吳威強(qiáng)+陳遠(yuǎn)明+黃中飛+彭金貴+臧榮捌

【摘要】目的 探討使用后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的療效。方法回顧性分析2008年11月～2015年8月住院確診為腰椎間盤突出癥的626例患者的臨床資料，其中男383例，女243例，年齡18～75歲，平均47.3歲，對病變節(jié)段均行后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)治療，隨訪觀察其臨床療效。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)且均獲得隨訪，隨訪時間10個月～6年，平均3年5個月。根據(jù)Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)447例，良129例，可37例，差13例，優(yōu)良率92%。結(jié)論在具有熟練的操作技能及嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，經(jīng)后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥患者可取得較為滿意的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡：微創(chuàng)

中圖分類號：R687.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.007

【Abstract】ObjectiveTo investigate the curative effect of posterior microendoscopic discectomy（MED）in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc.MethodsClinical data of 626 patients who were diagnosed with prolapse of lumbar intervertebral disc from November，2008 to August，2015 were retrospectively analyzed.All patients included 383 males and 243 females，aged from 18 to 75 years，with an average age of 47.3 years.They were all given posterior approach MED for lesion segments.In addition，patients were followed up and clinical efficacy was observed.ResultsAll patients completed the operation successfully and were followed up for 10 months to 6 years，with an average of 3 years and 5 months.According to the Nakai standard evaluation，447 cases were excellent，129 cases were good，37 cases were eligible，13 cases were poor，and good and excellent rate was 92%.ConclusionPosterior MED can achieve satisfactory clinical efficacy in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc under the premise of skilled operation skills and strict grasp of indications，which is worthy of clinical application.

【Key words】prolapse of lumbar intervertebral disc；microendoscopic discectomy；minimally invasive

引起腰腿痛的常見原因是椎間盤變性損壞后髓核纖維環(huán)破裂處突出刺激或壓迫馬尾神經(jīng)造成的，即所謂的腰椎間盤突出癥[1]。既往對該病常采用開放手術(shù)治療，雖然術(shù)后大部分病人的癥狀均能得到緩解或根治，但其缺點是創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢，并且影響了脊柱的穩(wěn)定性。因此在確保療效相當(dāng)?shù)那疤嵯逻x擇一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)顯得至關(guān)重要。目前后路椎間盤鏡椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）治療腰椎間盤突出癥的效果已得到公認(rèn)[2～3]，MED因操作空間狹窄，對操作者的要求較高，其適應(yīng)證要比傳統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)格。如操作者欠熟練，會導(dǎo)致療效欠佳甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此嚴(yán)格的病例選擇和全面的術(shù)前分析，輔以熟練的手術(shù)操作，是獲得較為滿意療效的必要條件。我院2008年11月～2015年8月應(yīng)用后路椎間盤鏡髓核摘除治療腰椎間盤突出癥626例，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組626例，男383例，女243例。年齡18～75歲，平均47.3歲。病史3天～15年，平均7.3年。有腰部外傷史者242例，單側(cè)腰腿痛493例，雙側(cè)133例，全部患者均有典型的腰背痛、腿痛及受壓神經(jīng)支配區(qū)的感覺改變。直腿抬高試驗陽性502例，陰性124例，膝腱反射減退218例，跟腱反射130例，患肢踇背伸肌力減退467例，所有患者均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、骨盆平片及CT、MRI檢查，顯示單間隙突出者495例，雙間隙者79例，三間隙52例；單純突出者393例，伴椎管狹窄者233例。突出部位L3/4節(jié)段者52例，L4/5者261例，L5/S1者230例，L3/4和L4/5者24例，L4/5和L5S1者38例，L3/4、L4/5和L5/S1者21例。合并狹窄233例，其中L3/4者11例，L4/5者118例，L5/S1者88例，L4/5、L5/S1者16例。242例經(jīng)長期推拿、按摩、理療及藥物等保守治療無效，癥狀持續(xù)并加重，另有14例做椎間盤臭氧治療、28例做腰椎間盤突出射頻靶點熱凝消融術(shù)效果差而行MED。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)定位體征明確的單側(cè)或雙側(cè)下肢持續(xù)放射性麻痛、無力，伴或不伴下腰痛者，直腿抬高在70°以內(nèi)，CT、MR提示突出明顯造成神經(jīng)根壓迫，正規(guī)保守治療3個月后仍然無效者或效果不明顯者；初次發(fā)作癥狀嚴(yán)重者，影響生活工作者。endprint

1.3手術(shù)器械采用德國狼牌椎間盤鏡系統(tǒng)，雙極電凝器及C型臂手術(shù)X線機(jī)。

1.4手術(shù)步驟行連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取俯臥位，腹部墊空，術(shù)前于病變棘間扎12號針頭拍片或C臂定位。單間隙狹窄，于椎旁1 cm行縱切口建立單孔工作通道。雙間隙狹窄于兩間隙間切口，移動皮膚而建立上下兩個工作通道?？v行切口長1.6～20 cm，于病變間隙扎入導(dǎo)針，探及病變椎板下緣，逐級擴(kuò)張并安裝工作通道，工作通道傾斜面對準(zhǔn)棘突，安裝顯微攝像系統(tǒng)，調(diào)節(jié)監(jiān)視器至圖像清晰。刮匙識別上一椎體下緣黃韌帶，咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，椎板肥厚或小關(guān)節(jié)內(nèi)聚嚴(yán)重者用改良微型弧型鑿鑿薄后再用槍鉗進(jìn)行開窗，咬除黃韌帶，調(diào)節(jié)工作通道進(jìn)行同側(cè)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管潛式減壓，同時予摘除突出的椎間盤髓核，探查見硬脊膜及神經(jīng)根充分?jǐn)U張，將工作通道向?qū)?cè)傾斜，同側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜囊牽向本側(cè)，擴(kuò)大中央管，咬除對側(cè)黃韌帶，改良特殊工作通道及角度使鏡頭很好顯露對側(cè)神經(jīng)根，并用神經(jīng)探子保護(hù)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。最后檢查硬脊膜及雙側(cè)神經(jīng)根無受壓，神經(jīng)根松解后一般可活動0.3～0.5 cm為松解滿意。術(shù)中出血用腎上腺素腦棉片壓迫止血或電凝止血。于神經(jīng)根及硬脊膜囊周圍注射地塞米松5 mg，骨窗外放明膠海綿，拔出工作通道。

1.5術(shù)前及術(shù)后處理一般不放置引流，如滲血較多則放置膠片引流，術(shù)后24小時拔除。術(shù)前30分鐘預(yù)防使用抗生素1次，術(shù)后再常規(guī)預(yù)防使用抗生素1次。術(shù)后第2天行直腿抬高鍛煉，2～3天帶腰圍下床，7～10天后開始行腰背肌功能鍛煉。2結(jié)果手術(shù)時間30～150 min，平均56 min，術(shù)中出血50～180 ml，平均80 ml。本組626例均獲得隨訪，隨訪時間10個月～6年，平均3年5個月。參照Nakai療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)447例，良129例，可37例，差13例，優(yōu)良率92%。術(shù)中無硬膜囊撕裂及術(shù)后無感染病例。由于1例患者有骶椎腰化而定位錯誤，術(shù)中中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。1例因中央管狹窄減壓不徹底術(shù)后下肢疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無效后予椎板切除減壓治療癥狀好轉(zhuǎn)。典型病例治療前后對比如圖1、圖2。3討論從流行病學(xué)的角度看，腰椎間盤突出癥多見于20～40歲的人群，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢的放射性、麻木、疼痛、無力的一組腰腿綜合征。其病理機(jī)制為椎間盤的纖維環(huán)在退變后或暴力外傷作用下發(fā)生破裂，造成局部的髓核突出直接壓迫神經(jīng)根走行支或穿出支[4]。針對該病可選擇保守治療或手術(shù)治療。經(jīng)3個月的積極保守治療無效或仍有疼痛進(jìn)行性加重、肌肉萎縮甚至出現(xiàn)大小便失禁的情況則必須行手術(shù)治療。既往多行開放手術(shù)下椎板切除椎間盤摘除術(shù)，該傳統(tǒng)術(shù)式在取得良好療效的同時卻存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點，甚至嚴(yán)重影響了脊柱的穩(wěn)定性。因而尋求一種在取得滿意療效的同時盡可能減少患者的創(chuàng)傷及降低對脊柱穩(wěn)定性的影響的術(shù)式是臨床骨科醫(yī)師共同追求的目標(biāo)。MED具有視野暴露良好、椎板切除較少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對脊柱穩(wěn)定性影響小等優(yōu)勢，因此很好地解決了上述問題。

錢久榮等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，MED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后半年內(nèi)優(yōu)良率為 100.0%，其優(yōu)良率與開放椎板開窗手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，但該術(shù)式顯示出切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。與我們的研究結(jié)果相似，體現(xiàn)了MED的諸多優(yōu)勢。國外有研究表明[6]，血清中的IL-6、CRP、IL-8、TNF-α的水平可反映機(jī)體受到的創(chuàng)傷和產(chǎn)生炎癥的程度。IL-8、IL-6是強(qiáng)活性中粒細(xì)胞趨化因子，兩者均可激活免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，介導(dǎo) T、B 細(xì)胞活化、增殖與分化[7～8]。馬勇等人[9]通過對比傳統(tǒng)開放式椎間盤髓核摘除術(shù)與MED的療效，發(fā)現(xiàn)MED患者血清IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平均低于行髓核摘除手術(shù)患者，提示后路椎間盤鏡治療對患者造成的創(chuàng)傷性更小?？梢奙ED確實能夠減輕對患者的創(chuàng)傷和刺激。對于術(shù)后并發(fā)癥，后路椎間盤鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)并無明顯差異，與有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。在我院行MED治療的患者中，取得較高優(yōu)良率的同時也出現(xiàn)了效果不理想的病例，經(jīng)開放椎板切除減壓治療后癥狀緩解。

結(jié)合我們的操作經(jīng)驗，單純突出的椎間盤手術(shù)治療難度不大，但有些特殊病例就需要謹(jǐn)慎操作。如果遇到椎間盤突出并鈣化者，髓核鉗摘除較困難，我們的經(jīng)驗是可以先將神經(jīng)根牽拉開后用鑿鑿除鈣化部分，再用髓核鉗輕輕取出。而對于合并側(cè)隱窩狹窄者則必須解除病因，比如必須將增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突、增生的椎板及肥厚的黃韌帶咬除，術(shù)中精細(xì)操作，將側(cè)隱窩入口狹窄區(qū)減壓，并沿神經(jīng)根走行探查減壓至神經(jīng)根完全松解。

由于該技術(shù)是通過建立通道進(jìn)行操作，視野較小，加上顯示器僅是兩維圖像，因此具有一定的學(xué)習(xí)曲線。要求術(shù)者具備熟練的操作技術(shù)，充分掌握眼手分離的操作技巧，合理應(yīng)用各種操作機(jī)械及術(shù)前嚴(yán)格選擇病例是確保療效的前提。MED治療腰椎間盤突出癥考慮選擇以下指征：①單節(jié)段的腰椎間盤突出癥或伴有同節(jié)段神經(jīng)根管狹窄癥，其中單純的腰椎間盤突出癥，包括髓核破裂游離型，外側(cè)型腰椎間盤突出癥，或伴有局限性椎管狹窄可作為絕對適應(yīng)證。②單側(cè)雙間隙或雙側(cè)間伴椎管狹窄，估計手術(shù)開窗2處或以上者可視為相對適應(yīng)證。對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，主要取決于手術(shù)者操作經(jīng)驗熟練程度而確定。多節(jié)段MED術(shù)前應(yīng)選擇癥狀典型、定位體征明確，術(shù)前定位把握較大的患者。總之，后路椎間盤鏡椎間盤髓核切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，目前椎間孔鏡的出現(xiàn)及發(fā)展，對于單純腰椎間盤突出的患者也能解決，但對于比較巨大中央型及合并有椎管狹窄的患者M(jìn)ED還是比較有優(yōu)勢，況且椎間孔鏡的學(xué)習(xí)曲線更長。

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（收稿日期：2017-09-01修回日期：2017-11-23）

（編輯：梁明佩）endprint