李飛袁劉霞

1.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院麻醉科，山東濱州256600；2.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院手術(shù)室，山東濱州256600

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上屬于一種常見(jiàn)的手術(shù)方式，指的是將已經(jīng)受到損傷，并且喪失正常功能的膝關(guān)節(jié)表面采用人工膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行代替，以此來(lái)促使其疼痛消除，將畸形糾正，促使關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性恢復(fù)[1]。通常情況下，為了促使患者關(guān)節(jié)功能更好更快恢復(fù)，術(shù)后通常需要對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最大程度上促使關(guān)節(jié)功能重建，將患者日常生活能力提高，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[2-4]。但是在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者通常會(huì)伴有股四頭肌痙攣與劇烈疼痛出現(xiàn)，這會(huì)對(duì)患肢活動(dòng)角度與力度進(jìn)行嚴(yán)重限制，對(duì)假體關(guān)節(jié)的康復(fù)治療效果造成影響。研究顯示，采取科學(xué)有效的康復(fù)鎮(zhèn)痛措施能夠?qū)⑷斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉過(guò)程中出伴隨出現(xiàn)的劇烈疼痛顯著減輕[5-6]。該研究對(duì)此也選取2011年6月—2015年12月收治的86例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者于該院進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，將其康復(fù)期鎮(zhèn)痛方式作為依據(jù)，分為兩組，觀察組患者平均年齡（68.21±3.26）歲，共43例，男、女患者分別有23例與20例。對(duì)照組患者平均年齡（68.52±3.39）歲，共43例，男、女患者分別有24例與19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有對(duì)比價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與研究者；簽署麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)病變者；局部感染者；凝血異常者；存在口服鎮(zhèn)痛藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥物以及局麻藥應(yīng)用禁忌證者；股神經(jīng)置管禁忌者。

1.2 方法

兩組麻醉誘導(dǎo)、維持方式相同，完成手術(shù)后，患者返回到麻醉恢復(fù)室內(nèi)，在氣管插管拔除之前，通過(guò)利用神經(jīng)刺激儀與超聲介入方式來(lái)對(duì)股神經(jīng)位置進(jìn)行確定?；颊呷⊙雠P位，在恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘之間的連線(xiàn)中外1/3的地方放置超聲探頭，將神經(jīng)刺激儀與連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件連接起來(lái)，將超聲探頭移動(dòng)，促使股神經(jīng)位置明確，將神經(jīng)刺激針和皮膚之間的角度保持在45°，進(jìn)針選取平面外技術(shù)，設(shè)置初始電流為1.0 mA，慢慢的向患者頭側(cè)進(jìn)行移動(dòng)、進(jìn)針，對(duì)穿刺針的位置在超聲影像上進(jìn)行觀察，如果電流為0.4 mA，還是能夠?qū)Ⅲx骨跳動(dòng)、股四頭肌收縮顯示出來(lái)，則要將5 mL生理鹽水注入，隨即可以在超聲影像上觀察到有無(wú)回聲液性暗區(qū)出現(xiàn)在股神經(jīng)周?chē)Ｈ缓笤賹?0 mL 0.2%的羅哌卡因注入，將自控鎮(zhèn)痛泵連接，背景量設(shè)置為5 mL/h，自控劑量為10 mL，將間隔時(shí)間控制在60 min。術(shù)后第4天，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵治療均停止。術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，并且在鍛煉前要給予觀察組患者10 mL 0.2%的羅哌卡因經(jīng)股神經(jīng)周?chē)霉茏⑷耄o予對(duì)照組患者10 mL生理鹽水注入。除此之外，還要給予患者鎮(zhèn)痛藥泰勒寧1#口服，以此來(lái)作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方式。

表1 兩組VAS評(píng)分與CPM角對(duì)比（±s）

表1 兩組VAS評(píng)分與CPM角對(duì)比（±s）

注：a表示與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)照組觀察組組別3.67±1.25（2.25±0.58）a 3.98±1.78（2.28±0.78）a 3.72±0.92（2.70±0.26）a 3.78±0.86（2.12±0.52）a 55.25±9.52（82.58±8.98）a 70.25±8.22（95.67±8.68）a 80.0 2±7.22（99.98±7.68）a 90.02±7.22（110.08±7.98）a VAS評(píng)分（分）D4D5D6D7 CPM角（°）D4D5D6D7

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)后4～7 d關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的CPM（關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）角度、VAS（視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分）進(jìn)行對(duì)比分析；對(duì)比兩組患者術(shù)后8周的KSS評(píng)分（膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)評(píng)分），包括KSS功能評(píng)分與KSS臨床評(píng)分；對(duì)比兩組患者鍛煉期間鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥使用情況、低血壓、尿潴留、嘔吐以及惡心等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 19.0軟件中納入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，分別行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分與CPM角對(duì)比

觀察組患者術(shù)后4～7 d（D4～7）的CPM角均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 KSS評(píng)分

兩組KSS功能評(píng)分與KSS臨床評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組KSS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組KSS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：a表示與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

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2.3 不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥使用情況分析

兩組患者在康復(fù)鍛煉期均沒(méi)有低血壓、尿潴留以及惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)。觀察組中有1例患者不滿(mǎn)意夜間鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分在4分以上，1例患者在股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛之后，大腿前部皮膚出現(xiàn)麻木現(xiàn)象，給予其口服鎮(zhèn)痛藥泰勒寧1#作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。對(duì)照組中有29例患者在康復(fù)鍛煉期間的VAS評(píng)分超過(guò)4分，給予其泰勒寧口服，以此來(lái)鎮(zhèn)痛。觀察與對(duì)照兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，在骨科治療中，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，并且能夠獲得良好的應(yīng)用效果。但是手術(shù)后，患者會(huì)在不同程度上產(chǎn)生疼痛感，這會(huì)對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，因此術(shù)后對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛是十分必要的[7-8]。特別是在患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，良好的鎮(zhèn)痛措施有利于對(duì)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯、硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛以及自控鎮(zhèn)痛等均屬于人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式。膝關(guān)節(jié)主要由坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)進(jìn)行支配，某些情況下，切口還會(huì)進(jìn)入到股外側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域。通常情況下，是否將留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的放入神經(jīng)周?chē)?，?huì)對(duì)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果造成重大影響。為此，該研究中對(duì)留置導(dǎo)管進(jìn)行定位時(shí)，采用了超聲可視技術(shù)復(fù)合神經(jīng)刺激儀的方式，以此來(lái)提高阻滯鎮(zhèn)痛效果[9]。股神經(jīng)三合一阻滯能夠?qū)赏鈧?cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠?qū)δ芑謴?fù)進(jìn)行有效促進(jìn)。股神經(jīng)阻滯只會(huì)對(duì)局部進(jìn)行作用，不會(huì)對(duì)患者的全身進(jìn)行影響，相對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛與全身靜脈鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，并且還能夠避免鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者全身進(jìn)行影響，進(jìn)而促使其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[10]?；颊咴诳祻?fù)期間接受鎮(zhèn)痛治療，對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果更加顯著。該研究中在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉前，單次給予其0.2%的羅哌卡因，以此來(lái)對(duì)其進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，可以將膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛感減輕，將關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度增加，促使人工關(guān)節(jié)達(dá)到鍛煉目標(biāo)的時(shí)間縮短。除此之外，還能夠擴(kuò)張患者術(shù)側(cè)血管，進(jìn)而促使該側(cè)血運(yùn)得到改善，對(duì)其傷口愈合進(jìn)行有效促進(jìn)。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4～7 d的CPM角均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，并且不良反應(yīng)小。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，能對(duì)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)，臨床推廣價(jià)值顯著。

[1]梅迎雪,閆樹(shù)英,喬慧，等.多模式鎮(zhèn)痛對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛及功能康復(fù)的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(9):1032-1034,1039.

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