周劍

視神經(jīng)病變病因包括外傷、缺血、高眼壓、炎癥、中毒、營(yíng)養(yǎng)不良和遺傳等因素，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Retinal ganglion cells，RGCs）的凋亡是視神經(jīng)炎、青光眼等視神經(jīng)疾病發(fā)病的共同特征，最終導(dǎo)致RGCs減少而影響視功能，甚至導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。通常阻止RGCs死亡的方法稱為神經(jīng)保護(hù)，保護(hù)和挽救損傷的RGCs，使其免受進(jìn)一步損傷的視神經(jīng)保護(hù)策略是治療視神經(jīng)疾病的共同目標(biāo)。本文將從歷史淵源、基礎(chǔ)研究進(jìn)展、臨床研究進(jìn)展3個(gè)方面進(jìn)行深入闡述，并簡(jiǎn)要評(píng)述。

1 青盲的歷史淵源

視神經(jīng)萎縮屬于中醫(yī)“青盲”范疇?！扒嗝ぁ辈∶滓娪凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》，但并未做具體解釋。漢代許慎所著《說文解字》[1]中，青字屬青部，“青，東方色也。木生火，從生、丹，丹青之信言象然。凡青之屬皆從青”。盲字則屬目部，“盲，目無牟子。從目，亡聲”?！对~源》[2]“青盲”條目：“《后漢書·八一卷·李業(yè)傳》‘是時(shí)犍為任永君及業(yè)同郡馮信，并好學(xué)博古。公孫述連徵命，待以高位，皆托青盲以避世難。’詩大雅靈臺(tái)‘矇瞍奏工’疏：‘有眸子而無見曰矇，即今之青盲者也?！笨梢钥闯?，當(dāng)時(shí)人們對(duì)于青盲這種疾病已有了初步認(rèn)識(shí)，臨床表現(xiàn)為視覺功能的障礙。直至?xí)x代，“青盲”列為獨(dú)立的眼科疾病?；矢χk所撰《針灸甲乙經(jīng)·足太陽陽明手少陽脈動(dòng)發(fā)目病第四》云：“青盲，遠(yuǎn)視不明”“青盲，無所見。 ”[3]公元 610年，隋朝巢元方等所著《諸病源候論·目病諸候·目青盲候》對(duì)青盲有了比較具體的記載：“黑白二睛無有損傷，瞳孔分明，但不見物，名為青盲?！盵4]書中還專門提到“小兒青盲”。明朝王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[5]則對(duì)青盲做了最為詳盡的描述，書中云：“青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細(xì)觀之，瞳神內(nèi)并無別樣色氣，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此證，若有何氣色，即是內(nèi)障，非青盲也?！睍袑?duì)青盲的認(rèn)識(shí)幾乎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的視神經(jīng)萎縮相符。此后的明、清中醫(yī)眼科專家所論青盲大多遵其所論。

2 基礎(chǔ)研究

現(xiàn)代藥理研究表明[6-7]，中醫(yī)藥可以改善視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸、抗氧化、抑制一氧化氮及谷氨酸毒性等作用，中醫(yī)藥對(duì)于各種視神經(jīng)疾病，能夠通過多條通路、多個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)揮中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.1 單味中藥及其有效成分對(duì)視神經(jīng)保護(hù)的研究進(jìn)展

2.1.1 銀杏葉提取物 銀杏葉具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用，銀杏葉提取物 (ginkgo biloba extract，GBE)主要成分為黃酮類和萜內(nèi)酯化合物，GBE具有抗氧化、清除自由基、保護(hù)線粒體、抑制谷氨酸毒性等生理作用，廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，而且對(duì)視網(wǎng)膜視神經(jīng)也具有保護(hù)作用。銀杏葉能夠提高青光眼動(dòng)物模型RGCs的存活率[8]。可抑制谷氨酸誘導(dǎo)的RGCs凋亡，保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)元，其機(jī)制可能與上調(diào)Bcl-2 mRNA表達(dá)，下調(diào)Bax mRNA表達(dá)有關(guān)[9]。銀杏葉提取物（EGB76l）對(duì)大鼠視神經(jīng)鉗夾傷后視神經(jīng)具有保護(hù)作用，能降低視神經(jīng)組織iNOs、Bax蛋白的表達(dá)，增加Bcl-2蛋白表達(dá)，提高Bcl-2/Bax的比率，抑制RGCs細(xì)胞凋亡，對(duì)視神經(jīng)起到保護(hù)作用[10]。銀杏葉提取物（EGB76l）可減輕百草枯誘導(dǎo)的PCl2細(xì)胞損傷和凋亡，該作用可能與抑制caspase-3蛋白酶的激活有關(guān)[11]。銀杏葉提取物對(duì)大鼠局灶性腦缺血-再灌注損傷具有神經(jīng)保護(hù)作用[12]。

2.1.2 枸杞子及枸杞多糖 枸杞子具有補(bǔ)益肝腎、滋陰明目的作用，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)枸杞能夠清除氧自由基、保肝、降低血糖和血脂等作用。枸杞子具有明目之功，活性成份包括枸杞多糖(LBP)、玉米黃質(zhì)、β胡蘿卜素、甜菜堿、類黃酮等。枸杞子對(duì)神經(jīng)元的細(xì)胞間的生物效應(yīng)，具有免疫調(diào)節(jié)作用，在青光眼高眼壓狀態(tài)下，通過適度激活小膠質(zhì)細(xì)胞而保護(hù)RGCs，還可抑制高眼壓視網(wǎng)膜的膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP） 免疫活性增高；枸杞子對(duì)神經(jīng)元的細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)，它可調(diào)節(jié)多個(gè)細(xì)胞內(nèi)途徑減低不同的病理損害。在應(yīng)激情況下，它可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞存活和凋亡通路來保持機(jī)體平衡，枸杞子具有多種不同的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，枸杞多糖可以通過免疫調(diào)節(jié)，在半活化狀態(tài)激活小膠質(zhì)細(xì)胞，或上調(diào)晶狀體蛋白，從而抑制凋亡通路，最終發(fā)揮對(duì)RGCs保護(hù)的作用[13-15]。枸杞多糖可以修復(fù)視神經(jīng)損傷造成的視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的改變，提高視網(wǎng)膜中超氧化物歧化酶（SOD）活性，從而保護(hù)RGCs[16]。枸杞多糖對(duì)體外培養(yǎng)的大鼠RGCs氧化應(yīng)激損傷具有保護(hù)作用，枸杞多糖對(duì)RGCs氧化應(yīng)激損傷的保護(hù)作用可能與抑制c-Myc、Caspase-3和Bax的表達(dá)，增強(qiáng)Bcl-2表達(dá)，從而發(fā)揮抗凋亡作用有關(guān)[17]。

2.1.3 燈盞細(xì)辛及燈盞花素 燈盞花又名燈盞細(xì)辛，主要化學(xué)成分有黃酮類、酚酸類等，燈盞花素是為該植物中提取分離所得的提取物，主要成分為燈盞花乙素又名野黃芩苷，它是燈盞細(xì)辛中發(fā)揮主要生物活性的黃酮類成分。燈盞細(xì)辛具有散寒解表、活血祛瘀等功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)可以改善微循環(huán)、改善血液流變、抗缺血再灌注損傷、改善腦功能等作用。燈盞細(xì)辛總黃酮能夠使青光眼大鼠模型眼壓降低，還可以改善其多焦視網(wǎng)膜電圖峰潛時(shí)[18]。燈盞花素可以阻抗叔丁基過氧化氫對(duì)視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷，減少視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡[19]。

2.1.4 人參及人參皂苷 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)人參能夠提高免疫力、增強(qiáng)記憶力、抗腫瘤、抗氧化和改善心血管等作用。人參皂苷Rg1是最具生物活性的有效成分，研究證實(shí)人參皂甙Rgl能夠通過抑制鈣離子內(nèi)流、抑制一氧化氮合酶（NOS）活性、抗氧化、抑制凋亡及自噬等途徑提高RGCs的存活率，從而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的作用。采用視神經(jīng)擠壓傷制作動(dòng)物模型，應(yīng)用人參皂苷Rg1腹腔注射進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果提示其能上調(diào)RGCs存活率，延緩RGCs凋亡[20]；人參皂苷Rg1對(duì)大鼠視神經(jīng)損傷性疾病有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與上調(diào)SIRT1和HMGCR基因的表達(dá)，進(jìn)而影響視神經(jīng)膽固醇合成有關(guān)[21]；人參皂苷Rg1可通過激活RGC-5細(xì)胞內(nèi)Akt信號(hào)通路對(duì)抗谷氨酸引起興奮毒性作用，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)作用[22]。

2.1.5 黃芪及黃芪多糖 黃芪能夠促進(jìn)視神經(jīng)損傷大鼠視網(wǎng)膜組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子 (Nerve growth factor，NGF)的表達(dá)，并提高NGF與其高親和力受體TrkA的表達(dá)，從而激發(fā)神經(jīng)生長(zhǎng)因子與TrkA受體結(jié)合后所介導(dǎo)的神經(jīng)再生機(jī)制；黃芪可以降低NGF的低親和力受體p75NTR mRNA表達(dá)，從而抑制NGF與p75NTR結(jié)合后所介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡機(jī)制，并通過上調(diào)NF-кB的蛋白表達(dá)而促進(jìn)神經(jīng)再生，提高神經(jīng)元的抗損傷能力，起到視神經(jīng)保護(hù)作用[23]。

我院眼科近期一項(xiàng)研究[24]發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能夠促進(jìn)視神經(jīng)損傷大鼠視網(wǎng)膜組織中 PI3K、AKT、P-AKT、GSK3β、P-GSK3β 蛋白的表達(dá)， 從而抑制RGCs的凋亡，黃芪多糖的視神經(jīng)保護(hù)作用可能通過激活PI3K/AKT/GSK3β信號(hào)通路而發(fā)揮作用。

此外，還有研究表明丹參和丹參酮ⅡA、川芎和川芎嗪、天麻、蒺藜皂苷、葛根素、姜黃索、丁香酚、肉豆蔻提取物等中藥或其提取物也具有視神經(jīng)保護(hù)作用。

2.2 中藥復(fù)方對(duì)視神經(jīng)保護(hù)的研究進(jìn)展

臨床有大量中藥成方應(yīng)用于視神經(jīng)病變的治療并取得了較好的療效，同時(shí)在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域也取得了一定的成果。

天麻鉤藤飲能有效保護(hù)視神經(jīng)損傷后的RGCs，提高RGCs的存活率，視神經(jīng)夾傷模型大鼠口服天麻鉤藤飲可提高大鼠視網(wǎng)膜中谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性，抗氧化可能是天麻鉤藤飲發(fā)揮視神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用的機(jī)制之一[25]。天麻鉤藤飲可以通過下調(diào)NMDA2B受體蛋白的表達(dá)和控制β-淀粉樣蛋白的沉積以減少RGCs的損傷和凋亡，起到對(duì)RGCs的保護(hù)作用[26]。

通竅活血中藥復(fù)方（石菖蒲、川芎、當(dāng)歸、丹參、郁金、桔梗）含藥血清可明顯改善缺氧條件下Müller細(xì)胞谷氨酸攝取功能[27]。缺氧條件可導(dǎo)致體外純化培養(yǎng)的大鼠視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，通透性增加，細(xì)胞活力降低，通竅活血中藥含藥血清可提高缺氧條件下視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞活力，這可能是通竅活血中藥復(fù)方對(duì)青光眼患者視神經(jīng)保護(hù)的作用途徑[28]。

通竅明目4號(hào)（由柴胡、葛根、石菖蒲、當(dāng)歸、郁金、丹參等具有疏肝理氣，活血化瘀，通絡(luò)明目的中藥組成）可以改善高眼壓大鼠模型RGCs生存的微環(huán)境，保護(hù)未受損的細(xì)胞，修復(fù)輕度受損的RGCs，延緩或阻止部分受損細(xì)胞的下行性改變，減少高眼壓大鼠模型RGCs的凋亡，疏肝通竅法對(duì)青光眼視神經(jīng)損害具有保護(hù)作用[29]。

復(fù)元活血湯（柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、紅花、甘草、大黃、桃仁、水蛭、三七、川芎、石菖蒲）可抑制RGCs凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的生成以及水通道，離子通道的表達(dá)，對(duì)大鼠慢性高眼壓模型視神經(jīng)損害具有保護(hù)作用[30]。

青光安Ⅱ號(hào)方（由補(bǔ)腎活血中藥組成）及益脈康分散片均能增加 PAX6、Ngn1、Ngn2 mRNA的相對(duì)表達(dá)量，對(duì)慢性高眼壓大鼠RGCs有一定的保護(hù)作用[31]。

3 臨床研究

一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，燈盞細(xì)辛對(duì)眼壓已控制的青光眼患者視野有保護(hù)作用，經(jīng)過燈盞細(xì)辛治療6個(gè)月后，患者的平均視野缺損明顯降低，視野敏感度較治療前明顯上升，燈盞細(xì)辛能夠起到保護(hù)視功能的作用[32]。銀杏葉膠囊對(duì)眼壓控制的開角型青光眼臨床研究，治療組給予銀葉杏膠囊口服，對(duì)照組給予安慰劑口服，治療6個(gè)月后結(jié)果顯示銀杏葉膠囊具有改善患者視力、視野、圖形視覺誘發(fā)電位作用[33]。金納多口服液能改善眼部血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)正常眼壓青光眼患者的視神經(jīng)有一定的保護(hù)作用，治療組（治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服金納多口服液）視野平均缺損下降速度與對(duì)照組比較明顯變慢(P＜0.05)，治療組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變薄、視盤盤沿面積變窄趨勢(shì)慢于對(duì)照組(P＜0.05)[34]。銀杏葉提取物對(duì)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者的視功能有改善作用，能夠提高患者的最佳矯正視力，并減少視野缺損范圍[35]。

六味地黃湯加減方可改善開角型青光眼擇性激光小梁成形術(shù)（SLT術(shù)）后眼壓已控制患者的視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度等指標(biāo)[36]。補(bǔ)腎活血中藥（杞菊地黃丸+復(fù)方丹參片）可改善原發(fā)性青光眼術(shù)后眼壓已控制患者的視野、圖形視覺誘發(fā)電位及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度等指標(biāo)，從而保護(hù)青光眼患者視神經(jīng)和視功能[37]，該補(bǔ)腎活血中藥有助于慢性高眼壓大鼠視神經(jīng)和外側(cè)膝狀體損傷的修復(fù)[38-39]。益精杞菊地黃顆粒劑（枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、淫羊藿、澤瀉、茯苓、葛根、黃芪、牡丹皮）對(duì)眼壓控制的早期青光眼的視野具有改善作用[40]。益精補(bǔ)陽還五湯可改善中、晚期氣虛血瘀型青光眼患者視野、中醫(yī)證候、視覺生活質(zhì)量，療效優(yōu)于腺苷鈷胺[41]。益氣養(yǎng)陰活血化瘀法（黃芪、麥冬、五味子、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花）可有效提高青光眼術(shù)后患者視力，改善眼壓和視野，血液流變學(xué)指標(biāo)改善可能是益氣養(yǎng)陰活血化瘀法的作用機(jī)制[42]。前瞻性研究青光眼術(shù)后眼壓控制良好的閉角型青光眼，中藥組予以丹梔逍遙散加減,西藥組予以甲鈷胺片,治療3個(gè)月結(jié)果中藥組視野平均光敏感度值增高，平均缺損值降低，丹梔逍遙散效果優(yōu)于甲鈷胺片[43]。

重明益損湯（當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、黃芪、黨參、柴胡、菟絲子、紅花、枳殼、石斛）治療氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮有一定療效，在改善視力、視野、視神經(jīng)傳導(dǎo)方面優(yōu)于口服甲鈷胺[44]。

針刺治療方面，眼周三針(睛明、承泣、上明穴)聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療視神經(jīng)萎縮有一定的臨床療效，針刺治療作用的機(jī)理可能與改善視神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度,并且增強(qiáng)視覺沖動(dòng)的興奮強(qiáng)度有關(guān)[45]。針灸療法治療青光眼和高眼壓癥，30 min內(nèi)能迅速有效降低眼壓，減輕臨床癥狀，改善眼的血液供應(yīng)與眼部微循環(huán)，保護(hù)視神經(jīng)[46-47]。針刺降眼壓有即刻效應(yīng)和后效應(yīng)，其機(jī)制可能與改善房水排出、影響房水生成率有關(guān),針刺能改善視網(wǎng)膜血流量、眼血流圖波幅、灌注和排放指數(shù)，調(diào)節(jié)眼底的微循環(huán)。針灸治療青光眼的效應(yīng)主要體現(xiàn)在降低眼壓、保護(hù)視神經(jīng)、改善血流，其機(jī)制與影響相關(guān)機(jī)能調(diào)節(jié)和化學(xué)分子、神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)有關(guān)[48]。

4 評(píng)述

1992年Reynolds等從成年小鼠紋狀體中分離出了能在體外不斷分裂增殖、具有多種分化潛能的神經(jīng)干細(xì)胞，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟后不可再生理論提出了挑戰(zhàn)。中醫(yī)認(rèn)為“精”與干細(xì)胞有較大的相關(guān)性,尤其是“先天之精”與干細(xì)胞直接相關(guān)，干細(xì)胞具“先天之精”屬性，是“先天之精”在細(xì)胞層次的存在形式[49]。近年來，對(duì)視神經(jīng)損傷后的RGCs凋亡通路的研究取得了較大的進(jìn)展，這不僅提高了有關(guān)RGCs的神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)識(shí)，也激發(fā)了對(duì)神經(jīng)保護(hù)療法的探索,越來越多的中藥制劑對(duì)視神經(jīng)保護(hù)作用的臨床和實(shí)驗(yàn)研究取得較大進(jìn)展。

視神經(jīng)保護(hù)是指阻止RGCs凋亡或死亡，目前發(fā)現(xiàn)多條有關(guān)參與細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵途徑，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的剝奪、谷氨酸毒性、氧化應(yīng)激等等，視神經(jīng)損傷具有多因素、多途徑特點(diǎn)，保護(hù)和挽救損傷的RGCs是臨床治療許多視神經(jīng)疾病的共同目標(biāo)。中醫(yī)整體觀念的特點(diǎn)及中藥復(fù)方的特征，使得中醫(yī)藥在視神經(jīng)保護(hù)方面可能具有多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。中藥的視神經(jīng)保護(hù)作用已經(jīng)得到臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，單味中藥、中藥提取物及中藥復(fù)方通過改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)神經(jīng)再生、修復(fù)神經(jīng)損傷，起到視神經(jīng)保護(hù)作用。

在神經(jīng)保護(hù)研究領(lǐng)域，中西醫(yī)在基礎(chǔ)研究取得了令人興奮的進(jìn)展，然而臨床應(yīng)用的療效并沒有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)敲蠢硐?，視神?jīng)損傷仍然缺乏理想的臨床治療方法，如何將基礎(chǔ)研究的成果應(yīng)用到臨床還有大量工作要做，需要加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的合作，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果盡快向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化。中藥視神經(jīng)保護(hù)的作用機(jī)制普遍并不十分清楚，可能不是通過單一途徑，而是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，今后仍需要進(jìn)一步深入研究與探索。