李 凱，張素平，杜德坤

(1.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510621；2.暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510627)

1 病歷摘要

患者，男21歲，因“跌落后頭胸部疼痛伴左眼失明1個(gè)月余，清創(chuàng)后鼻出血2 d”入院?；颊哂?個(gè)月前高處跌落致頭胸部疼痛，伴面部、頭頂部等多處皮膚擦傷及淤血腫脹，左眼腫脹。無意識(shí)障礙，感頭痛，無惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭部CT檢查示：左側(cè)顳部硬膜外血腫，腦挫裂。約3周后患者頭痛緩解，但仍有左眼視野缺損。在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中見左側(cè)蝶竇內(nèi)有黑色淤血積累及碎骨片，予以清除，撥動(dòng)碎骨片發(fā)現(xiàn)與血管粘連出血，予以碘仿紗布填塞止血。復(fù)查頭顱CT+CTA示：左眶間、床突、蝶竇左前上壁粉碎性骨折，蝶竇積血；左頸內(nèi)動(dòng)脈眼段損傷，眼動(dòng)脈段前內(nèi)側(cè)壁外傷性假性動(dòng)脈瘤形成；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突段受壓外移，提示床突旁血腫；為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院查體：查體：BP144/86 mm Hg。神志清晰，雙側(cè)鼻孔紗布填塞，氣管插管，言語不能，理解能力可，左眼失明，無光感覺，左側(cè)瞳孔5 mm，直接對(duì)光反射消失。右側(cè)視力正常，直接對(duì)光發(fā)射存在。鼻唇溝對(duì)稱，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。臨床診斷：①左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段假性動(dòng)脈瘤；②多發(fā)性顱骨骨折(左側(cè)額骨、蝶骨、上頜骨、左眶間、床突、蝶竇左前上壁)；③左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁血腫 。診療經(jīng)過：患者入院后行腦血管造影(圖1)可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段破裂，假性動(dòng)脈瘤形成。全身麻醉下于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架(圖2)，植入后造影見支架貼壁欠佳，假性動(dòng)脈瘤內(nèi)仍有少量造影劑緩慢充盈(圖3)，予3.5 mm×8 mm球囊后擴(kuò)張，復(fù)查造影見支架貼壁良好，假性動(dòng)脈瘤未見顯影，未見造影劑活動(dòng)性外滲，支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端血管通暢(圖4)。

圖1 腦血管造影：可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段破裂，假性動(dòng)脈瘤形成 圖2 腦血管造影：全身麻醉下于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段植入3.5 mm×10 mm Willis覆膜支架 圖3 腦血管造影：植入后造影見支架貼壁欠佳，假性動(dòng)脈瘤內(nèi)仍有少量造影劑緩慢充盈 圖4 復(fù)查造影：予3.5 mm×8 mm球囊后擴(kuò)張，復(fù)查造影見支架貼壁良好，假性動(dòng)脈瘤未見顯影，未見造影劑活動(dòng)性外滲，支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端血管通暢

2 討論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種特殊類型，多由于頭部受到外傷導(dǎo)致，也有手術(shù)操作、顱內(nèi)動(dòng)脈介入導(dǎo)致病例報(bào)道治療的增多。假性動(dòng)脈瘤較少見，國內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率不足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1%[1]。與常見的動(dòng)脈瘤不同的是假性動(dòng)脈瘤累及動(dòng)脈全層、繼而造成出血、血腫形成，因其瘤壁為血腫機(jī)化形成，瘤壁往往不完全、不穩(wěn)定，再破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)很高，需要積極處理。

假性動(dòng)脈瘤多見于海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈(約占72.6%)，多數(shù)在發(fā)病時(shí)無神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)過一段時(shí)間(多在2～3周)后，才表現(xiàn)為遲發(fā)性顱內(nèi)出血，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血或致命鼻出血[2]。

假性動(dòng)脈瘤治療通?？煞譃橥饪剖稚现委熂把軆?nèi)介入治療，然而由于假性動(dòng)脈瘤沒有真正意義上的血管壁，造成手術(shù)分離困難較大，且其好發(fā)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高。

血管內(nèi)治療的方法包括單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞及覆膜支架植入治療。假性動(dòng)脈瘤血管壁的缺損、不連續(xù)性致使單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞、支架輔助彈簧圈栓塞不能從根本上解決問題，仍存在再出血等風(fēng)險(xiǎn)，而覆膜支架可以很好的封閉管腔的缺損，隔絕血流對(duì)瘤壁的沖擊，很好地防止再出血，使得動(dòng)脈瘤得到治愈。

覆膜支架同時(shí)也存在著不足和限制：①對(duì)于路徑迂曲的患者在通過巖骨段、海綿竇段時(shí)存在難度，使得支架到位有一定困難。②在責(zé)任部位迂曲明顯時(shí)釋放支架時(shí)造成所屬分支血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③支架釋放后有存在貼壁不良的情況，但多數(shù)可通過球囊的后擴(kuò)張使其改善。④對(duì)于臨近假性動(dòng)脈瘤破口處存在分支血管時(shí)有使其閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。如本例，不可避免使得閉塞眼動(dòng)脈閉塞，但眼動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈存在廣泛側(cè)枝吻合，可由側(cè)枝部分代償。即便如此在釋放支架時(shí)仍需盡量避開分支開口，如不可避免需要行球囊閉塞試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估功能缺損程度及側(cè)枝代償情況，綜合評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)于獲益。需要指出的是球囊閉塞試驗(yàn)確診患者能否耐受急性閉塞，仍存在假陰性，有文獻(xiàn)報(bào)道，即使患者能夠耐受閉塞試驗(yàn)，術(shù)后腦缺血事件發(fā)生率仍高達(dá)4%～15%[3]。⑤對(duì)于覆膜支架術(shù)前及術(shù)后需要充分的抗血小板治療(術(shù)前：阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷75 mg 術(shù)前3 d，術(shù)后：連續(xù)服用6～9個(gè)月，此后阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d或氯吡格雷75 mg 1次/天繼續(xù)服用)，以減少和防止支架內(nèi)血栓形成。

[1] 丁 璇，王志剛.顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的診斷和治療[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2004，12(1)：53.

[2] Martin J P.Traumatic Intracranial Aneurysm[J]. Neurosurgical Focus，2000，8(1):854.

[3] Gonzalez NR,Duckwiler G,Jahan R,et al. Challenges in the endovascular treatment of giant intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery,2006,59(5 Suppl 3):S113.