王存生 周樹理 張晉崗 龐天驕

（武警山西省總隊(duì)醫(yī)院 山西 太原 030006）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC)目前作為治療膽囊良性疾病的金指標(biāo)，因其切口小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣大外科醫(yī)生的認(rèn)可，目前已經(jīng)在外科得到普及。但隨著有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師越來越多，新型材料的不斷發(fā)明，LC手術(shù)適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)大，而伴隨著手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也逐年升高。如何在術(shù)前評(píng)估手術(shù)的難易度，制定手術(shù)方案、避免并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前肝膽外科醫(yī)生重點(diǎn)研究對(duì)象[1]。對(duì)我院50例LC手術(shù)病例資料進(jìn)行分析，通過對(duì)患者年齡、病程、體重、發(fā)病次數(shù)，結(jié)合腹部超聲、MRCP等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，判斷手術(shù)困難度。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部B超、MRCP等檢查診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，（2）膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作。排除存在嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全、懷疑膽囊癌性病變者。選取男性20例、女性30例，年齡35～70歲，平均55歲。膽囊炎癥狀首次發(fā)作者（間斷性右上腹部或劍突下疼痛，伴或不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐癥狀）15例；長(zhǎng)期慢性炎癥者15例；膽囊炎癥狀未發(fā)作，僅腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石者15例；既往腹部手術(shù)史者5例。所有病例均行MRCP檢查排除膽管結(jié)石。

1.2 方法

術(shù)前腹部B超、MRCP檢查，術(shù)前12小時(shí)禁食，仰臥位，檢查膽囊、膽囊管、膽總管、肝總管結(jié)構(gòu)，并仔細(xì)檢查Calot三角情況。測(cè)量膽囊體積、結(jié)石大小、結(jié)石是否移動(dòng)、膽汁透聲情況，并詳細(xì)記錄情況。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（三孔或四孔），仔細(xì)記錄分離Calot三角時(shí)間及困難度、出血情況。術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

2.結(jié)果

容易組手術(shù)時(shí)間30min～50min，平均42min。出血量20～40ml，平均30ml，全組無并發(fā)癥發(fā)生。困難組手術(shù)時(shí)間78～190min，平均127min。出血量70～120ml，平均95ml。術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈出血4例，13.3%，行膽囊大部切除7例，23.3%，膽管損傷1例，3.3%。

3.討論

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)在很多醫(yī)院均已開展，但對(duì)于三角粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清楚、既往腹部手術(shù)史等情況，其膽管損傷及中轉(zhuǎn)開腹率相對(duì)升高[2]，因此臨床上需要有一客觀病情分析，對(duì)手術(shù)難易度進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床醫(yī)師在安全有效的基礎(chǔ)上實(shí)施LC。

通過本組病例分析，LC手術(shù)困難度一般與下列情況有關(guān)

對(duì)于年齡大于60歲、體重指數(shù)大于25、既往有上腹部手術(shù)史、病史發(fā)作超過3次，急性炎癥超過72小時(shí)，手術(shù)難度增加。（1）對(duì)于高年齡，患者機(jī)體對(duì)于炎癥反應(yīng)能力差，臨床癥狀不明顯，但是患者腹部超聲檢查膽囊病理改變較嚴(yán)重（膽囊體積增大、膽囊壁增厚），這些均增加了術(shù)前對(duì)于手術(shù)難度的判斷。（2）既往上腹部手術(shù)史患者，腹腔內(nèi)粘連重，因粘連牽拉，解剖結(jié)構(gòu)可能出現(xiàn)變異，同時(shí)上腹部手術(shù)史導(dǎo)致膽囊區(qū)域出現(xiàn)粘連，增加手術(shù)難度。（3）體型肥胖病人，其主要難點(diǎn)在于膽囊暴露困難，同時(shí)肥胖病人對(duì)于手術(shù)耐受性差。（4）長(zhǎng)期慢性炎癥病例及急性炎癥超過72小時(shí)者，Calot三角處出現(xiàn)致密粘連，三角分離困難，同時(shí)也增加了膽管損傷、大出血可能性。（5）膽囊萎縮、瓷化膽囊，膽囊結(jié)構(gòu)、膽管結(jié)構(gòu)變異情況出現(xiàn)，同時(shí)因?yàn)槟懩椅s、瓷化，使得分離膽囊的難度增加。

腹部超聲作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查，目前已成為診斷膽囊結(jié)石的首選檢查[3]。對(duì)于膽囊病變情況分析及判斷手術(shù)難易度具有較高的價(jià)值[4]。超聲檢查提示（1）膽囊壁水腫增厚大于0.8cm。（2）膽囊體積增大大于9cm。（3）膽囊萎縮體積小于3cm。（4）超聲提示膽囊結(jié)構(gòu)欠清晰、呈強(qiáng)光弧形帶。（5）膽囊頸部結(jié)石，膽管結(jié)構(gòu)前清晰。這些術(shù)前檢查均提示LC手術(shù)存在困難，需要引起術(shù)者的重視。

準(zhǔn)上所述，影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)的因素有很多，術(shù)前必須詳細(xì)評(píng)估患者情況，才能準(zhǔn)確判斷手術(shù)困難度。術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)困難度，有助于幫助術(shù)者根據(jù)實(shí)際情況及自身的技術(shù)水平選擇合適的病例。提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。