張連杰 趙燁德 唐乙

[摘要]目的：探討男復(fù)女性別重置手術(shù)中再造陰蒂的新方法。方法：設(shè)計(jì)以陰莖背神經(jīng)血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復(fù)合組織瓣，對(duì)攏縫合形成新陰蒂外觀。陰蒂頭部大小約1.0cm（長(zhǎng)）×0.8cm（寬），位置固定于平恥骨聯(lián)合下方5～6cm新尿道口正上方。結(jié)果：68例男復(fù)女性別重置術(shù)中應(yīng)用此方法再造陰蒂，術(shù)后再造陰蒂全部成活，外觀逼真、感覺敏銳。59例隨訪6個(gè)月～3年，在性生活過程中再造陰蒂均可無痛勃起，功能良好。結(jié)論：以陰莖背神經(jīng)血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復(fù)合組織瓣再造陰蒂既符合美學(xué)外觀，又可獲得良好感覺及功能。此方法血運(yùn)可靠、易掌握，是一種值得推廣的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]陰蒂再造；陰莖背神經(jīng)血管；復(fù)合組織瓣；性別重置術(shù)；男復(fù)女

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0019-03

Abstract： Objective To investigate a new method for clitoris reconstruction in male-to-female transsexual surgery. Methods Crescent shaped glans composite tissue flap with partial foreskin on the dorsal penile neurovascular pedicle was designed， the appearance of the new clitoris was formed by the close suture. The size of the clitoris was about 1.0 cm （long） ×0.8 cm （wide）， the position was fixed under 5-6cm of the symphysis pubis and above the new urethral orifice. Results New clitoris of 68 cases in male-to-female transsexual surgery were reconstructed by this method， all clitoris survived well with realistic appearance and were sensitive. 59 cases were followed up from 6 months to 3 years， the clitoris could be erectile painlessly with pleasant sensation. Conclusion Crescent shaped glans composite tissue flap with partial foreskin on the dorsal penile neurovascular pedicle can be reconstructed realistic and sensitive clitoris. It has been possible to achieve a result that is very close to the biological female clitoris.

Key words： clitoris reconstruction； dorsal penile neurovascular； composite tissue flap； transsexual surgery； male-to-female transsexual

男復(fù)女易性病患者的性別重置術(shù)主要包含喉結(jié)整復(fù)術(shù)、隆乳術(shù)、陰莖睪丸切除術(shù)、陰道成形術(shù)、外陰成形術(shù)及陰蒂成形術(shù)。以往手術(shù)研究主要集中在陰道成形術(shù)及外陰成形術(shù)上，而陰蒂成形術(shù)的探討較少[1-2]。隨著近年來患者對(duì)手術(shù)外觀及感覺功能要求的提高，再造一個(gè)具有外觀逼真、感覺敏銳的陰蒂已引起越來越多的重視。2014年1月-2018年1月，筆者科室收治68例男復(fù)女易性病患者，行性別重置手術(shù)再造陰蒂，獲得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組68例患者，均符合《性別重置技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）》中的治療標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～51歲。其中61例服用雌激素，7例未服用；11例已行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，4例已行單側(cè)睪丸切除術(shù)，53例雙側(cè)睪丸正常存在。

2 手術(shù)方法

麻醉方式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)體位取膀胱截石位，術(shù)前留置16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管，用亞甲藍(lán)于陰囊部設(shè)計(jì)約12cm（長(zhǎng)）×7cm（寬）蒂在下的陰囊皮瓣備做陰道。手術(shù)沿設(shè)計(jì)線切開陰囊達(dá)肉膜深面，由上向下分離陰囊皮瓣，分離兩側(cè)精索、睪丸及附睪，于精索根部切除兩側(cè)睪丸及附睪，縫合固定斷端。沿陰莖腹側(cè)中線縱行切開、龜頭冠狀溝1cm以下環(huán)形切開皮膚至陰莖淺筋膜層，脫套樣剝離陰莖皮膚形成陰莖皮瓣[3-4]。

在陰莖背側(cè)龜頭作弧形切口，切取“月牙形”龜頭組織（長(zhǎng)約3cm，寬約0.4cm），并帶0.5～1cm寬的包皮。沿“月牙形”龜頭組織兩端作2條縱行平行切口至陰莖根部，切透陰莖深筋膜達(dá)陰莖白膜，沿此白膜層在兩條平行切口之間鈍行分離形成包含陰莖背動(dòng)脈、陰莖背深靜脈及陰莖背神經(jīng)的血管神經(jīng)束為陰蒂蒂部，“月牙形”龜頭組織兩端對(duì)攏縫合形成橢圓形再造陰蒂頭部，大小約為1.0cm（長(zhǎng)）×0.8cm（寬），再造的陰蒂固定于平骨聯(lián)合下方5～6cm中央處。

將尿道海綿體與陰莖海綿體充分游離至恥骨下支處并分開，完整暴露出兩側(cè)陰莖海綿體腳，于該處切斷兩側(cè)陰莖海綿體并分別縫合固定斷端。在尿道與直腸前壁間潛在腔隙進(jìn)行陰道造穴，將之前分離的陰囊皮瓣兩側(cè)縫合形成皮筒，組織面向外，皮面向內(nèi)置于穴內(nèi)形成再造陰道。陰道內(nèi)填塞碘伏凡士林紗布，陰道口打包固定[5]。同時(shí)將陰莖皮瓣下拉覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)修剪多余陰囊及陰莖皮膚，形成女性會(huì)陰外觀。在陰蒂頭部處切開陰莖皮瓣，形成長(zhǎng)約4cm的洞口，將尿道海綿體從該洞口穿出，切除多余尿道海綿體，縫合固定于陰蒂下方形成新尿道口。術(shù)區(qū)低位留置引流皮片，加壓包扎固定。

術(shù)后2d拔除引流皮片并更換敷料重新加壓包扎，7d拆除外敷料，9d移除陰道內(nèi)填塞的凡士林紗布，10d拆線，12d拔除尿管，再觀察3～5d出院。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后一般情況：68例患者術(shù)后再造陰蒂完全成活，切口愈合良好，形態(tài)滿意，外觀逼真，陰蒂感覺敏銳。59例獲得6個(gè)月～3年的隨訪，在性生活過程中，陰蒂均能充血增大，功能良好，勃起后無明顯疼痛不適，并產(chǎn)生快感。

3.2 典型病例：22歲，男復(fù)女，術(shù)前規(guī)律服用雌激素2年，兩側(cè)睪丸正常存在。在全麻下行陰莖睪丸切除術(shù)+陰道成形術(shù)+陰蒂成形術(shù)+外陰成形術(shù)。術(shù)中切取陰莖背側(cè)約3cm（長(zhǎng)）×0.4cm（寬）的“月牙形”龜頭，帶1cm寬的包皮，沿陰莖白膜層鈍性分離包含陰莖背動(dòng)脈、陰莖背深靜脈及陰莖背神經(jīng)的血管神經(jīng)束作為陰蒂蒂部，切取的龜頭兩端對(duì)攏縫合形成橢圓形再造陰蒂，大小為1.0cm（長(zhǎng)）×0.8cm（寬），位置固定于平恥骨聯(lián)合下方5.5cm新尿道口正上方。術(shù)后再造陰蒂成活良好，切口Ⅱ/甲級(jí)愈合，外觀逼真。隨訪1年，陰蒂感覺敏銳，性生活過程中勃起功能良好，無明顯疼痛不適。見圖1～7。

4 討論

陰蒂再造術(shù)方法很多，也經(jīng)歷了多位學(xué)者的改進(jìn)。1974年Edgerton等[6]折疊縫合會(huì)陰部局部皮膚再造陰蒂，但是毫無感覺及功能；1978年Wesser等[7]翻轉(zhuǎn)尿道黏膜形成陰蒂，雖有部分感覺，但是尿道外口位置被牽拉，外觀形態(tài)不佳；1980年Rubin[8]應(yīng)用尿道海綿體為蒂的龜頭組織再造陰蒂，術(shù)后存在陰蒂較大及排尿時(shí)陰蒂頭滴尿等現(xiàn)象影響生活質(zhì)量；1991年Laub等[9]將陰莖海綿體腳殘端縫合于皮下再造陰蒂，術(shù)后陰蒂勃起會(huì)引起疼痛并可導(dǎo)致再造陰道狹窄；1991年Eicher等[10]應(yīng)用部分龜頭組織游離移植再造陰蒂，陰蒂血運(yùn)不可靠且感覺欠佳；直至1992年Fang等[11]應(yīng)用以包含陰莖背神經(jīng)血管束的部分陰莖海綿體為蒂的龜頭組織再造陰蒂，此方法既保證了陰蒂的血運(yùn)，同時(shí)獲得了較好的感覺功能，是目前陰蒂再造最基本的術(shù)式。國(guó)內(nèi)學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，分離陰莖海綿體，僅保留陰莖背神經(jīng)血管束為蒂部，避免了術(shù)后因保留陰莖海綿體產(chǎn)生性生活過程中疼痛不適等問題[12]。

陰蒂再造的頭部大多采用在陰莖背側(cè)龜頭作“V”或“U”形切口，切取楔形塊狀龜頭組織[13]，外觀還是與正常女性陰蒂存在一定差異。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了手術(shù)方式的改變，在陰莖背側(cè)龜頭行弧形切口，切取“月牙形”龜頭組織，兩端對(duì)攏縫合形成橢圓形陰蒂。此方法形成的陰蒂飽滿自然，形態(tài)逼真，更加接近女性陰蒂外觀。因其弧形切口，保留的陰莖的背神經(jīng)血管束寬度較寬，更能保證陰蒂的血運(yùn)及感覺功能。

在陰蒂再造手術(shù)過程中有以下幾點(diǎn)需要注意：①保留的陰莖背神經(jīng)血管束的寬度盡量寬，一般2.5～3cm為宜，這樣能保證陰蒂的血運(yùn)及感覺；②在分離陰莖背神經(jīng)血管束時(shí)一定要緊貼陰莖白膜，分離時(shí)可用血管鉗夾持“花生米”紗布球鈍性分離，避免損傷蒂部；③在分離過程中往往會(huì)遇到部分陰莖背動(dòng)脈的小穿支，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎止血，切忌電凝止血；④根據(jù)成年女性陰蒂位置及大小的測(cè)量統(tǒng)計(jì)，將再造陰蒂頭部設(shè)計(jì)成大小約1.0cm（長(zhǎng)）×0.8cm（寬）的橢圓形，位置固定于平恥骨聯(lián)合下5～6cm新尿道口正上方，使其外觀自然逼真；⑤在切取“月牙形”龜頭組織時(shí)保留了0.5～1cm寬度的包皮，這樣縫合固定后再造陰蒂能適當(dāng)回縮包皮內(nèi)，可以避免陰蒂直接暴露于會(huì)陰部，在行走過程中因摩擦帶來不適，同時(shí)，在性生活過程中，陰蒂勃起時(shí)有適當(dāng)?shù)陌ぶ?，可避免產(chǎn)生疼痛。

陰蒂與龜頭在組織胚胎學(xué)上屬于同源[14-15]，應(yīng)用以陰莖背神經(jīng)血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復(fù)合組織瓣再造陰蒂具有明確的解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)。由于陰莖背神經(jīng)血管走行恒定，術(shù)中直視下即能確定，保證了陰蒂再造的血供，陰蒂成活率高并能獲得良好的感覺功能。切取“月牙形”龜頭組織對(duì)攏縫合形成的橢圓形陰蒂頭部，外觀逼真，更加符合美學(xué)外觀。保留部分包皮組織，可使陰蒂能適當(dāng)回縮，避免摩擦帶來不適[16]。因此，以陰莖背神經(jīng)血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復(fù)合組織瓣再造陰蒂的手術(shù)方法血運(yùn)可靠、易掌握，是一種值得推廣的術(shù)式。此外，隨著患者術(shù)后服用雌激素，再造陰蒂的大小是否隨之變化，有待于進(jìn)一步隨訪觀察和研究。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-26

編輯/朱婉蓉