石立文 李琳 陸德斌 劉順財（通訊作者）

（中國人民解放軍第181醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

1.前言

死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis)是以皮下筋膜和相鄰組織的迅速擴展性壞死為特征的軟組織感染，其感染呈進行性，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，還可使累及的血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織缺血壞死，多伴有毒血癥[1]。然而死性筋膜炎雖然是一種病情發(fā)展迅速、合并癥眾多等特點的疾病，潛在威脅生命，但是發(fā)病率較低，且早期只出現(xiàn)壓痛、腫脹、紅斑、皮溫升高等普通感染表現(xiàn)，捻發(fā)音、水皰等特殊體征比較罕見，加上感染部位偏深，隱匿難以被發(fā)現(xiàn)[2]。死性筋膜炎絕大多數(shù)存在危險因素，即主要為繼發(fā)性。本例壞死性筋膜炎繼發(fā)于痛風結石清除手術后術區(qū)感染，然后可迅速擴散至周邊部位，至遷延到右上臂及右胸部，早期未能及時明確診斷或單純以抗生素治療，常不能控制感染，并且導致出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀，繼而發(fā)生膿毒癥[2]?，F(xiàn)回顧我科收治的1例壞死性筋膜炎患者的成功診治經過，進行分析討論。

NF治療中一個重要手段是急診手術清創(chuàng)充分引流。壞死性筋膜炎切開創(chuàng)面常呈潛行性擴展，即使術中把肉眼下觀察到壞死組織清除，也很難保證將病變組織1次清除。故清創(chuàng)術后一般不行一期封閉創(chuàng)面，而是予以充分引流以保持壞死組織排出，再期封閉創(chuàng)面[3]封閉引流術作為目前常用的引流方法，封閉使創(chuàng)口與外界隔絕，杜絕了創(chuàng)口外露換藥，減少再感染的可能；存在負壓壓力，可減少引流管腔堵塞；可促進壞死組織排出，清除病灶內的滲液，避免了局部滲液聚，加速組織消腫，改善血液循環(huán)，促進組織修復，利于早期皮瓣或植皮修復創(chuàng)面。

當今糖尿病、心血管疾病、交通工具引起的創(chuàng)傷等疾病逐漸高發(fā)，壞死性筋膜炎這種快速惡化的感染性疾病的發(fā)病率在全世界均呈上升趨勢，死亡率很高，且易被誤診并造成嚴重并發(fā)癥和后遺癥，因此應得到再次重視。

2.臨床資料

2.1 一般資料

回顧分析我院燒傷整形外科自2017年12月收治的壞死性筋膜炎患者，男，79歲，合并糖尿病、痛風；累及部位：雙手、雙足、右上臂、右胸部，誘發(fā)病因：痛風結石切除手術后術區(qū)感染。

2.2 臨床表現(xiàn)

患者因痛風結石切成術后術區(qū)紅腫疼痛3天入院，入院時體溫39.8℃，發(fā)病過程均為急驟，入院時即有畏寒、發(fā)熱、神志淡漠等膿毒癥表現(xiàn)，發(fā)病部位出現(xiàn)紅腫、皮溫高、張力高，部分皮膚有水皰形成，紅腫及疼痛呈進行性加重，破潰口有黃白色膿性分泌物流出。

2.3 診斷方法

患者入院后根據(jù)病史描述，臨床表現(xiàn)出癥狀與體征的不符合，初步考慮壞死性筋膜炎。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、革蘭染色細菌學檢查與病理檢查結果，B超或CT檢查結果予以早期診斷。本例患者采用床旁超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)病變部位水腫，超聲引導下行膿腫抽吸，取樣行細菌培養(yǎng)，提供有價值的診斷信息。傷口探查和清創(chuàng)時軟組織活檢作為壞死性筋膜炎診斷的金標準。

2.4 治療方案

（1）一般治療：一是患者入院初期均靜脈滴注第三代頭抱菌，待創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果回報后改為與藥敏試驗敏感的抗生素治療。二是全身營養(yǎng)支持：對全身情況及食欲尚可患者使用腸內營養(yǎng)為主要手段，給予高熱量、高蛋自、富含維生素的食物;對全身情況差并食欲均欠佳者應用腸內營養(yǎng)為輔助、腸外營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持，靜脈滴注復方氨基酸、脂肪乳等，并根據(jù)病情需要，及時輸注全血或新鮮血漿以糾正貧血，補充自蛋白低蛋糾正白血癥，維持水電解質平衡，三是處理合并癥，該例患者予以短效及中長效胰島素控制血糖在正常水平11.1mmol/L以下，非布司他控制尿酸。

（2）手術治療：患者入院早期急診在局部麻醉下行局部麻醉下行病灶清創(chuàng)術，沿病灶向外周紅腫糜爛的皮膚做擴大切口，逐層徹底清除已受累及的皮下筋膜、肌間隙筋膜等。清創(chuàng)時將正常皮膚下的病變筋膜組織及其覆蓋的皮膚一并切除，將肉眼所見的病變組織切除后，再將周圍1cm內的正常皮膚及筋膜組織做擴大切除，清創(chuàng)時除了切除病灶組織外，應用雙氧水反復浸泡創(chuàng)面；術后加強創(chuàng)面換藥，2次/天，待創(chuàng)面見肉芽生長后行中厚皮片移植術，圍手術期據(jù)藥敏抗炎72小時。

2.5 評價標準

（1）創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)有陽性轉為陰性計為效果好，即病灶感染得到了很好的控制，可以此為標準評價手術效果。

（2）患者體溫逐漸恢復正常，精神好轉，患處疼痛逐漸減輕等臨床表現(xiàn)的好轉，可作為治療效果的重要評價指標。

（3）血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、B超、CT等復查結果可見治療前的異常表現(xiàn)得到明顯好轉或恢復正常，可用來評價治療效果的直接證據(jù)。

3.結果

經過及時早期診斷并采取了抗菌素、支持治療、手術治療等全身綜合治療，該例患者獲治愈，患肢功能恢復良好，住院時間40d。隨訪時間為3個月，患者患肢功能恢復良好，未出現(xiàn)復發(fā)。取得了比較好的治療效果。

4.討論

壞死性筋膜炎是一種危重疾病，能今早診斷，及時行相應綜合治療，是治療成功的關鍵，在診斷方法方面：B超在壞死性筋膜炎發(fā)病早期可發(fā)現(xiàn)皮下膿腫，引導抽吸膿液，取樣行細菌培養(yǎng)，從而及時協(xié)助明確診斷及指導治療。CT可以顯示出皮下組織的炎性改變，如筋膜水腫，增厚或膿腫，也可以顯示皮下氣腫。對于病情危重但又不能確定診斷的患者，應當先行 CT檢查，以免延誤診斷，錯過最佳治療時機[4]。

治療方法：抗生素、及時手術治療、充分引流、營養(yǎng)支持及功能鍛煉等是綜合治療的關鍵。

提高了手術成功率。壞死性筋膜炎創(chuàng)面常常需要反復清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔，肉芽紅潤新鮮，無分泌物，創(chuàng)而周邊皮膚無潛行性腔隙及破壞，采用中厚皮片或局部皮瓣修復創(chuàng)面。

手術成功的關鍵在于:早期通過多手段及時明確診斷，以提供良好的創(chuàng)面手術清創(chuàng)后，創(chuàng)面清潔，止血徹底；表面殘存皮膚周邊縫合嚴密，各管道通暢；全身營養(yǎng)支持，保證了皮膚血運和營養(yǎng)。

因壞死性筋膜炎發(fā)病率偏低，且僅總結了本院收治的病例，或行進一步臨床研究，把多種方法的優(yōu)勢相融合，取得更好的治療方法。

病例討論：該患者既往有糖尿病、痛風等高危因素，臨床表現(xiàn)與疼痛明顯不符，經過超聲及CT檢查，生化結果等，診斷壞死性筋膜炎明確。入院后及時處理全身營養(yǎng)情況，抗生素治療，并及時行手術清創(chuàng)負壓引流治療，持續(xù)抗生素使用。最終患者愈合，效果理想。值得為今后治療此病的手術方式提供參考。