕經(jīng)前占86.9%，說明生殖期卵巢排卵是發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移癌的主要條件。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移常見的癥狀是迅速增大的下腹部及盆腔包塊，這與原發(fā)性卵巢腫瘤的表現(xiàn)并無差異。原發(fā)卵巢腫瘤患者的病灶多為單側(cè)，而卵巢轉(zhuǎn)移癌病灶通常為雙側(cè)，其中單側(cè)轉(zhuǎn)移者以右側(cè)多見。本組患者轉(zhuǎn)移灶位于雙側(cè)卵巢者17例，占73.9%，單側(cè)者6例，其中右側(cè)5例。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)無特異性，本組患者以上腹部疼痛不適、腹脹或黑便等上消化道癥狀為首發(fā)癥狀者9例，以下腹部腫塊、下腹部脹痛、陰道出血或月經(jīng)紊亂等卵巢轉(zhuǎn)移瘤常見癥狀為首發(fā)癥狀者12例，2例患者無任何臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。因此該病臨床診斷存在一定的難度，易誤診、漏診，發(fā)現(xiàn)時往往病情已較晚。為提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，對卵巢腫瘤患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其要詢問有無消化道癥狀。當(dāng)懷疑卵巢轉(zhuǎn)移瘤，則需進一步行內(nèi)鏡檢查以明確診斷。對女性胃癌患者，尤其是年輕女性胃癌患者要注意詢問月經(jīng)史，仔細(xì)進行婦科檢查和影像學(xué)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔腫物時，要高度警惕卵巢轉(zhuǎn)移的可能。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移影像學(xué)常表現(xiàn)為實性、分葉狀及對比強化的卵巢內(nèi)病變，但也可表現(xiàn)為囊性或囊實性，在轉(zhuǎn)移早期易被誤診為卵巢生理性增大，從而未能及早進行治療[2]。筆者認(rèn)為無論是胃腸道腫瘤手術(shù)還是卵巢腫瘤手術(shù)，術(shù)中都必須認(rèn)真探查，利用腹腔鏡全面探查整個腹腔，可減少漏診，同時可避免大切口探查對患者造成的創(chuàng)傷，對術(shù)中高度懷疑胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移的Krukenberg瘤患者，必要時于術(shù)中行胃腸鏡檢查及活檢，以防遺漏原發(fā)灶。卵巢轉(zhuǎn)移瘤通常體積較大，平均直徑多為9cm，而卵巢原發(fā)腫瘤則通常較小[3]。轉(zhuǎn)移灶被膜較完整，切面呈膠凍狀，以印戒細(xì)胞癌為多見，本組17例為印戒細(xì)胞癌，占74.0%。原發(fā)胃癌多在胃竇幽門區(qū)及胃體，以BorrmannⅢ型常見，以印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌為主，提示患者容易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移。

3.2 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的治療和預(yù)后 越來越多的文獻報道手術(shù)尤其是根治性的手術(shù)能夠明顯延長胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的生存期，對于Ⅳ期胃癌同時或異時合并Krukenberg瘤的患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，可以獲得更長的總生存期[4]。本組2例患者病情較晚，未予手術(shù)治療,余21例患者，均進行了外科手術(shù)治療。全部患者予以腹腔化療及全身化療，平均生存時間為14.5個月，1、2、3年生存率分別為56.5%、17.4%和4.3%。筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者一般身體狀況，術(shù)前充分評估原發(fā)灶的可切除性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶情況來選擇治療方案。近年來筆者常規(guī)采用腹腔鏡檢查，可避免盲目的剖腹探查。早期行根治性切除術(shù)是治療的最佳選擇，研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶術(shù)后無肉眼腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移灶范圍局限于盆腔的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好[5]。手術(shù)切除范圍為肉眼所見腫瘤的完整切除，包括胃癌根治術(shù)及全子宮、雙附件及大網(wǎng)膜切除，同時盡可能地切除盆腔轉(zhuǎn)移瘤。影響本病預(yù)后的重要因素是手術(shù)的徹底性及腫瘤擴散程度。而對于腹腔播散無法行腫瘤根治切除的患者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，理想的減瘤術(shù)要求盡量切除腫瘤灶，減小腫瘤負(fù)荷。對于存在壓迫癥狀的患者可姑息手術(shù)以緩解癥狀。卵巢對原發(fā)癌轉(zhuǎn)移有屏障作用，如果只切除卵巢反而會引起腫瘤廣泛擴散。本組未予胃癌手術(shù)而僅予卵巢轉(zhuǎn)移癌手術(shù)患者平均生存時間為8.5個月，明顯低于胃癌及卵巢轉(zhuǎn)移癌皆行手術(shù)者，因此應(yīng)盡可能將胃癌及卵巢轉(zhuǎn)移癌同時手術(shù)切除以提高患者生存時間。

胃癌卵巢轉(zhuǎn)移屬于晚期病例，預(yù)后很差，提高胃癌卵巢轉(zhuǎn)移治療效果的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。常規(guī)行B超、CT、內(nèi)鏡、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。一旦確診，應(yīng)積極行以手術(shù)為主的綜合治療以改善患者的預(yù)后。

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