黃珊，張洪波，于雪芬

（金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 金華321017）

成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA），屬于1型糖尿?。═1DM）中的一種，但由于患者起病年齡及臨床表現(xiàn)與2型糖尿病相似，易被誤診[1]。一項多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國18歲以上人群LADA診斷為2型糖尿病的誤診率為6.1%，30歲以上為5.9%[2]。本院收治1例成人隱匿性自身免疫糖尿病，以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，合并自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）、Graves甲亢，出現(xiàn)甲亢危象，病情復(fù)雜，總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者 男，32歲，工人，因“口干伴消瘦乏力2月，加重伴惡心2天，嗜睡1天”于2016年10月8日入院。2個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，飲水量2500mL/d左右，小便＞10次/d，2個月體質(zhì)量下降約10kg，當(dāng)時未予重視。2天前口干癥狀加重并出現(xiàn)惡心。10月8日清晨出現(xiàn)嗜睡，當(dāng)時呼之能應(yīng)，訴口干，17時許嗜睡程度加重，伴干嘔?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病。入院急診血糖 25mmol/L， 查體：T 36.6℃，P 155 次/min，Bp 156/94mmHg，BMI 23kg/m2，嗜睡狀態(tài)，全身皮膚干癟，四肢冰冷，余無殊。入院急診實驗室檢查，血氣分析：pH 6.908，HC3.0mmol/L，剩余堿-28.6mmol/L，葡萄糖23.4mmol/L，乳酸2.5mmol/L；血酮3.4mmol/L；尿常規(guī)示：尿酮陽性。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。予常規(guī)補液，胰島素微泵調(diào)控血糖，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等對癥處理。治療后嗜睡癥狀未見好轉(zhuǎn)，意識障礙加深，入院6小時左右出現(xiàn)昏迷， 查體：T 39℃，P 170 次/min，Bp 70/56mmHg、大汗、尿量少。當(dāng)晚轉(zhuǎn)入ICU，予機械通氣、降溫鎮(zhèn)靜、維持血壓，去甲腎上腺素升壓，持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），糾正水電解質(zhì)平衡等對癥治療。次日查甲狀腺功能：TSH 0.53mU/L（2～10mU/L），F(xiàn)T37.74pmol/L（6～11.4pmol/L），F(xiàn)T447.4pmol/L（10.3 ～25.7pmol/L），TT3 2.91nmol/L（1.6～3.0nmol/L），TT496.14nmol/L（65～155nmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）39.10IU/mL （0IU/mL），TG 45.64ng/mL （1.15 ～131ng/mL）， TG-Ab 0IU/mL（0～4IU/mL）。 甲狀腺 B 超提示彌漫性甲狀腺腫。予鼻飼丙硫氧嘧啶首劑600mg，后續(xù)200mg，每6小時服用1次；氫化可的松100mg靜脈滴注，每8小時1次。治療后癥狀好轉(zhuǎn)，心率、體溫降至正常，代謝性酸中毒糾正。10月12日脫機拔管，10月16日實驗室檢查：TSH 0.00mU/L（2～10mU/L），F(xiàn)T33.69pmol/L（6～11.4pmol/L），F(xiàn)T416.25pmol/L（10.3～25.7pmol/L），TT31.09nmol/L（1.6～3.0nmol/L），TT4 124.32nmol/L（65～155nmol/L），TRAb （促甲狀腺受體抗體）9.65IU/L（0～1.22IU/L），GADA（+）；促腎上腺皮質(zhì)激素 8點:20.81pmol/L（2.2～16.6pmol/L），16 點:4.2pmol/L（1.1～8.76pmol/L）。血皮質(zhì)醇 8 點 854.51nmol/L（140～630nmol/L），16點:416.40nmol/L（80～410nmol/L）。 雙側(cè)腎上腺 CT、垂體MR未見明顯異常。10月17日尿量正常，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。最終診斷：（1）成人隱匿性自身免疫糖尿?。唬?）酮癥酸中毒；（3）自身免疫性甲狀腺疾病 （Graves甲亢）；（4）甲亢危象。轉(zhuǎn)入普通病房后予宣教糖尿病自我管理，定期血糖監(jiān)測，口服二甲雙胍降糖，甲亢予甲巰咪唑片30mg，1次/d口服，3周后出院。出院后每月門診監(jiān)測血糖、復(fù)查甲狀腺功能，甲巰咪唑每次減量10mg，3個月后減至維持量10mg，1次/d口服。半年內(nèi)隨訪，甲狀腺激素水平維持在正常范圍，未使用胰島素替代治療，無胰島功能減退。

2 討論

LADA診斷糖尿病后一段時間內(nèi)不依賴胰島素治療，且體內(nèi)存在胰島自身抗體可用于與經(jīng)典1型糖尿病和2型糖尿病進(jìn)行區(qū)別[3]。我國對LADA的診斷定義為糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項[4]：（1）包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）在內(nèi)的胰島自身抗體陽性；（2）年齡≥18歲；（3）診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。TR-Ab是GD的標(biāo)志性抗體，其中75%的GD存在TPO-Ab陽性，可輔助GD診斷[5]。

糖尿病和甲亢都會出現(xiàn)多食、乏力、消瘦等臨床表現(xiàn)，其中甲狀腺能夠影響人體葡萄糖的吸收，進(jìn)一步干擾血糖的節(jié)律性波動，因此兩者合并時更容易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。本例32歲起病，入院前有明顯消瘦、多飲多尿病史，以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，入院后迅速出現(xiàn)昏迷、高熱，心率170次/min，經(jīng)抗甲狀腺藥物、激素治療后，病情迅速緩解，血GADA、TR-Ab、TPO-Ab均陽性，B超見彌漫性甲狀腺腫，LADA合并Graves甲亢診斷明確。有研究顯示[6]，在LADA初診的3～5年內(nèi)，患者胰島β細(xì)胞功能相對穩(wěn)定，因此LADA治療以保留殘存胰島β細(xì)胞功能為主。本例以控制飲食、指導(dǎo)運動為主要措施，指導(dǎo)患者按蛋白質(zhì)15%，脂肪＜30%，碳水化合物50%～60%，日攝入量20kcal/kg的配比制定食譜，藥物予二甲雙胍口服降糖、甲巰咪唑抗甲狀腺治療，血糖、甲狀腺素水平控制良好，隨診半年，甲巰咪唑低劑量維持，未依賴胰島素治療，符合LADA診斷。

我國LADA人群，伴甲狀腺自身抗體陽性較常見，其中TPO-Ab陽性占16.7%，任一抗體陽性占18.9%[4]。閆曉瑩等[7]研究顯示，LADA與AITD有著患病機制共同性，同樣有研究[8]認(rèn)為，LADA有較高的合并甲狀腺自身免疫紊亂，風(fēng)險與GADA的滴度呈一定的相關(guān)性。當(dāng)LADA和AITD同時出現(xiàn)時，亦有研究將其歸入自身免疫多內(nèi)分泌腺綜合征（APS）中的APS-Ⅲ型，主要指AITD合并除阿狄森氏病以外的自身免疫性疾病，其中1型糖尿病是APS-Ⅲ型最常見的類型。本例起病急驟，先后發(fā)現(xiàn)LADA以及Graves病，且檢查發(fā)現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律無明顯異常，可歸入APS-Ⅲ型。

APS包含了多種疾病，其治療原則為綜合分析各種合并疾病，予以針對性治療，避免內(nèi)分泌或非內(nèi)分泌腺體功能損害或有危象發(fā)生。APS的內(nèi)分泌腺體受累表現(xiàn)為序貫性，一旦確定某一腺體的發(fā)病，應(yīng)及時檢測其他內(nèi)分泌腺自身抗體的水平，可預(yù)防APS全面爆發(fā)[9]。同時，APS發(fā)病與基因有關(guān)除外對患者本人的基因檢測[10]，對一級親屬也應(yīng)該加強相關(guān)檢查，包括激素水平、相關(guān)抗體以及HLA易感基因、AIRE突變位點等。本例在后續(xù)隨診過程中著重監(jiān)測胰腺、甲狀腺功能，并定期對腎上腺等臟器的功能進(jìn)行檢測。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國1型糖尿病診治指南（節(jié)選）.糖尿病天地·臨床（下旬），2013，7（1）:6

[2] Zhou Z， Xiang Y，Ji L，et al.Frequency， immunogenetics，and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China （LADA China study）:a nationwide，multicenter，clinicbased cross-sectional study.Diabetes，2013，62（2），543

[3] Seok H，Lee BW，涂怡婷.成人隱匿性自身免疫糖尿病:β細(xì)胞功能下降進(jìn)展緩慢的人自身免疫性糖尿病.中國糖尿病雜志， 2012， 4（11）:703

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）診療的共識.中華糖尿病雜志，2012，4（11）:641

[5] 李玉姝，單忠艷.自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和治療.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（3）:155

[6] 楊琳，周智廣，黃干，等.成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的6年前瞻性研究.中國糖尿病雜志，2004，12（5）:335

[7] 閆曉瑩，蘇本利，李卓.1884例住院糖尿病患者甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率檢測分析.中國綜合臨床，2011，27（1）:62

[8] 顧燕，于瑞萍，羅建華，等.成人隱匿性自身免疫糖尿病的臨床特征分析.實用糖尿病雜志，2015，15（2）：36

[9] 晉興楠，黃樂.自身免疫多腺體綜合征的診斷和治療研究進(jìn)展.國際兒科學(xué)雜志，2011，38（6）:554

[10]管明琰，李陽陽，劉煜.自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征的臨床進(jìn)展.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2011，31（1）:62