侯鳳艷 鄧海華 姬長友

舌根囊腫為發(fā)病率較低的良性囊腫，因囊腫位于舌根底部，呈膨脹性生長，且鄰近會厭和聲門，過大則向后擠壓會影響吞咽和呼吸，有引起上呼吸道急性阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因位置隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，癥狀多為輕微咽異物感或吞咽梗阻感。當(dāng)囊腫過大(入選病例的囊腫直徑為2.1～4.8 cm)，壓迫會厭和引起舌根運(yùn)動受限，才引起患者重視[2]。多數(shù)為檢查時無意中發(fā)現(xiàn)，纖維喉鏡的普及極大地提高了診斷率。舌根巨大囊腫位置深在，切除困難，常規(guī)手術(shù)方式有經(jīng)口內(nèi)入路切除和頸外入路切除。因頸外入路切除創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高和遺留瘢痕，目前多主張經(jīng)口內(nèi)入路切除。我科自2008年引進(jìn)CO2激光以來，廣泛用于咽喉手術(shù)，取得良好效果。本文回顧分析行支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光切除術(shù)的20例舌根巨大囊腫患者病例資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2017年5月我科收治的舌根巨大囊腫患者20例，其中男性16例、女性4例；年齡6～67歲，平均(39.8±2.2)歲。有2例為復(fù)發(fā)性舌根巨大囊腫，在外院行支撐喉鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)；3例兒童因反復(fù)睡眠打鼾伴咽部異物感在門診行纖維鼻咽鏡和喉鏡檢查時發(fā)現(xiàn)；3例老年人因?yàn)榭~刺檢查時發(fā)現(xiàn)；其余12例因咽部異物感或吞咽梗阻感就診時發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均完善頸部B超(確定囊腫大小和位置)和纖維喉鏡檢查，排除異位甲狀腺和甲狀舌管囊腫，部分患者完善頸部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查明確診斷。經(jīng)B超和影像學(xué)資料提示，囊腫直徑為2.1～4.8 cm，橢圓形或不規(guī)則類圓形。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉氣管插管?；颊邏|肩仰臥，在支撐喉鏡下充分暴露舌根部，固定支架，在顯微鏡下采用CO2激光對囊腫進(jìn)行切除。因支撐喉鏡暴露范圍有限，過大囊腫先予以抽吸釋放部分囊液，待囊腫縮小后用無創(chuàng)黏膜鉗夾住囊壁，激光予以完整切除。囊腫前方暴露不佳者，助手按壓頸前區(qū)域予以暴露，搔刮殘余囊壁，防止殘留。術(shù)中激光點(diǎn)凝止血和腎上腺素棉片壓迫止血。術(shù)后給予抗生素及霧化吸入等常規(guī)治療，術(shù)后第3天復(fù)查纖維喉鏡。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對患者術(shù)前和術(shù)后咽部異物感進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)[3]，即在空白紙上畫一條10 cm長的橫線，橫線的左端代表0，表示無痛、無不適感；橫線的右端代表10，表示咽部異物感或吞咽梗阻感非常明顯。中間部分代表不同程度的咽部異物感或吞咽梗阻感。術(shù)前和術(shù)后第1天讓患者憑自我感覺在橫線上畫記號，表示咽部異物感或吞咽梗阻感程度。舌根囊腫復(fù)發(fā)定為未治愈，舌根囊腫無復(fù)發(fā)定為治愈。

1.4 不良情況指標(biāo) 咽部明顯疼痛、痰中帶血、吞咽困難、舌根運(yùn)動障礙、語音障礙、呼吸氣促等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例巨大舌根囊腫均成功切除，手術(shù)時間為45～100 min，平均(52±9)min；術(shù)中出血5～25 mL，平均(14±8)mL。所有患者均在術(shù)后3～4 d康復(fù)出院。術(shù)前咽部異物感VAS為(83.1±11.2)分，術(shù)后為(10.3±3.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后有1例患者因咳嗽出現(xiàn)痰中帶少許鮮血(該患者有慢性阻塞性肺疾病史)，予以頸部冰敷和輸注止血藥后停止，其他患者無明顯疼痛、出血、言語含糊不清、吞咽困難、呼吸困難或喉喘鳴等并發(fā)癥，不良情況發(fā)生率為5%(1/20)。術(shù)后病理報(bào)告為舌根部扁桃體樣囊腫或潴留性囊腫。隨訪6個月～3年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

目前認(rèn)為舌根囊腫與胚胎發(fā)育第4周時前腸分化紊亂有關(guān)，如甲狀舌管囊腫;也有認(rèn)為是炎癥或創(chuàng)傷等因素引起腺管或淋巴管阻塞形成的，如黏液囊腫和淋巴管囊腫[4-5]。雖然為良性病變，但由于所在部位的特殊性，舌根巨大囊腫易引起喘息、呼吸困難甚至喉痙攣，還可使會厭異位，或與會厭黏附，像活瓣一樣阻塞聲門引起患者突然窒息死亡，因此臨床上應(yīng)引起足夠重視。

傳統(tǒng)治療舌根囊腫的方法包括硬化劑注射治療、造袋治療、穿刺針抽取囊液和手術(shù)切除[6]。非手術(shù)方法的缺陷在于囊腫復(fù)發(fā)率高[7]。手術(shù)方式有經(jīng)口內(nèi)入路切除和頸外入路切除2種。經(jīng)頸外入路的手術(shù)方法缺陷在于術(shù)區(qū)位置深在，切除難度大，易出血，損傷神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后舌體麻木、損傷涎腺導(dǎo)管引起涎瘺、喉頭水腫、出血量多、遲發(fā)性出血等。因此如何經(jīng)口內(nèi)入路切除舌根巨大囊腫，縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、避免周圍正常組織損傷、加快術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)、防止或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是急需解決的問題。隨著科技的進(jìn)步，CO2激光、低溫等離子刀、微波、電凝鉤等技術(shù)已參與輔助治療[2]，為治療舌根巨大囊腫提供新的治療方案。

CO2激光自20世紀(jì)60年代問世以來，廣泛應(yīng)用于臨床，在耳鼻咽喉科廣泛應(yīng)用于咽喉部良、惡性疾病的治療。其工作原理為，CO2激光作為一種紅外線，可產(chǎn)生光束，聚焦后形成極小的光斑，工作時產(chǎn)生的高溫和壓強(qiáng)可以氣化和切割病變組織，并能凝縮切口處的血管，可發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的微小出血點(diǎn)并及時燒灼止血[8]。與顯微鏡聯(lián)合使用，其優(yōu)勢如下：調(diào)節(jié)靈活、刀口細(xì)膩、單層剝離、作用均勻、病變部位的周邊組織熱損傷小、感染率極低、出血少、保證術(shù)野清晰[9]。因此適合部位深且精確度高的咽喉科手術(shù)。

舌根部巨大囊腫有時很難與舌根部甲狀舌管囊腫鑒別，有文獻(xiàn)[10]報(bào)道突入喉腔的巨大甲狀舌管囊腫的診斷與治療：突入喉腔的甲狀舌管囊腫，需術(shù)前行纖維喉鏡明確，頸部彩超排除位于喉前正中的異位甲狀腺，行頸部CT明確頸部占位并術(shù)后病理診斷明確病變性質(zhì)。明確為甲狀舌管囊腫后，選擇全身麻醉頸外徑路Sistrunk術(shù)式行甲狀舌管囊腫切除術(shù)。本研究在選取研究對象時也曾遇到2例舌根部甲狀舌管囊腫，術(shù)中明確囊腫來源于舌骨后，采用支撐喉鏡聯(lián)合頸外入路的方式切除，故并未入選本次研究。因此完善術(shù)前檢查，術(shù)中仔細(xì)檢查囊腫來源，合理選擇手術(shù)方式可降低復(fù)發(fā)率。入選的20例巨大舌根囊腫均成功切除，手術(shù)時間短[平均(52±9)min]，術(shù)中出血量少[平均(14±8)mL]，術(shù)后并發(fā)癥低(僅1例出現(xiàn)痰中帶少許鮮血)，術(shù)后恢復(fù)良好(均順利出院)，術(shù)后咽喉部癥狀改善明顯，取得良好療效。同時對于常規(guī)手術(shù)治療后多次復(fù)發(fā)的患者采用CO2激光切除依然有效。

入選病例的舌根囊腫范圍均較大，為減少術(shù)中、術(shù)后出血，避免術(shù)中損傷神經(jīng)、血管和涎腺導(dǎo)管，所有患者均予以行支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光切除術(shù)。在顯微鏡下，操作精細(xì)，可徹底切除囊腫，并利用散大的激光斑良好的止血作用，徹底止血。囊腫切除后創(chuàng)面易形成腔隙，為防止術(shù)后進(jìn)食時食物殘?jiān)罅粼谀仪?術(shù)腔)引起感染等并發(fā)癥。囑患者術(shù)后1周內(nèi)盡量食用黏稠或軟性食物，每口進(jìn)食少量并緩慢吞咽。

綜上所述，支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光切除術(shù)治療舌根巨大囊腫具有操作精細(xì)、定位明確、止血效果好、術(shù)后組織腫脹輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，是舌根囊腫治療的較好選擇，值得臨床推廣。本研究的缺陷在于，小樣本病例回顧性研究，仍需擴(kuò)大臨床樣本量，采用前瞻性研究證實(shí)激光的優(yōu)勢。