任易峰 吳義崗 朱響 洪晗(通訊作者)

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū)肝膽胰外科 江蘇 蘇州 215001）

胰源性門脈高壓癥（pancreatogenic portal hypertension，PPH），又稱為區(qū)域性門脈高壓癥、左側(cè)門脈高壓癥等，由于胰腺疾病導(dǎo)致孤立性脾靜脈血栓形成或脾靜脈阻塞，從而引起脾靜脈壓力增高，大量的脾血通過胃短靜脈經(jīng)胃黏膜下血管至胃冠狀靜脈繼而反流至門靜脈系統(tǒng)，造成門靜脈小循環(huán)壓力升高，而門靜脈壓力正常。本病臨床上較為少見，約占肝外型門靜脈高壓癥的5%，是唯一可治愈的門靜脈高壓癥?，F(xiàn)將我院近幾年收治的20例胰源性門脈高壓癥患者的臨床資料做一回顧性分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2017年12月在我院肝膽胰外科住院的PPH患者共20例，其中男性12例，女性8例，年齡29～65歲，平均年齡48.3歲。慢性胰腺炎17例，胰腺腫瘤2例，胰腺囊腫1例。所有患者均有不同程度上腹部飽脹感的表現(xiàn)，體檢均發(fā)現(xiàn)不同程度的脾臟腫大，而實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞均有不同程度的減少。病史中以上消化道出血入院8例，以不明原因脾腫大入院6例，以胰腺占位性病變?nèi)朐?例。

這天午后，柳紅在鎮(zhèn)上遇到白玉兒——也就是白天明的妹妹，爛眼阿根的兒媳婦，她丈夫張翔也在城里打工。白玉兒把柳紅拉到一邊，不無神秘地悄悄問她：“你知不知道你丈夫他們干的好事？”柳紅知道她說的是蘇石被幾個(gè)城里的小流氓打了的事。白玉兒就是這種女人，就喜歡看到別人的不好，別人難過她就開心。但白玉兒說才不是這么回事呢。前幾天張翔打電話回家，她聽到他在電話里和她公公說，蘇石和她哥白天明是在洗腳屋里被抓的。

1.2 診斷

根據(jù)有嘔血或黑便等出血癥狀，既往有胰腺疾病史，需排除其他引起門脈高壓和食管-胃底靜脈曲張的疾病。體格檢查提升肝臟大小形態(tài)正常而脾臟明顯增大。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示肝功能基本正常，而全血細(xì)胞均有不同程度減少；胃鏡或GI等檢查可發(fā)現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張改變；影像學(xué)檢查可提升胰腺原發(fā)病變，伴不同程度的脾腫大，脾門周圍及胃網(wǎng)膜，胃短等靜脈迂曲樣改變。

1.4 測定項(xiàng)目與方法 在烤煙田間生長過程中，參照 YC/T 142─2010 標(biāo)準(zhǔn)，在各個(gè)小區(qū)調(diào)查不同烤煙品種的生育期、農(nóng)藝性狀、經(jīng)濟(jì)性狀、煙葉品質(zhì)等。當(dāng)煙葉成熟時(shí)嚴(yán)格以小區(qū)為單位，采收后置于烤房的同一層烘烤，每個(gè)小區(qū)單獨(dú)計(jì)產(chǎn)，按 42 級(jí)烤煙國標(biāo)級(jí)，并計(jì)產(chǎn)、計(jì)值。各處理分別選取 X2F、C3F、B2F 煙葉樣品各 2 kg，送贛州市煙草公司進(jìn)行外觀質(zhì)量及化學(xué)成分鑒評(píng)。

本組共有17例患者接受手術(shù)治療，其中行單純性脾臟切除術(shù)3例，伴上消化道出血者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)11例，胰腺腫瘤患者行胰體尾切除加脾臟切除術(shù)2例，合并假性囊腫者行脾切除加囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)1例。3例患者因基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)，行內(nèi)鏡下止血及介入治療，以門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)消失為治愈。

1.3 治療

(3)網(wǎng)絡(luò)沉湎引發(fā)的情感缺失。與隔著屏幕的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相比，傳統(tǒng)的教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間面對(duì)面的交流形式不僅能傳遞知識(shí)也能產(chǎn)生情感的碰撞。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師可以通過特有的人格魅力來感染學(xué)生，也可以通過與學(xué)生語言、眼神以及肢體的交流或接觸來加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的記憶和理解。而隨著4G網(wǎng)絡(luò)的到來，為適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展以及滿足工作需求，成人教育更多的是采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育，學(xué)生面對(duì)的是冷冰冰的屏幕，從而使得成人學(xué)生在與教師和同學(xué)之間情感交流急劇減少。

2.結(jié)果

本組20例患者中有17例獲得臨床治愈，隨訪15個(gè)月至5年，其中2例胰腺癌患者均于出院后10個(gè)月到26個(gè)月內(nèi)死于原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其他患者恢復(fù)良好，未再有上消化道出血等門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。

3.討論

PPH的臨床診斷主要分為兩個(gè)部分，即確定門脈高壓癥的發(fā)生及胰腺原發(fā)疾病的存在。臨床上如遇到胰腺疾病患者合并門靜脈高壓癥為主要表現(xiàn)時(shí)，若患者無明確肝炎肝硬化病史，肝功能檢查正常，則需高度懷疑本病的診斷。由于本病發(fā)病率低，原發(fā)胰腺疾病通常起病隱匿，且影像學(xué)檢查亦有相對(duì)的局限性，因此本病的早期診斷通常較為困難。通?？刹捎脙?nèi)鏡以明確食管胃底靜脈曲張情況；彩超、CT及MRI等影像學(xué)檢查可明確原發(fā)胰腺病變的情況，同時(shí)可明確有無肝硬化及其程度、脾臟腫大情況、脾靜脈及門靜脈是否有受壓及程度等。目前，64排螺旋CT及MRA等檢查，可在三維動(dòng)態(tài)血管重建中更為清晰的顯示門靜脈及脾靜脈的形態(tài)，直徑，有無狹窄中斷等，臨床上已逐漸成為診斷本病的首選檢查之一。

本病臨床表現(xiàn)主要特征有以下幾點(diǎn)：（1）大部分合并胰腺原發(fā)疾病。Saif等[1]報(bào)道了209例胰源性門脈高壓癥患者中，胰腺炎癥占65%，胰腺良惡性腫瘤占18%，其他疾病占17%。結(jié)合本組臨床資料分析，其中大部分（17例）以慢性胰腺炎為主，占總數(shù)的85%。（2）有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，如上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等。胰源性門靜脈高壓癥的患者通常早期可不表現(xiàn)出明顯的靜脈曲張，至中晚期出現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張改變，而多數(shù)孤立性胃底靜脈曲張患者會(huì)有靜脈破裂甚至引起危及生命的大出血表現(xiàn)[2]，臨床查體可觸及腫大之脾臟，肝臟觸診通常無明顯異常，而實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)可提示全血細(xì)胞不同程度的減少。（3）患者的肝功能檢查通常無明顯異常表現(xiàn)，亦無引起門脈高壓癥的其他高危因素如肝炎病史等。若合并其他肝臟疾病，則可出現(xiàn)肝功能異常表現(xiàn)。

胰源性門靜脈高壓癥，又稱為區(qū)域性門脈高壓癥、或左側(cè)門脈高壓癥，臨床上較為少見,其發(fā)病的根本原因在于脾靜脈受阻，而胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤等多種胰腺原發(fā)疾病均可引起不同程度的脾靜脈阻塞。通過機(jī)械性的擠壓、繼發(fā)的水腫等外部因素，以及多種原因引起脾靜脈內(nèi)膜損傷而引起脾靜脈扭曲變形導(dǎo)致孤立性脾靜脈血栓形成這一內(nèi)部因素，兩者之間相互作用，最終影響脾靜脈回流，導(dǎo)致脾靜脈壓力增高，脾臟腫大及脾胃區(qū)門靜脈高壓，進(jìn)一步引起脾血流返流。

本病預(yù)后良好，是門靜脈高壓癥中唯一可通過外科手術(shù)而治愈的一種疾病，若原發(fā)疾病為良性者通常可獲得長期的存活。針對(duì)胰源性門靜脈高壓癥的治療也分為兩部分，即針對(duì)原發(fā)疾病和門靜脈高壓癥的治療。根據(jù)不同的病例特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，是目前國內(nèi)外已達(dá)成的臨床共識(shí)。目前脾切除術(shù)是臨床上最為常用的術(shù)式之一，本組資料中17例行手術(shù)治療的患者，除兩例因原發(fā)胰腺惡性腫瘤而最終死亡，其余均獲得了臨床治愈效果，而接受手術(shù)的17例患者均行脾臟切除術(shù)。伴出血癥狀而加做賁門周圍血管離斷術(shù)的11例患者，也均取得了良好的臨床效果，未再有上消化道出血癥狀發(fā)生，取得了臨床治愈效果。目前，越來越多的臨床中心已經(jīng)開展經(jīng)皮選擇性脾栓塞術(shù)，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)等介入方法來治療胰源性門脈高壓癥[3]。本組資料中，接受介入治療的患者病例數(shù)較少，3例患者均為有明確的手術(shù)禁忌癥而無法耐受手術(shù)治療，因此暫時(shí)無法對(duì)介入治療的療效進(jìn)行有針對(duì)性的分析評(píng)估。但相信隨著時(shí)代的進(jìn)步，越來越多的更有針對(duì)性的臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)推動(dòng)介入治療在本病的應(yīng)用發(fā)展。