熊飛

摘要：醫(yī)患糾紛的幾種正當(dāng)解決途徑均存在一些不足之處，如維權(quán)成本高、程序復(fù)雜、解決時間較長、權(quán)威性存疑等，使得患者及家屬轉(zhuǎn)向上訪、媒體炒作等途徑解決糾紛。需要對幾種解決途徑加以優(yōu)化，如提高院內(nèi)和解上限、加強(qiáng)對調(diào)解員、鑒定專家的專業(yè)培訓(xùn)、訴調(diào)銜接等，使這幾種途徑更具有操作性，更有利于醫(yī)療糾紛合法合規(guī)、快捷便利的得到處置。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛;

近些年來，醫(yī)患糾紛呈高發(fā)趨勢，各種“醫(yī)鬧”傷醫(yī)事件頻見頭條，不僅嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給廣大醫(yī)務(wù)人員造成很大的心理壓力。新時期，如何構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全，預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛，引發(fā)了廣大學(xué)者和管理者的深入思考。筆者結(jié)合自己一線工作經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)患糾紛的解決途徑及優(yōu)化等進(jìn)行分析和思考。

1 醫(yī)患糾紛解決途徑的剖析

2013年6月27日，安徽省滁州市以政府令的形式頒布實(shí)施《滁州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》。按照該政府令的要求，對醫(yī)療糾紛有四種解決途徑：一是患方索賠金額在1萬元以內(nèi)的，可以由醫(yī)患雙方自行和解;二是患方索賠金額在1萬元以上、10萬元以內(nèi)的，可以向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解;三是10萬元以上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，明確責(zé)任后再進(jìn)行調(diào)解;四是至法院訴訟。

這一辦法的出臺，為依法預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛提供了依據(jù)和保障。滁州市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置領(lǐng)導(dǎo)小組出臺了《滁州市重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置工作實(shí)施辦法》，對醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置工作作出具體規(guī)定，將醫(yī)療糾紛預(yù)防處置工作納入法治化軌道。尤其是2013年7月16日按照該政府令的要求成立滁州市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，在處置醫(yī)療糾紛時發(fā)揮了巨大的作用。但就目前的情況來看，這四種解決醫(yī)療糾紛的途徑仍有較大的優(yōu)化空間。

1.1 醫(yī)患雙方自行和解

實(shí)際上，醫(yī)患雙方自行和解是以前解決醫(yī)患糾紛使用率最高的途徑。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施初期，中華醫(yī)學(xué)會的調(diào)查指出，超過83%的醫(yī)患糾紛是當(dāng)事人口行和解的[1]。然而醫(yī)患雙方自行和解的缺陷卻十分明顯，醫(yī)院可能迫于患方施加的壓力或者出于穩(wěn)定因素考慮，往往會選擇賠錢息事，間接助長了“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的歪風(fēng)邪氣。因此在滁州市以及其他地區(qū)的醫(yī)療糾紛處置辦法中，均對于醫(yī)患雙方自行和解加以限制，基本以1-2萬元為限定標(biāo)準(zhǔn)，如滁州市設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)為1萬元以內(nèi)，成都市為2萬元，廣東省為1萬元。

這一標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，意味著公立醫(yī)院就爭議不大、患方索賠較小的糾紛與患方達(dá)成和解。而在當(dāng)前的實(shí)踐中，通過這一解決途徑處置的醫(yī)療糾紛少之又少。以滁州市某三甲醫(yī)院為例，自2016年1月1日至2017年12月31日，共有41起糾紛處理結(jié)案，但僅有4起糾紛通過醫(yī)患雙方自行達(dá)成和解協(xié)議，僅占所有案件的10%左右，賠付金額僅為16990元。

1.2 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)調(diào)委調(diào)解

我國大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立性質(zhì)，由各級衛(wèi)計(jì)委主持行政調(diào)解的公正性會讓患者存疑，這種形式的調(diào)解在實(shí)踐中基本上是有名無實(shí)。

實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會作為醫(yī)患糾紛調(diào)解的主力軍，發(fā)揮了巨大作用。滁州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會作為獨(dú)立的專業(yè)性人民調(diào)解組織，堅(jiān)持依法調(diào)解，嚴(yán)格遵循法律和政策規(guī)定，運(yùn)用法治手段促進(jìn)糾紛妥善解決，醫(yī)療糾紛實(shí)現(xiàn)“四個減少”。2013年至2016年，滁州市各級醫(yī)調(diào)委共成功調(diào)解醫(yī)療糾紛616起，調(diào)解成功率9.8%以上。2017年，滁州市醫(yī)調(diào)委主任薛惠龍同志還獲得了“全國模范人民調(diào)解員”稱號，雖然是個人榮譽(yù)，從另一個方面也反映出政府和社會大眾對這個調(diào)解組織的高度認(rèn)可。

但是從實(shí)踐來看，醫(yī)調(diào)委調(diào)解的解決方式仍然存在一些不足之處。以滁州市醫(yī)調(diào)委為例，目前五位工作人員均為退休返聘，沒有全職工作人員。作為來自法院系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)的退休人員，其擁有的社會閱歷和專業(yè)知識，在調(diào)解醫(yī)療糾紛時的確能夠發(fā)揮各自的特長，但是醫(yī)療糾紛的調(diào)處需要耗費(fèi)大量時間和精力，這些退休人員可能難以應(yīng)付。

1.3 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會組織專家對醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定，并出具鑒定意見書。部分患者及家屬不愿意選擇此種方式的理由是隸屬于衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)學(xué)會組織專家給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做鑒定，而且同一地區(qū)的同一專業(yè)的醫(yī)療專家之間可能都比較熟悉，其公正性難以得到保障。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員，這些專家由于長期從事臨床一線工作，由于缺少法律思維的訓(xùn)練，固有的、長期的醫(yī)療思維使他們忽視鑒定中的法律因素，不自覺的會偏向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.4 司法訴訟

司法訴訟應(yīng)該是解決醫(yī)患糾紛的最好途徑，但實(shí)際上卻恰恰相反，與醫(yī)院每年的就診人數(shù)及手術(shù)臺數(shù)相比，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任糾紛的訴訟案件極少，這與實(shí)際上反映出的日益增多、日趨激烈的醫(yī)患糾紛并不相符。仍然以滁州市某三甲醫(yī)院自2016年1月1日至2017年12月31日的41起結(jié)案糾紛為例，其中僅有12起糾紛通過訴訟途徑解決。

選擇訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛之所以不常見，主要是由于訴訟成本過高導(dǎo)致。一是時間成本，通過訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛，往往伴隨著司法鑒定，一般而言，處理結(jié)案少則一年，多則數(shù)年。而且經(jīng)濟(jì)成本較高。相對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，司法鑒定費(fèi)用數(shù)倍于醫(yī)療鑒定費(fèi)用。一般而言，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費(fèi)用約1500元左右，而司法鑒定費(fèi)用一般在15000元?；颊呒凹覍賹υV訟、對司法鑒定非常陌生，訴訟期間還伴隨著多次的開庭、聽證等程序，耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力，因此患者及其家屬一般不愿意選擇訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛。

綜上所述，由于醫(yī)患糾紛的四種正當(dāng)解決途徑均存在一些不足之處，如維權(quán)成本高、程序復(fù)雜、解決時間較長、權(quán)威性存疑等，使得患者及家屬轉(zhuǎn)向上訪、媒體炒作等途徑解決糾紛。這對醫(yī)療糾紛處置并無益處，因此需要對幾種途徑加以優(yōu)化，以期更具有操作性，更有利于醫(yī)療糾紛合法合規(guī)、快捷便利的得到處置。

2 醫(yī)患糾紛解決途徑的優(yōu)化

2.1 醫(yī)患雙方自行和解的優(yōu)化

如果提高對選擇通過醫(yī)患雙方自行和解方式的索賠金額的上限，更多的醫(yī)療糾紛在院內(nèi)就可以得到解決。相對于其他幾種途徑解決醫(yī)療糾紛，院內(nèi)自行和解有著更多的優(yōu)勢。醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲綜合醫(yī)院，本身對醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生和責(zé)任也能做出比較明確的判斷。糾紛一旦發(fā)生，可以做出比其他幾種途徑更快的反應(yīng)。將糾紛在院內(nèi)盡快解決，可以有效減少因醫(yī)療糾紛引發(fā)的其他不穩(wěn)定因素。如有的患者及家屬急于解決糾紛，會通過媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺等發(fā)布不實(shí)的信息，再加之醫(yī)療糾紛往往比較容易吸引眼球，一些無良媒體的推波助瀾，使醫(yī)院、政府陷入被動狀態(tài)。

筆者認(rèn)為，可以以每年各省公布的城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入作為醫(yī)患雙方自行和解的上限，這樣既可以保持上限的穩(wěn)步提升，又不需要每次僅僅為了提高標(biāo)準(zhǔn)而修訂法律法規(guī)。仍然以滁州市某三甲醫(yī)院自2016年1月1日至2017年12月31日的41起結(jié)案糾紛為例，最新公布的2017年安徽省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為31640元，賠付金額低于這一標(biāo)準(zhǔn)的案件有22起，超過總案件數(shù)的50%。由此可見，如果以該標(biāo)準(zhǔn)為院內(nèi)和解的上限，能夠讓更多的糾紛在院內(nèi)得以快速解決。

2.2 醫(yī)調(diào)委調(diào)解的優(yōu)化

滁州市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會五位工作人員均為退休返聘，難以應(yīng)對醫(yī)療糾紛高發(fā)態(tài)勢。筆者認(rèn)為，可以參照省內(nèi)外一些地區(qū)的做法，增加專職調(diào)解人員，切實(shí)保障專兼職調(diào)解員待遇。經(jīng)網(wǎng)絡(luò)搜索發(fā)現(xiàn)，湖南株洲、江蘇常州、黑龍江齊齊哈爾、廣西北海、浙江湖州等多地醫(yī)調(diào)委或醫(yī)患調(diào)處中心近來年均發(fā)布過招聘公告，專業(yè)要求一般為法學(xué)、醫(yī)學(xué)或有相關(guān)工作經(jīng)歷。除增加專職人員，還需要定期對調(diào)解員進(jìn)行法律法規(guī)、調(diào)解和溝通技巧乃至醫(yī)學(xué)常識方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)療糾紛調(diào)解員的專業(yè)素養(yǎng)。作為醫(yī)患關(guān)系的人民調(diào)解員不同于普通的人民調(diào)解員，應(yīng)當(dāng)具備法學(xué)和醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。

2.3 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的優(yōu)化

筆者認(rèn)為，目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員，可以吸納法醫(yī)、具有醫(yī)學(xué)與法律背景知識的律師進(jìn)入到專家?guī)欤瑢﹁b定的爭議焦點(diǎn)作醫(yī)療與法律兩方面的分析，做到有理有據(jù)，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)專家在法律方面的短板，讓醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見書更具有說服力和權(quán)威性。

2.4 司法訴訟的優(yōu)化

筆者認(rèn)為，需要做好醫(yī)療糾紛訴訟和調(diào)解的銜接工作。有不少醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見書已生效，但患方不認(rèn)可，轉(zhuǎn)而向法院起訴。訴訟中再次選擇司法鑒定，不可避免的延長了審理期限，造成司法資源浪費(fèi)。事實(shí)上醫(yī)療鑒定與司法鑒定對于醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定，不會有實(shí)質(zhì)性差距。如醫(yī)療鑒定中的次要責(zé)任與司法鑒定中的次要因果關(guān)系，在實(shí)踐中均計(jì)算為20%-40%。如果能夠做好訴調(diào)銜接，在審理中認(rèn)可已生效的醫(yī)療鑒定，可以大大縮短審理期限，節(jié)約司法資源。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)與自律工作委員會，中華醫(yī)院管理學(xué)會維權(quán)工作部.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院管理，2004，（3）.

[2]人民網(wǎng)：滁州市：建設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制[EB/OL].http：//expo.people.com.cn/GB/n1/2016/0705/c403808-28526561.html，2016-7-5/2018-8-21.

[3]王成.醫(yī)療侵權(quán)行為法律規(guī)制的實(shí)證分析——兼評《侵權(quán)責(zé)任法》第七章[J].中國法學(xué)，2010，（5）.

[4]林宇虹.我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制述評及展望[J].齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會科學(xué)版），2016，（8）.