呂素珍，陳芳，張麗珍，應(yīng)曉珍

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

原發(fā)性肝癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，多數(shù)病例合并肝硬化、肝功能不全。本病確診一般在中晚期，約80%的患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）對(duì)本病的近期療效確切，被認(rèn)為是非手術(shù)療法的首選[1]。但單純TACE后常有癌細(xì)胞殘留，增加日后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且多次TACE后腫瘤耐藥性的產(chǎn)生和術(shù)后肝功能受損會(huì)影響遠(yuǎn)期療效[2]。圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）是將立體定向技術(shù)和適形、調(diào)強(qiáng)技術(shù)融為一體的放射治療技術(shù)。IGRT通過(guò)精確的固定、定位和三維計(jì)算及顯示的方法，日益成為肝癌非手術(shù)治療方式之一[3]。2010年4月-2014年7月本院予IGRT聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌30例，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝癌30例，男20例，女10例，年齡 27～77 歲，平均（49．2±11．5）歲，均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2010年9月廣州會(huì)議擬定的《原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[4]，且經(jīng)病理證實(shí)。其中，單發(fā)病灶17例，多發(fā)病灶13例，Child-Pugh評(píng)分A級(jí)14例，B級(jí)16例，KPS評(píng)分＞60分，中位分80分；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 IGRT放療采用Philips直線加速器8MV-X射線或Elekata直線加速器6MV-X射線，三維治療計(jì)劃系統(tǒng)包括美國(guó)瓦里安公司的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（ARTP）、IGRT治療計(jì)劃系統(tǒng)及大恒公司的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，放射劑量約43．7～88．0Gy。選擇1-3個(gè)等中心點(diǎn)，5-8個(gè)非共面照射野，使90%的等劑量曲線覆蓋90%以上的計(jì)劃靶區(qū)（PTV）劑量體積，通過(guò)體積劑量直方圖進(jìn)行評(píng)估并檢查治療方案?；颊呔捎脠D像引導(dǎo)下體部立體定向放療 （SBRT），SBRT的靶目標(biāo)是肝內(nèi)病灶和/或門(mén)脈內(nèi)癌栓，劑量 30～48Gy，中位劑量 36．0Gy，在2周內(nèi)分6次照射，每次5～8Gy。

1.2.2 TACE術(shù) 采用seldinger法[5]，經(jīng)股動(dòng)脈插管，先作肝動(dòng)脈造影，然后超選至靶動(dòng)脈，一次大劑量沖擊療法，同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療。先經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物，然后用碘油乳劑行周?chē)运ㄈ?，再用明膠海綿行中央性栓塞。藥物包括40%超液態(tài)碘化油 5～20mL、順鉑 75mg/m2、毗喃阿霉素 40mg/m2、絲裂霉素12mg/m2、吉西他濱1000mg/m2、羥基喜樹(shù)堿15mg/m2，明膠海綿顆粒栓塞血管，依據(jù)腫瘤大小及碘油分布情況選擇及調(diào)整注入藥物量。行TACE治療1-5次，每次間隔1個(gè)月。放療與TACE治療間隔2周～12個(gè)月。

1.3 結(jié)果 本組30例均完成聯(lián)合治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例因術(shù)前中度抑郁接受心理干預(yù)后完成治療；5例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，均在對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)肝功能損害13例，其中2例1級(jí)膽紅素升高，11例谷丙轉(zhuǎn)氨酶中度升高，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后肝損害在2周內(nèi)均恢復(fù)至聯(lián)合治療前，未出現(xiàn)肝功能衰竭；全部病例均未出現(xiàn)放射性皮膚損害。聯(lián)合治療結(jié)束后4個(gè)月內(nèi)總有效率為80.0%，中位生存時(shí)間 20.05個(gè)月，1、2、3年生存率分別為 73.3%、40.0%和30.0%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 癌癥導(dǎo)致患者產(chǎn)生巨大的負(fù)面情緒，而 IGRT與TACE新型的聯(lián)合治療模式加劇患者的焦慮心理。入院時(shí)熱情接待，創(chuàng)造優(yōu)良的環(huán)境、多巡視病房、與患者溝通傾聽(tīng)，了解其心理特點(diǎn)，滿(mǎn)足患者及家屬合理要求。術(shù)前帶領(lǐng)患者及家屬參觀本院放射治療中心，對(duì)放療的知識(shí)進(jìn)行視頻健康教育。同時(shí)在放射治療及介入治療期間用耐心、細(xì)致的語(yǔ)言進(jìn)行心理疏導(dǎo)及安慰，明確告知手術(shù)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并介紹成功的病例，鼓勵(lì)患者與病友交流經(jīng)驗(yàn)，使其以最佳的精神、心理狀態(tài)積極接受治療[6]。本組1例在治療過(guò)程中表現(xiàn)出中度抑郁，經(jīng)心理干預(yù)及艾司西太普蘭片口服后完成治療。

2.2 癌因性疲乏（CRF）的護(hù)理 CRF會(huì)給患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致治療中斷甚至放棄[7]。IGRT聯(lián)合TACE治療加劇CRF。盡早開(kāi)展肝癌治療護(hù)理相關(guān)教育，普及CRF產(chǎn)生的原因和癥狀等，以改善患者對(duì)疲乏的應(yīng)對(duì)態(tài)度。從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等多方面進(jìn)行干預(yù)：根據(jù)飲食目標(biāo)滿(mǎn)足個(gè)體飲食需求；從短程散步開(kāi)始進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，以減少四肢乏力、下肢疼痛、嘔吐等癥狀；從睡眠環(huán)境及睡眠時(shí)間等改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)予以藥物治療及中醫(yī)針灸治療。本組2例在治療期間出現(xiàn)中度疲乏，1例經(jīng)上述非藥物綜合管理后癥狀緩解，1例加用參麥治療后繼續(xù)完成治療。

2.3 皮膚損害的護(hù)理 放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療的難題。放射性皮膚損傷影響了腫瘤患者放射治療的劑量和耐受性，嚴(yán)重的放射性皮膚損傷甚至導(dǎo)致放療被迫中止。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者不要自行去除身上的放療定位紅線，選擇寬大柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣褲，以減少衣物對(duì)皮膚的刺激。剪短指甲，勤洗手，切忌搔抓或摩擦放射野皮膚。局部放射野禁用除臭劑、香水、化妝品、風(fēng)油精、酒精或其他未經(jīng)醫(yī)生許可的藥品涂擦，避免貼膠布、止痛膏藥等。不使用過(guò)冷或過(guò)熱物品刺激放射野皮膚，禁止使用肥皂、沐浴露或熱水浸浴，可用軟毛巾蘸溫水輕輕拍洗放射野皮膚，保持皮膚清潔、干燥，避免注射。皮膚脫屑切忌用手撕剝皮屑而加重?fù)p傷。應(yīng)用比亞芬乳膏進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護(hù)理操作流程，能更有效地減輕腫瘤患者放療皮膚損傷發(fā)生的程度[8]，同時(shí)甘油/維生素能增加放射野皮膚的保護(hù)作用，可以預(yù)防和治療放療后的皮膚損傷[9]。按照RTOG急性放射性皮膚反應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]，本組未出現(xiàn)皮膚急性放射反應(yīng)。

2.4 肝損傷護(hù)理 傳統(tǒng)放射治療準(zhǔn)確性較差，肝功能損傷較大，治療效果欠佳，IGRT通過(guò)圖像引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)了放療靶目標(biāo)的準(zhǔn)確定位，治療期間不良反應(yīng)較少，但對(duì)周?chē)８谓M織也存在一定損傷[11]，可出現(xiàn)肝酶、膽紅素升高表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性肝功能衰竭，IGRT聯(lián)合TACE加重了患者肝損傷程度。護(hù)理對(duì)策：密切觀察患者精神、胃納及惡心嘔吐癥狀，有無(wú)皮膚黃染表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)肝酶、膽紅素指標(biāo)，如出現(xiàn)肝功能受損表現(xiàn)，或伴有持續(xù)高熱，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生行B超、MRI檢查排除是否合并肝膿腫，根據(jù)患者綜合情況判斷藥物性肝損害或放射性肝損害，必要時(shí)中止治療。根據(jù)醫(yī)囑加強(qiáng)護(hù)肝治療，給予多烯磷脂酰膽堿、甘草酸苷、門(mén)冬氨酸鉀鎂等治療。本組30例出現(xiàn)肝功能損害13例，其中2例1級(jí)膽紅素升高，11例谷丙轉(zhuǎn)氨酶中度升高，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，肝損害在2周內(nèi)均恢復(fù)至聯(lián)合治療前，未出現(xiàn)肝功能衰竭。

2.5 疼痛護(hù)理 TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛主要是由于栓塞部位缺血壞死，肝體積增大，包膜緊張所致。IGRT治療后使腫瘤細(xì)胞壞死出現(xiàn)肝區(qū)疼痛不適。根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分量表（NRS）[11]，本組12例不同程度的疼痛評(píng)分1-6分。護(hù)理上通過(guò)觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)和疼痛的程度，主動(dòng)向患者解釋疼痛的原因，并耐心傾聽(tīng)。充分運(yùn)用非藥物療法實(shí)施疼痛干預(yù)措施，當(dāng)伴有呼吸急促時(shí)可以予低流量氧氣吸入并觀察病情變化。以上護(hù)理措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以止痛藥物，如曲馬多甚至嗎啡緩釋片等。

2.6 飲食護(hù)理 肝癌患者治療期間要保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入量，使治療順利開(kāi)展，向患者講解營(yíng)養(yǎng)均衡攝入的重要性，作好飲食計(jì)劃，保證每日的攝入量，指導(dǎo)其進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素和適量纖維素的清淡易消化的飲食，如蛋、牛奶、豆類(lèi)及其制品，瘦肉、魚(yú)肉、各種綠色新鮮蔬菜、水果，避免食用腌制、辛辣、生硬、過(guò)冷過(guò)熱、粗糙及刺激性食物，避免飲酒，烹調(diào)方法宜清蒸、燉、燒、煮燴鹵為主，忌用煎炸、爆炒等方法。TACE前后常規(guī)禁食4小時(shí)，術(shù)后給予半流質(zhì)飲食，如面條、魚(yú)湯、蛋羹等，少量多餐，根據(jù)消化功能逐漸恢復(fù)普通飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，可促進(jìn)造影劑的排泄，保持大便通暢。如出現(xiàn)惡心、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，合理用藥，緩解消化道癥狀。IGRT前后1～2小時(shí)不要進(jìn)食，以免引起胃腸道不適。對(duì)于無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食量過(guò)少的患者可考慮遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，以維持機(jī)體代謝的需要。本組2例予腸外營(yíng)養(yǎng)等治療措施。

2.7 出院指導(dǎo) 建立護(hù)患聯(lián)系單，通過(guò)電話隨訪、門(mén)診隨訪、居家上門(mén)隨訪等方式實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒，制定個(gè)性化的活動(dòng)方案，飲食上仍應(yīng)高熱量、高維生素、低鹽、低脂，清淡易消化的飲食。保持大便通暢，避免用力排便。尤其應(yīng)避免中藥等治療，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。運(yùn)用注意力轉(zhuǎn)移、癌癥日記等方法緩解各種不適癥狀。充分運(yùn)用社會(huì)支持系統(tǒng)幫助患者進(jìn)入正常社交生活，提高生活質(zhì)量。聯(lián)合治療出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查肝功能1～2次，1個(gè)月后復(fù)查B超、CT、甲胎蛋白、肝功能。

3 小結(jié)

IGRT聯(lián)合TACE使肝癌治療進(jìn)入一個(gè)新階段，本組在介入姑息治療的基礎(chǔ)上再結(jié)合圖像引導(dǎo)放射治療?？s短了治療時(shí)間，避免了以往單純放療或介入治療而拖延了肝腫瘤的徹底治療。通過(guò)隨訪顯示，IGRT聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌是安全有效的。該方法不良反應(yīng)較輕，一般患者均能耐受。護(hù)理上應(yīng)注重對(duì)聯(lián)合治療患者依從性和并發(fā)癥的觀察，預(yù)防和減少不良反應(yīng)發(fā)生，使治療能順利進(jìn)行，使患者生存期延長(zhǎng)并提高其生活質(zhì)量。