楊云華 韋仕秀（通訊作者）

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 成都 610100）

患者，女性，65歲，因溺水致呼之不應(yīng)1小時(shí)，于2017年05月06日16:40我院重癥醫(yī)學(xué)科。入院時(shí)：體溫（T）不升，脈搏(P)110次/分，呼吸(R)30次/分，血壓(BP)135/70

mmHg，患者呈中度昏迷狀，GCS評(píng)分3分（睜眼1分，言語(yǔ)1分，運(yùn)動(dòng)1分），雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音，指尖氧飽和度(SpO2)50%，16:52行氣管插管予呼吸機(jī)機(jī)控模式（FiO245%）下輔助通氣，氣道內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫樣痰，腹部膨隆明顯。16:58導(dǎo)尿引出血性尿液。17：00留置胃管行胃腸減壓引出乳白色胃內(nèi)容物。血?dú)夥治鍪荆篜H：7.205，PaO2：70mmHg，HCO3：19.8mmol/L，BE：-8mmol/L。Na：133mmol/L，K：3.0mmol/L。CT提示：腔隙性腦缺血、梗塞灶；吸入性肺炎。19：05行中心靜脈穿刺術(shù)，BP 84/50mmHg，去甲腎上腺素8mg+5%GS 46ml以5ml/h靜脈泵入維持血壓，美羅培南抗感染。21：00患者脈搏98次/分，呼吸16次/分，BP 104/50mmHg，使用舒芬太尼100μg+0.9%NS 48ml以7ml/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖50mg+0.9%生理鹽水40ml以7ml/h靜脈泵入鎮(zhèn)靜，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下行俯臥位通氣治療。21：45氣道引流出大量血性液，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（FiO2：45%、PEEP 12cmH2O），BP 74/48mmHg去甲腎上腺素8mg+5%GS 46ml以8ml/h靜脈泵入。22：00 P 96次/分，R16次/分，BP 84/56mmHg，SpO296%，去甲腎上腺素8mg+5%GS 46ml以12ml/h靜脈泵入。22：55 BP 86/64mmHg去甲腎上腺素8mg+5%GS 46ml以19ml/h靜脈泵入。23：00 T 35.7℃，P 90次/分，R 16次/分，BP 101/73mmHg，SpO293%。23：30俯臥后引流出血性液減少。05月07日01：00 P 93次/分，R 16次/分，BP 119/73mmHg，SpO295%，俯臥位4h結(jié)束，引出血性液共計(jì)400ml。05月09日15：25俯臥位通氣4h后P 69次/分，R 16次/分，BP 121/67mmHg，SpO2100%。05月10日10：05俯臥位通氣4h后P 76次/分，R 17次/分，BP 134/74mmHg，SpO2100%。05月12日09：04停用呼吸機(jī)，09：35拔除氣管插管。05月13日15：00拔除中心靜脈導(dǎo)管?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)05月06日16：50中度昏迷，05月07日20：25淺昏迷，05月12日10：00昏睡，05月12日12：00嗜睡，05月14日10：00清楚。05月15日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。05：21日患者可下床活動(dòng)。05月26日10：07好轉(zhuǎn)出院。

該患者經(jīng)及時(shí)俯臥位機(jī)械通氣，治療9天后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房，19天后好轉(zhuǎn)出院。

1.護(hù)理

實(shí)施俯臥位通氣前，醫(yī)生與家屬充分的溝通，使其了解俯臥位通氣治療的目的并講解俯臥位通氣的相關(guān)并發(fā)癥，并完成知情同意書(shū)的簽署。安置體位時(shí)用物準(zhǔn)備：5個(gè)電極貼，數(shù)個(gè)大小不等的軟枕，2個(gè)高墊枕（高20cm、50cm），約束帶，搶救物品及藥品，除顫儀。采用自制的俯臥位通氣治療核查單，核對(duì)患者的相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員充分做好病人、物品及人員的準(zhǔn)備工作。

評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，管道的數(shù)量及種類。行胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物反流增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。給予吸純氧2min～5min，充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或者分泌物，防止低氧血癥。保證足夠的護(hù)理人員，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，保護(hù)好病人。充分鎮(zhèn)靜，從而減少耗氧量，防止病人因焦慮、緊張、掙扎導(dǎo)致意外傷害或?qū)Ч苊摴堋：线m的鎮(zhèn)靜、護(hù)理人員熟練的操作和合理的體位，可以降低俯臥位通氣的不良反應(yīng)。

實(shí)施轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個(gè)管路，防止反流。由6名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)實(shí)施體位轉(zhuǎn)變。1名醫(yī)生于床頭保護(hù)患者頭部氣管插管、呼吸機(jī)管路及右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管，床的左右兩側(cè)各站2人或3人，先將患者移到床的右側(cè)，兩手伸直，左手緊貼身后，由醫(yī)生發(fā)出口令，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位(90°)，進(jìn)而俯臥于床上。使病人頭朝向呼吸機(jī)側(cè)，面部用軟墊支撐，避免顏面部受壓，墊軟枕于雙肩避免中心靜脈導(dǎo)管受壓，雙臂與身體平行，雙手向上，放于軟枕上，雙手予約束帶保護(hù)性約束。雙肩及髂部墊軟墊，以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度。并在髖部及膝、踝關(guān)節(jié)處墊軟墊，下肢放置舒適體位。調(diào)整墊枕位置，打開(kāi)夾閉管路，妥善固定好各種引流管道。轉(zhuǎn)換體位后，將2個(gè)的高墊枕置于床檔兩側(cè)，防范墜床。俯臥位通氣過(guò)程中護(hù)理人員不得離開(kāi)患者床單位，定時(shí)觀察氣管插管、中心靜脈置管及引流管位置和通暢度，防止扭曲壓迫滑脫等。

整個(gè)過(guò)程中要密切觀察病人意識(shí)、瞳孔對(duì)光反射，評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整舒芬太尼及咪達(dá)唑侖的使用劑量。密切監(jiān)測(cè)血壓及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整去甲腎上腺素等血管活性藥物的用量。密切觀察經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)根據(jù)SpO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察體溫(T)、脈搏（P）、心率(HR)、呼吸(RR)等生命體征和每小時(shí)尿量。如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。該患者在治療期間，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺處有滲血，予沙袋局部壓迫，及時(shí)更換敷料，滲血好轉(zhuǎn)。在俯臥位通氣過(guò)程中給予病人扣背護(hù)理和機(jī)械輔助排痰，有利于痰液引流，促進(jìn)肺部感染的恢復(fù)。實(shí)施每日喚醒，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，早日拔管，縮短病人住院天數(shù)。

俯臥位通氣并發(fā)癥的預(yù)防是較重要的方面，俯臥位可引起面部水腫、著力點(diǎn)壓迫性壞死、眼失明或感染，氣管插管、各種引流管和動(dòng)靜脈管道折疊、扭曲、移位、滑脫等多方面損害。護(hù)理人員密切關(guān)注受壓程度，定時(shí)更換位置（一般2h左右翻轉(zhuǎn)面部）；無(wú)法自行閉合眼瞼的昏迷病員可用紙膠布將眼瞼貼合。充分鎮(zhèn)靜，防止意外拔管。運(yùn)用舒適護(hù)理方法在俯臥位患者有助于提高患者的舒適度，并減少相關(guān)并發(fā)癥，避免脫管等護(hù)理不良事件[1]。

2.討論

溺水是目前容易被忽視的社會(huì)公共問(wèn)題，特別是炎熱夏季，溺水死亡的兒童及老人人數(shù)明顯增多，在溺水后進(jìn)行有效的治療可降低死亡率。俯臥位在溺水患者中應(yīng)用在國(guó)外較早[2]，而在我國(guó)起步較晚，部分學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[3]，取得了一定的成效。俯臥位通氣治療可增加功能殘氣量，改善通氣血流比，減少分流，改善膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于分泌物引流，能快速改善患者氧合。目前，俯臥位通氣過(guò)程中，因需要護(hù)理人員多，患者出現(xiàn)并發(fā)癥概率高，同時(shí)因病情嚴(yán)重時(shí)，患者使用的支持管道及設(shè)備較多引起翻身困難，會(huì)給俯臥位通氣增加難度。由于溺水患者行俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)不足，大部分護(hù)理工作者在實(shí)際工作中缺乏經(jīng)驗(yàn)，操作流程不熟悉，導(dǎo)致開(kāi)展受限。