汪貴仙

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 宜賓 644000）

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增加，目前經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。為了降低PICC置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障病人安全，對(duì)我科進(jìn)行PICC置管治療的患者進(jìn)行回顧性研究，分析PICC置管時(shí)異位頸內(nèi)靜脈的原因，尋找簡單易行的護(hù)理干預(yù)措施[2]。實(shí)施護(hù)理對(duì)策后，未發(fā)生置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位的情況，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年5月—2018年7月進(jìn)行PICC置管治療的患者進(jìn)行研究，共14例患者參與本次課題。

1.2 實(shí)施對(duì)策前的操作方法

1.2.1 定位 手臂外展90度，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，預(yù)計(jì)置管的長度。

1.2.2 穿刺點(diǎn)消毒 消毒范圍大于20cm×10cm,打開穿刺包，戴手套；將第一塊治療巾墊在病人手臂下，鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)；準(zhǔn)備肝素帽、空針等，抽吸生理鹽水。

1.2.3 導(dǎo)管準(zhǔn)備 用注滿生理鹽水的注射器沖洗導(dǎo)管，潤滑導(dǎo)絲，預(yù)沖穿刺針及肝素帽。

1.2.4 穿刺 扎上止血帶，使靜脈充盈；用1%利多卡因在穿刺進(jìn)針點(diǎn)皮下作0.1ml局部麻醉；再將穿刺針與穿刺部位呈15～30°進(jìn)行靜脈穿刺，確認(rèn)回血，降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針，松開止血帶；左手拇指及食指固定導(dǎo)入鞘；其余手指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，右手持鉗將PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘送入靜脈。

1.2.5 送管 管道進(jìn)入靜脈約30cm時(shí)，囑病員頭偏向置管肢體同側(cè)，下頜盡量緊貼鎖骨，繼續(xù)送管至預(yù)定長度，退出導(dǎo)入鞘，撤出導(dǎo)絲，用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢；連接肝素帽；肝素鹽水正壓封管。

1.2.6 固定導(dǎo)管 再次消毒穿刺部位，小方紗覆蓋穿刺點(diǎn)，無菌透明敷料覆蓋。彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，妥善固定外露導(dǎo)管。

1.2.7 記錄 記錄原導(dǎo)管長度、穿刺側(cè)上臂臂圍、置入管道長度、外露長度。

1.2.8 所有病人完成置管操作后均立即行急診胸片檢查。

1.3 置管結(jié)果統(tǒng)計(jì)

1.3.1 共計(jì)置管11例，異位頸內(nèi)靜脈3例，頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率23%。

1.4 原因分析

1.4.1 操作前評(píng)估不足，沒有讓病人練習(xí)配合動(dòng)作，即采取平臥位，頭偏向置管側(cè)，下頜盡量貼近肩部。

1.4.2 病員由于疼痛、呼吸困難、心累等原因無法配合。

1.4.2 病員體位不符合要求時(shí)，助手雙手置于患者頭部兩側(cè)，協(xié)助使其頭偏向置管側(cè)，并向下用力，使下頜盡量貼近肩部，此方法不能有效阻斷頸部靜脈。

1.5 護(hù)理對(duì)策

1.5.1 進(jìn)行置管操作前全面評(píng)估病員身心狀況，評(píng)估病員是否能配合正確擺放體位。

1.5.2 對(duì)能夠配合的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位擺放正確方法的練習(xí)。

1.5.3 對(duì)不能配合的患者，由助手協(xié)助用指壓法阻斷頸內(nèi)靜脈。當(dāng)導(dǎo)管送入約25～30cm，預(yù)計(jì)達(dá)鎖骨下靜脈中段前，助手站于操作者對(duì)側(cè)，左手食指和拇指以人字法打開，在穿刺靜脈同側(cè)鎖骨上窩內(nèi)1/2至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方，將食指按鎖骨走行放置，用力按至最底部，阻斷頸部靜脈，預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈即停止按壓（約15～20cm）[3]。

2.結(jié)果

實(shí)施護(hù)理對(duì)策后共進(jìn)行了3例PICC置管，均未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，有效避免了相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.討論

PICC置管技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但各級(jí)醫(yī)院的硬件設(shè)施、技術(shù)力量及人才儲(chǔ)備不盡相同。對(duì)于沒有開展B超引導(dǎo)下穿刺置管的醫(yī)院，在盲穿的情況下，不能在置管同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察PICC管道是否異位頸內(nèi)靜脈，有時(shí)不能一次置管成功。若置管完成后再行胸片檢查，明確管道走行，對(duì)于異位頸內(nèi)靜脈的處理方法都會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，一次性成功的將導(dǎo)管尖端送入上腔靜脈中下段，避免異位至頸內(nèi)靜脈。進(jìn)行置管操作前，評(píng)估病員是否能配合正確擺放體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位擺放正確方法的練習(xí)，對(duì)不能配合的患者，由助手協(xié)助用指壓法阻斷頸內(nèi)靜脈。結(jié)果可見，實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施可以有效降低PICC置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率，避免相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，保障患者留置管道期間的靜脈治療安全，可針對(duì)PICC置管患者進(jìn)行推廣使用。