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四逆湯為溫里劑，由附子、甘草、干姜配伍組成，具有回陽救逆之功效。《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今心陽衰微，神失所養(yǎng)，則神衰欲寐；腎陽衰微，不能暖脾，升降失調(diào)，則腹部吐利”。臨床常用于治療心力衰竭[1]、冠心病[2]、心肌梗死[3]等心臟疾病，近年來大量學(xué)者對四逆湯的保護(hù)心肌作用機(jī)制進(jìn)行了研究。本研究從抗氧化應(yīng)激、抗心肌細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應(yīng)、抗心肌纖維化、改善血流動(dòng)力學(xué)等方面，總結(jié)四逆湯保護(hù)心肌的實(shí)驗(yàn)研究，為經(jīng)典方劑四逆湯作用機(jī)制的深入研究提供參考。

1 抗氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是氧自由基在體內(nèi)產(chǎn)生的一種負(fù)面作用，與心力衰竭、冠心病等心臟病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。有研究表明，氧自由基在心力衰竭動(dòng)物模型中顯著增多，抵抗被氧化的能力降低[5]。當(dāng)氧自由基抵抗物質(zhì)活性下降或產(chǎn)生過度，可引起氧自由基沉積，刺激細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)。丙二醛(MDA)是氧自由基刺激細(xì)胞膜發(fā)生過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物之一。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)等抗氧化酶系統(tǒng)可清除體內(nèi)氧自由基，保護(hù)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)及功能不受過氧化物的干擾及損害[6]。

四逆湯有清除氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化的作用。四逆湯可提高急性缺血性心肌梗死大鼠血漿中SOD含量，降低MDA含量。但SOD含量與時(shí)間變化呈負(fù)相關(guān)，與MDA含量與此同時(shí)間變化呈正相關(guān)，提示減輕氧自由基損傷作用可能不是四逆湯抗急性缺血性心肌梗死的主要途徑[7]。四逆湯降低腎陽虛、心陽虛、脾陽虛模型大鼠線粒體的MDA和心肌組織內(nèi)乳酸含量，升高GSH-Px活性，增加GSH-Px/MDA比值，保護(hù)大鼠線粒體[8]。四逆湯可有效保護(hù)膿毒癥大鼠心肌細(xì)胞線粒體功能，其機(jī)制可能與提高線粒體的抗氧化能力、減少氧化損傷、改善線粒體的呼吸功能有關(guān)[9]。四逆湯組可以顯著改善心力衰竭大鼠心功能，使銅-鋅SOD和錳SOD的活性提高，其mRNA的表達(dá)增加，心肌組織和心肌細(xì)胞線粒體MDA的含量明顯減少[10]。一氧化氮(NO)是一種十分活潑的自由基，在人體內(nèi)由L-精氨酸、氧分子和還原型輔酶(NADPH)Ⅱ經(jīng)關(guān)鍵酶一氧化氮合酶(NOS)的催化產(chǎn)生[11]。當(dāng)歸加四逆湯調(diào)節(jié)大鼠血清中NO的含量，可有效抑制心肌缺血再灌注(MI/R)大鼠心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞(MMVEC)凋亡[12]。四逆湯可明顯改善心肌纖維化大鼠心臟功能，減少心肌膠原含量，降低血清中MDA水平，提高NO水平及SOD活力，通過抑制心肌組織中Rho A和ROCK1蛋白的表達(dá)，使內(nèi)皮型一氧化氮合酶蛋白的表達(dá)升高，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)抗心肌纖維化[13]。

2 抗心肌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡是維持機(jī)體功能、形態(tài)不可或缺的，但過多或過少均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)形態(tài)及功能的障礙，在心臟疾病中同樣起著非常重要的作用。Bcl-2家族是調(diào)控細(xì)胞線粒體凋亡通路的蛋白家族，既促進(jìn)細(xì)胞凋亡，如Bad、Bid、Bax；又抑制細(xì)胞凋亡如Bcl-2、 Bcl-x、Bcl-w。Bcl-2通過蛋白間相互作用調(diào)節(jié)線粒體外膜通透性，其與促凋亡蛋白Bax結(jié)合，可抑制Bax生物學(xué)活性，抑制細(xì)胞色素C(Cyt-C)和凋亡誘導(dǎo)因子(AIF)的釋放，阻斷下游分子Caspase的激活[14-15]。Caspase是一類同源蛋白酶，在細(xì)胞凋亡、活化及增殖中有重要作用[16]。Smac是存在于線粒體的蛋白質(zhì)，當(dāng)細(xì)胞受到凋亡刺激，Smac蛋白被釋放到細(xì)胞質(zhì)，抑制逆轉(zhuǎn)凋亡抑制蛋白活性，Caspase活性提高，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[17]。四逆湯抑制細(xì)胞凋亡的線粒體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，保護(hù)線粒體可能是其保護(hù)心肌細(xì)胞的機(jī)制之一。實(shí)驗(yàn)研究表明[18]，四逆湯可升高心肌缺血再灌注(MI/R)大鼠心肌細(xì)胞的蛋白激酶C(PKC)發(fā)生轉(zhuǎn)位且蛋白表達(dá)，Smac自線粒體的釋放減少，Caspase-3的活性下降。四逆湯有效部位可降低MI/R大鼠心肌神經(jīng)酰胺的含量，抑制心肌細(xì)胞凋亡，起到保護(hù)心肌的作用[19]。四逆湯可以有效抑制由阿霉素(ADR)引起的心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞胞漿中Cyt-C及AIF蛋白釋放及Caspase-9和Caspase-3蛋白酶活性，Bcl-xl蛋白陽性反應(yīng)物表達(dá)顯著增加，Bid蛋白表達(dá)減少，抑制細(xì)胞凋亡[20]。

3 調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應(yīng)

免疫-炎癥反應(yīng)與心臟疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。白介素(IL)有IL-6、IL-8、IL-18等亞型，是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的一類細(xì)胞因子，在傳遞信息、激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。腫瘤壞死因子(TNF)是一種多功能細(xì)胞因子，分為TNF-α和TNF-β兩種。TNF-α由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生；TNF-β主要由活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。兩者均可以誘導(dǎo)炎性反應(yīng)、抗腫瘤、抗感染、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等[21]。四逆湯抑制細(xì)胞TNF-α的釋放，降低細(xì)胞上清液中肌酸激酶同工酶(CK-MB)和TNF-α含量，顯著抑制缺血缺氧大鼠心肌細(xì)胞H9C2的凋亡，提高心肌細(xì)胞存活率，保護(hù)心肌細(xì)胞[22]。在四逆湯中加入黨參和黃芪組成的參芪四逆湯，可以明顯改善大鼠心功能，降低膠原纖維含量，通過降低心肌TGF-β1和結(jié)締組織因子(CTGF)的表達(dá)，起到防治心肌纖維化的作用[23]。四逆湯改善膿毒癥晚期大鼠免疫功能狀態(tài)，抑制炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-10及肌鈣蛋白T(cTnT)的釋放，減輕膿毒癥中晚期大鼠心肌細(xì)胞損傷[24]。氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)三者相互影響，炎癥反應(yīng)可增加氧自由基的生成，心肌細(xì)胞和活化間質(zhì)膠原酶受損，間質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)被破壞，炎癥和氧化反應(yīng)又進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而形成一個(gè)慢性的網(wǎng)絡(luò)體系。

4 抗心肌纖維化

心肌纖維化是心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到一定階段的共同病理變化，表現(xiàn)為心臟成纖維細(xì)胞過度增殖，間質(zhì)纖維增生，膠原蛋白沉積，最終導(dǎo)致心肌的順應(yīng)性降低，心功能下降[25]。促進(jìn)心肌纖維化的因子包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、CTGF、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、血小板源性生長因子(PDGF)、骨橋蛋白(OPN)及各種炎性因子；抑制心肌纖維化的因子包括肝細(xì)胞生長因子(HGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(BMP-7)、過氧化酶體增殖物激活受體(PPAR)、磷酸酶及張力蛋白同源基因(PTEN)、脂聯(lián)素(APN)、松弛素(RLX)[26]。還有研究顯示，四逆湯明顯降低心肌纖維化大鼠心肌間質(zhì)膠原容積分?jǐn)?shù)、心肌羥脯氨酸含量、心臟重量指數(shù)，其機(jī)制可能與升高心肌組織內(nèi)PPAR蛋白表達(dá)、降低血漿中細(xì)胞間黏附分子(ICAM)1和TGF-β1水平有關(guān)[27]。Smads作為TGF-β受體胞內(nèi)激活底物，除可介導(dǎo)TGF-β的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)外，還可引起其下游致心肌纖維化和心肌肥厚的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[28]。四逆湯可降低心肌膠原纖維IOD值，有效抑制心肌纖維化，其機(jī)制是降低Smad2表達(dá)，升高Smad7表達(dá)[29]。

5 改善血流動(dòng)力學(xué)

血流動(dòng)力學(xué)異常會(huì)增大心臟收縮和舒張壓力負(fù)荷，損傷心肌細(xì)胞，還可引起心肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞及心肌纖維細(xì)胞。左室收縮壓(LVSP)、左心室內(nèi)壓最大上升速率(+dp/dtmax)和左心室內(nèi)壓最大下降速率(-dp/dtmin)是常見的評價(jià)心臟收縮和舒張功能指標(biāo)。四逆湯可改善心力衰竭大鼠的心功能，且可以改善大鼠心率、LVSP、左室舒張末期壓力(LVEDP)、+dp/dtmax和-dp/dtmin等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[30]。四逆湯可保護(hù)甲狀腺功能減退癥的心血管系統(tǒng)損害，明顯降低血清三酰甘油(TG)、血清膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，顯著升高心鈉素(ANP)、血清內(nèi)皮素(ET)水平[31]。劉穎等[32-33]對四逆湯預(yù)處理心肌缺血再灌注大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯可減小大鼠心肌梗死面積，使血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、MDA的含量降低，NO2-/NO3-含量提高，上調(diào)熱休克蛋白70基因、核因子-κB、絲裂原活化蛋白激酶p38和PKC發(fā)生轉(zhuǎn)位及蛋白表達(dá)。三磷酸腺苷(ATP)是生物體內(nèi)最直接的能量來源，其含量異常會(huì)發(fā)生心肌收縮功能障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡[34]。四逆湯能使慢性心力衰竭大鼠心肌ATP的含量增加，調(diào)節(jié)心力衰竭大鼠心肌的能量代謝，控制慢性心力衰竭的發(fā)展[35]。

四逆湯是《傷寒論》中溫補(bǔ)心腎，通脈止痛的代表方，大量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其可增強(qiáng)心臟功能，保護(hù)缺血心肌[36]。近年來隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，對四逆湯保護(hù)心肌的作用機(jī)制的研究，在氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、抗炎等方面取得了一定進(jìn)展，但研究內(nèi)容不夠完善，細(xì)胞通路、神經(jīng)調(diào)節(jié)因子還有待進(jìn)一步系統(tǒng)研究。