魏書艷， 楊 凡， 李 軒， 王 佩， 張 唯,趙 婧， 王 歡， 李紅閃， 侯 嵐， 馮 銳

進展性腦卒中是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在一段時間內(nèi)呈漸進性加重。美國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)增加3分以上定義為進展性腦卒中[1]，國外研究顯示發(fā)病率為10%～40%[2]，其致殘率、死亡率高，嚴重危害患者的健康，積極查找進展型卒中的危因素，早期進行干預(yù)，減少卒中進展的風(fēng)險是非常必要的。本研究通過對478例腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在對顱內(nèi)動脈鈣化與進展性腦卒中的相關(guān)性進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月-2015年1月期間保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者。所有患者均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]，患者治療后病情持續(xù)加重，神經(jīng)功能缺損(NIHSS) 評分≥ 基線3分以上，診斷為進展性腦梗死[4]，排除標準：(1)病前任何原因?qū)е碌纳畈荒茏岳恚?(2)有癡呆、記憶障礙、昏迷等無法合作者；(3)合并有嚴重肝腎功能損害者； (4)頭部CT及核磁確診為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)占位性病變等； (5)入院過程中經(jīng)核磁等輔助檢查證實梗死后出血者。

1.2 資料收集 收集人口統(tǒng)計學(xué)(年齡、性別)、血管危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、心房顫動、既往卒中或TIA史、吸煙、飲酒)、基線血壓(包括收縮壓和舒張壓)、常規(guī)實驗室檢查(包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖),卒中類型(按TOAST病因?qū)W分型：大動脈粥樣硬化性卒中、小動脈閉塞性卒中、心源性腦栓塞、其他明確病因的卒中、病因未確定的卒中)、基線NIHSS評分、發(fā)病至入院時間、治療方法(抗高血壓藥、抗血小板藥、抗凝藥、降脂藥、溶栓藥)。吸煙定義為規(guī)律吸煙至少5支/d，持續(xù)3 y以上；飲酒定義為規(guī)律飲酒，乙醇攝入量>20 g/d。

1.3 圖像數(shù)據(jù)評估 頭部CT采用64排CT，用層厚5 mm螺旋掃描，掃描范圍自顱底至顱頂。頭部核磁檢查采用1.5T GE醫(yī)用磁共振掃描儀，8通道拓撲相控陣線圈。掃描包括常規(guī)T1加權(quán)像(重復(fù)時間1750 ms，回波時間24 ms)、T2加權(quán)像(重復(fù)時間3880 ms，回波時間101 ms)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Flair，重復(fù)時間8400 ms，回波時間14.5 ms)，矩陣：288×224，層厚6 mm，層間距2 mm。鈣化的評定標準:調(diào)節(jié)窗寬、窗位，以觀察顱內(nèi)血管鈣化情況及動脈走行區(qū)，見到動脈壁出現(xiàn)比動脈區(qū)及周圍實質(zhì)更高密度的致密區(qū)為鈣化CT值60～330 HU。CT及核磁均有我院2名具有5 y工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師，盲于患者臨床資料的情況下獨立進行。

1.4 實驗分組 所有入選對象入院當(dāng)日即進入觀察， 填寫病例觀察表，依據(jù)本研究制定標準剔除不合格病例，1 w內(nèi)結(jié)束觀察，符合進展型腦梗死標準者為進展組，非進展型為對照組。 所有指標納入數(shù)據(jù)庫待處理。

2 結(jié) 果

2.1 研究期間共收集缺血性卒中患者490例(男312例，女178例，年齡40～79歲，平均67.13±6.9歲)，病程均<48 h。其中因病情加重腦疝失訪6例，梗死后出血3例，自動出院3例，共分析入組患者478例。 進展性腦卒中128例，非進展性腦卒中350例，兩組之間顱內(nèi)動脈鈣化(P=0.003)、糖尿病病史(P=0.006)、TIA或卒中病史(P<0.001)、基線舒張壓水平(P=0.023)、高密度脂蛋白(P=0.002)、空腹血糖(P<0.001)、尿酸(P=0.002)、間存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.2 顱內(nèi)動脈鈣化、既往卒中病史與進展性腦卒中的相關(guān)性 將表1中P<0.1的變量作為自變量、腦梗死進展作為應(yīng)變量進行多變量Logistic回歸分析顯示，顱內(nèi)動脈鈣化(OR2.723，95%CI1.093～6.783；P=0.031)和既往卒中或TIA病史(OR3.751，95%CI1.395～10.091；P=0.009)與進展性腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。

表1 研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床資料

與非進展性卒中相比*P<0.05

表2 進展性腦卒中的危險因素分析

3 討 論

現(xiàn)代社會人口老齡化現(xiàn)象逐漸加重，腦卒中的發(fā)生率也不斷上升，尤其是進展性腦卒中預(yù)后較差，缺乏早期指標檢測手段。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組人群中顱內(nèi)動脈鈣化(P=0.003)、糖尿病病史(P=0.006)、TIA或卒中病史(P<0.001)、基線舒張壓水平(P=0.023)、高密度脂蛋白(P=0.002)、空腹血糖(P<0.001)、尿酸(P=0.002)、間存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義，回歸分析表明，顱內(nèi)動脈鈣化(OR2.723，95%CI1.093～6.783；P=0.031)和既往卒中或TIA病史(OR3.751，95%CI1.395～10.091；P=0.009),既往糖尿病史與進展性腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。

本研究中進展組的顱內(nèi)動脈鈣化人數(shù)顯著高于對照組。顱內(nèi)動脈鈣化(OR2.723，95%CI1.093～6.783；P=0.003)與進展性腦梗死有獨立相關(guān)性。顱內(nèi)動脈鈣化導(dǎo)致進展性腦卒中的可能機制，包括：動脈鈣化是粥樣硬化斑塊進展期的重要特征之一，其可導(dǎo)致動脈僵硬度和脈搏波速的增加，從而增加心、腦血管疾病的發(fā)生率和患者的病死率[5,6]。最近研究表明顱內(nèi)動脈鈣化是腦梗死的危險因素[7～9]，是顱內(nèi)動脈狹窄的重要標志，而Kidwell[10]等研究發(fā)現(xiàn)，血管狹窄及血管內(nèi)血栓形成引起末端小血管灌注壓降低。當(dāng)頸動脈狹窄時，流向遠端分支的血液量減少從而不能形成有效的側(cè)支循環(huán)，進而引起神經(jīng)功能惡化。頸動脈狹窄與腦梗死進展程度呈正相關(guān)，從而我們可以得出這樣的結(jié)論，顱內(nèi)動脈鈣化是進展性腦梗死的危險因素，與本研究結(jié)果相符。另一項Nam[11]等的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的腦室周圍白質(zhì)高信號和皮質(zhì)下白質(zhì)高信號是腦橋梗死患者發(fā)生進展的獨立因素，提示腦白質(zhì)疏松是進展性腦梗死的獨立危險因素。BOS等研究表明，顱內(nèi)動脈鈣化的面積越大，腦白質(zhì)疏松的風(fēng)險越大，這一研究同樣支持我們的結(jié)論，顱內(nèi)動脈鈣化與進展性腦卒中呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

Chung等[12]研究發(fā)現(xiàn)高血壓是進展性腦卒中的獨立危險因素，Karwowski等[13]研究發(fā)現(xiàn)既往糖尿病史及入院時高血糖與腦梗死后出現(xiàn)病情進展有關(guān)。Bugnicourt等[14]對1996例發(fā)病72 h內(nèi)入院的腦梗死患者的一項研究發(fā)現(xiàn)：分水嶺梗死、肺部感染、大腦中動脈及基底動脈狹窄與進展性腦梗死獨立相關(guān)。本研究結(jié)果表明:糖尿病是進展性腦卒中的獨立危險因素(OR2.162，95%CI1.079～8.870；P=0.019)，與既往研究結(jié)果相一致。

在本研究中，我們應(yīng)用CT掃描對卒中患者動脈鈣化進行定性分析，并探討顱內(nèi)動脈鈣化與進展性腦梗死的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈鈣化是進展性腦梗死患者的獨立危險因素，驗證了之前的病例對照研究所發(fā)現(xiàn)的頸動脈鈣化與腦血管病之間相關(guān)的結(jié)論。頭部CT作為一項無創(chuàng)性檢查，簡單易行，在預(yù)測卒中方面患者或許會有更大的應(yīng)用價值。本研究不足之處為樣本量有限，單中心研究，有待進一步多中心的臨床研究。

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