明靜 謝立科 郝曉鳳 秦睿 祁怡馨 李曉宇

[摘要] Irvine-Gass綜合征是引起白內障術后視力下降、視物變形的最主要并發(fā)癥，是白內障術后最不具有預測性的并發(fā)癥之一，目前對其病因和治療尚未達成統一的認識。謝立科主任對中西醫(yī)結合治療眼底病有豐富的臨床經驗，提出以健脾利濕為主，祛風清熱、明目通絡為輔治療本病，取得較好療效。本文將從發(fā)病部位、發(fā)病原因、臨床表現、預防調護、典型病例等方面對其經驗加以總結。

[關鍵詞] Irvine-Gass綜合征；白內障超聲乳化吸除術；黃斑囊樣水腫；名中醫(yī)經驗

[中圖分類號] R276 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0127-04

[Abstract] Irvine-Gass syndrome is one of the most common complications after cataract surgery，leading to visual loss and metamorphopsia. At present， its etiology and treatment has not yet reached a unified understanding. Prof. XIE has rich clinical experience in the treatment of eye fundus diseases with traditional Chinese integral western medicine， puts forward that treating this disease mainly by strengthening spleen， removing wind， clearing heat and dredging blood circulation， and this therapy has a good effect. This paper will summarize his experience from the aspects of invasion sites， pathogenesis， clinical manifestation， prevention and care， typical cases， etc.

[Key words] Irvine-Gass syndrome； Phacoemulsification surgery； Cystoid macular edema； Experience of famous physicians of Chinese medicine

黃斑囊樣水腫（cysloid macular edema，CME）是白內障術后視力下降的主要并發(fā)癥之一[1]，流行病學多項研究評估了其發(fā)病率，但差異較大，主要是由于判斷本病的方法不同。CME的主要判斷方法包括臨床檢查、眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）。臨床上具有顯著視網膜敏感度下降和視力減退的黃斑水腫發(fā)病率為1%～2%[2-3]，在復雜的前節(jié)或后節(jié)手術后，其發(fā)病率可能更高。糖尿病、晶狀體后囊膜破裂、視網膜前膜炎、葡萄膜炎、視網膜靜脈阻塞或視網膜脫離是主要的危險因素[2]。本病往往發(fā)生在術后4～12周，平均發(fā)病率高峰在術后6周[3]，有的患者可能會在術后數月甚至數年發(fā)生。本病由Irvine于1953年首先提出并加以描述[4]，1966年由Gass和Norton對其進行血管造影特征描繪[5]，因此將本病命名為Irvine-Gass綜合征。

關于CME的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，血-視網膜屏障功能破壞、手術操作中的機械牽拉所引起的炎癥反應，以及術后紫外線的暴露增多可能是造成白內障術后黃斑水腫的主要原因[6]。白內障手術會導致炎性介質的釋放，包括花生四烯酸、炎性細胞因子、溶菌酶或血管內皮生長因子（VEGF）等，導致血-視網膜屏障受損，血管通透性增加[7-8]，液體就呈囊樣積聚在視網膜的外叢狀層與內核層當中，表現為CME。手術過程中施加在黃斑部的機械牽拉力，可引起局部炎癥介質的釋放，可能會促進黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展[9]。與白內障囊外摘除術（extracapsular cataract extraction，ECCE）比較，白內障超聲乳化術的出現明顯減少了這些牽引力，這也解釋了隨著手術技術的改進，白內障術后黃斑水腫的發(fā)生率較低[10]。有學者認為白內障術后混濁晶體被取出，視網膜對紫外線的暴露增多，導致氧自由基產生，是術后CME發(fā)生的原因之一[11]。

本病臨床主要表現為白內障術后視力下降或視物變形，眼底檢查可見無出血、玻璃膜疣或血管異常的黃斑水腫。OCT和FFA是診斷本病的較為常用的兩種檢查方法。OCT可以直接測量黃斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）；FFA發(fā)現黃斑中心凹旁毛細血管滲漏，熒光素的聚集形成花瓣樣的圖像，這兩項檢查對協助早確診、早預防、早治療有重要作用。本病常用治療方法為，①糖皮質激素：如曲安奈德為一類人工合成、非水溶性含氟長效糖皮質激素，其作用機制為通過抑制花生四烯酸減少前列腺素釋放，減少VEGF的產生，降低毛細血管通透性，穩(wěn)定視網膜屏障[12]。曲安奈德可通過球后、Tenon、玻璃體腔注射等多種方式給藥，其中玻璃體腔注射可獲得最佳藥物水平，并可規(guī)避全身使用糖皮質激素所致的不良反應，但可能引起眼壓升高、感染、玻璃體腔出血、后發(fā)性白內障、視網膜脫離及視網膜毒性反應等[13]，尤其以眼壓升高較多，部分患者可因藥物不能控制眼壓而行青光眼手術；②非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：如普拉洛芬、雙氯芬酸鈉滴眼液，其與糖皮質激素的作用機制與化學結構不同，非甾體類抗炎藥的分子結構無甾體環(huán)，其發(fā)揮抗炎作用的原理為抑制環(huán)氧酶，從而抑制前列腺素的合成，抑制白內障術后眼前段炎性反應，在白內障術前及術后均有廣泛的應用[14-16]；③視網膜激光光凝：黃斑區(qū)格柵樣光凝常用于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫的治療[17-18]，能有效促進視網膜的水腫吸收，但其對視網膜外層的光感受器有一定損傷，目前激光光凝是否會造成視野缺損、黃斑光敏感度下降等問題一直存在爭議[17]。黃斑格柵樣光凝用于白內障術后黃斑水腫的研究尚少[19]；④抗VEGF藥物：如雷珠單抗、康柏西普能抑制VEGF的表達，進而抑制眼部新生血管的形成，降低血管的通透性，減少血管滲漏，從而減輕黃斑水腫[20-21]，但價格昂貴，需要反復注射。本病屬于祖國醫(yī)學“視瞻昏渺”范疇，謝立科教授結合自己三十余年臨床經驗，提出本病的主要病變部位在“脾”，其發(fā)病與風熱之邪有關，主要病理因素為“飲”，提出以健脾利濕為主，祛風清熱、明目通絡為輔治療本病，取得滿意療效，現對其經驗加以總結。

1 辨證多責之于“脾”

水不自行，賴氣以動，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現，其發(fā)生與肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利有關，主要病位在肺、脾、腎。謝立科主任醫(yī)師認為，凡眼科的結膜水腫、視網膜脫離、視乳頭水腫、角膜水腫、CME、青光眼等，均可視為“水腫病”，而黃斑水腫由于其自身的特點以及部位的特殊性，其發(fā)病與“脾”最為相關，主要表現為以下三個方面：其一，黃斑位于眼底中央，中央屬脾土；其二，黃斑的顏色為黃色，黃色由脾所主；其三，局部表現為水腫，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，黃斑水腫乃脾病的病理特征。因此，謝主任認為眼底炎癥早期，水腫最為常見，白內障術后黃斑水腫是水濕停聚于眼底的表現，辨證多責之于脾，脾失健運，水濕內停為本病的主要病機，治療當以健脾利濕為主。

2 發(fā)病與風熱之邪有關

風為六淫之首，雖屬春令主氣，但四季皆有。一般外感為病，常與他邪合而傷人，如風濕、風熱、風燥之類，其中又以風熱最為常見，故《素問·骨空論》云：“風為百病之始。”《素問·風論》云：“風為百病之長也?！憋L為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，《素問·太陰陽明論》說：“傷于風者，上先受之?！币虼?，謝主任認為白內障手術創(chuàng)傷以后，風熱之邪容易乘手術切口的縫隙入侵人體。因此，白內障術后黃斑水腫與風熱之邪入侵，邪正相博有關，治療時當在健脾利濕的基礎上，輔以祛風清熱之法。

3 病理因素為“飲”

謝主任從中醫(yī)基礎理論出發(fā)，結合眼科?？铺攸c，提出眼底滲出為痰，水腫為飲。飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產物。飲的形成，多與外感六淫，或七情內傷，或飲食不節(jié)等有關，導致臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水濕停聚。飲為陰邪，易損傷臟腑陽氣，致血失溫運而水液停滯，水腫發(fā)生。飲遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，故中醫(yī)認為用溫藥振奮陽氣，溫化飲邪為其主要治療原則。但謝主任認為，黃斑囊樣水腫、彌漫性水腫是“飲”邪停滯于眼底目絡，導致目絡不通，主要表現為視力下降，眼底黃斑中心凹反光消失，其治療當以明目通絡為法，適當佐以桂枝等溫通藥溫陽化氣以助利水。

4 預防與調護

《黃帝內經》中指出“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂”，未病先防，既病防變，其體現的“治未病”思想是中醫(yī)學基礎理論的重要內容。謝立科主任認為疾病的預防重于疾病的治療。疾病的發(fā)生與人的飲食結構、生活起居、精神情緒等因素有關，這往往是導致疾病的內在因素。眼科許多眼底疾病與全身疾病有著密切的關系，如視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、高血壓性視網膜病變等。研究表明[22-23]，糖尿病患者行白內障超聲乳化摘除術會加重原有視網膜病變發(fā)展程度，即使超聲乳化前未合并視網膜病變，術后黃斑水腫的發(fā)生率仍較高。因此，謝立科主任提出應將“治未病”的思想用于本病的治療與預防。首先，醫(yī)者在手術過程中應操作熟練，動作輕柔，這樣既可以縮短手術時間，減少光對眼底的損傷，同時可以減少手術過程超乳能量和器械進出切口對眼造成的機械性損傷；其次，糖尿病患者白內障術后更容易發(fā)生黃斑水腫，應積極控制血糖等全身因素，術后應注重眼底檢查以及時發(fā)現病變；再者，手術以后患者應注意從避風寒、慎起居，規(guī)律飲食，調暢情志等方面進行調治，預防本病的發(fā)生。如果患者術后出現視力下降，應警惕本病的發(fā)生，并積極治療，防止遷延不愈，轉變?yōu)槁渣S斑水腫，導致永久性視力損害。

此外，謝立科主任還提出對于術前未發(fā)現黃斑水腫而術后出現黃斑水腫的糖尿病病人，必須區(qū)分是糖尿病進展導致，或是白內障手術引起，謝主任認為FFA是較好的鑒別方法，二者均可表現為晚期黃斑區(qū)花瓣樣高熒光，而糖尿病視網膜病變引起的黃斑水腫一般伴有其特征性的眼底改變，如微血管瘤、出血、滲出、棉絮斑等，但視乳頭的滲漏相對少見，Irvine-Gass綜合征則常伴有視乳頭的滲漏，而沒有微血管瘤、出血、滲出、棉絮斑等改變。此外，糖尿病視網膜病變引起的黃斑水腫常呈進展性，而Irvine-Gass綜合征有一定的自愈性，多趨于好轉。

5 典型病例

趙某，女，81歲，2016年10月19日初診，主訴：左眼白內障術后4周，伴視力下降1周。4周前患者曾于當地醫(yī)院行“左眼白內障超聲乳化+人工晶體植入術”，術后視力：右眼0.8，左眼0.6，1周前出現左眼視力下降并逐漸加重，遂就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院。既往否認高血壓、糖尿病等慢性病史。查視力：右眼：0.8，左眼：0.3，矯正不提高。眼底檢查提示“左眼視乳頭色淡紅，A∶V=1∶2，黃斑水腫，中心凹光反射未見”，查：舌質淡紅，邊有齒痕，脈弦滑。OCT提示“左眼黃斑囊樣水腫”（圖1A，封四）。西醫(yī)診斷為“左眼Irvine-Gass綜合征，左眼人工晶體眼”，中醫(yī)診斷為“左眼視瞻昏渺（脾虛濕泛證）”。治以健脾利濕，輔以祛風清熱、明目通絡，方選歸脾湯合五苓散加減。具體處方如下：白術10 g、黨參12 g、黃芪30 g、當歸10 g、生甘草5 g、茯苓15 g、豬苓12 g、白術12 g、澤瀉8 g、桂枝5 g、車前子（包煎）30 g、防風10 g、荊芥10 g、菊花10 g、地龍10 g，共14劑，水煎服，外點普拉洛芬滴眼液1日3次。2016年11月2日復診，左眼視力提高至0.5。復查OCT：左眼黃斑區(qū)水腫明顯好轉（圖1B，封四）。繼服上方半月，2016年11月18日復診視力恢復至0.6，黃斑水腫完全吸收（圖1C，封四）。

綜上，謝立科主任認為Irvine-Gass綜合征在發(fā)病原因、發(fā)病部位、臨床表現三方面有其特殊性，風熱之邪乘隙上犯清竅，水濕停滯于眼底目絡為本病的主要發(fā)病原因，治療上當以健脾利濕為主，祛風清熱、明目通絡為輔，同時還應兼顧本病的預防與調護，方可收獲良效。

[參考文獻]

[1] Kim SJ，Schoenberger SD，Thorne JE，et al. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and CataractSurgery：A Report by the American Academy of Ophthalmology [J]. Ophthalmology，2015，122（11）：2159-2168.

[2] Chu CJ，Johnston RL，Buscombe C，et al. Risk Factors and Incidence of Macular Edema after Cataract Surgery：A Database Study of 81984 Eyes [J]. Ophthalmology，2016， 123（2）：316-323.

[3] Kodjikian L，Bellocq D，Bodaghi B. Management of Irvine-Gass syndrome [J]. J Fr Ophtalmol，2017，40（9）：788-792.

[4] Irvine SR. A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery [J]. Am J Ophthalmol，1953，36（5）：599-619.

[5] Gass JD，Norton EW. Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction. A fluorescein fundoscopic and angiographic study [J]. Arch Ophthalmol，1966，76（5）：646-661.

[6] 許超，王艷玲.白內障超聲乳化術后黃斑囊樣水腫的發(fā)病機制及致病因子[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（2）：129-130.

[7] Smith RT，Campbell CJ，Koester CJ，et al. The barrier function in extracapsular cataract surgery [J]. Ophthalmology，1990，97（1）：90-95.

[8] Georgalas I，Petrou P，Pagoulatos D，et al. Central serous chorioretinopathy in the fellow eye as a complication of intravitreal dexamethasone implant for the treatment of Irvine-Gass syndrome [J]. Clin Exp Optom，2016，99（6）：601-603.

[9] Mentes J，Erakgun T，Afrashi F，et al. Incidence of cystoid macular edema after uncomplicated phacoemulsification [J]. Ophthalmologica，2003，217（6）：408-412.

[10] Oshika T，Yoshimura K，Miyata N. Postsurgical inflammation after phaco-emulsification and extracapsular extraction with soft or conventional intraocular lens implantation [J]. J Cataract Refract Surg，1992，18（4）：356-361.

[11] Kraff MC，Sanders DR，Jampol LM，et al. Effect of an ultraviolet-filtering intraocular lens on cystoid macular edema [J]. Ophthalmology，1985，92（3）：366-369.

[12] 范曉梅，劉麗丹.醋酸曲安奈德玻璃體腔注射在治療老年黃斑水腫患者中的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018， 15（2）：266-269.

[13] 朱晶，吳超瓊，魯銘，等.自擬益氣利水方聯合康柏西普治療糖尿病患者白內障術后黃斑水腫的臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2018，34（3）：253-256.

[14] 葉麗梅.非甾體類抗炎藥預防白內障乳化術后黃斑水腫的臨床觀察[J].臨床檢驗雜志：電子版，2017，6（1）：107-108.

[15] 王梅，韓月圣.非甾體類消炎藥預防白內障超聲乳化術后感染及黃斑水腫的作用[J].醫(yī)學綜述，2016，22（8）：1588-1590.

[16] Alnagdy AA，Abouelkheir HY，El-Khouly SE，et al. Impact of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in prevention of macular edema following cataract surgery in diabetic patients [J]. Int J Ophthalmol，2018，11（4）：616-622.

[17] Tababat-Khani P，Bengtsson B，Agardh E. Effects of focal/grid laser treatment on the central visual field in diabetic macular oedema：a 2-year follow-up study [J]. Acta Ophthalmol，2016，94（3）：240-245.

[18] Donati S，Barosi P，Bianchi M，et al. Combined intravitreal bevacizumab and grid laser photocoagulation for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion [J]. Eur J Ophthalmol，2012，22（4）：607-614.

[19] Lardenoye CW，van Schooneveld MJ，Frits Treffers W，et al. Grid laser photocoa-gulation for macular oedema in uveitis or the Irvine-Gass syndrome [J]. Br J Ophthalmol，1998，82（9）：1013-1016.

[20] 范麗英，張昊.玻璃體注射抗VEGF藥物聯合白內障超聲乳化術治療糖尿病性黃斑水腫療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（6）：624-626.

[21] 鄭政，劉丹寧，周希瑗，等.玻璃體腔注射lucentis治療白內障術后頑固性黃斑水腫的療效[J].第三軍醫(yī)大學學報，2016，38（20）：2287-2290.

[22] 楊雪琦，韓峰，王海鳳.芪明顆粒聯合普拉洛芬滴眼液預防糖尿病白內障超聲乳化術后黃斑水腫70例效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（14）：82-83.

[23] 楊帆.早期糖尿病眼底病變患者白內障術后的黃斑水腫和視力的探討[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（9）：37-39.

（收稿日期：2018-04-27 本文編輯：金 虹）