唐其民，涂一世

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北　荊州　434000)

杜克寬主任醫(yī)師從事中醫(yī)藥兒科臨床工作50余年，是湖北省知名中醫(yī)和第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。杜老臨床辨治小兒肺系疾病，善理氣機，祛痰熱，法隨證變，攻補兼施。辨證準、立法慎、選方精、用藥穩(wěn),形成了自己獨特的理論體系，往往能收到洞察毫厘、通權(quán)達變的功效，從而達到出神入化、玄機曲運的境界。杜老診疾論病常以生理特點為基礎(chǔ)，病理病機為指導(dǎo)，制定出相應(yīng)的組方配伍原則。

1　辨明常理　祥析原由　通曉異同

1.1　小兒“肺臟清虛嬌嫩”的生理特點

杜老認為肺臟器質(zhì)地柔嫩，素稱嬌臟；肺吸之則滿，呼之則虛，其臟清虛[1]。肺位高而質(zhì)輕，其居于上焦，首當其沖，既不耐熱、又不耐寒，抗邪力差。小兒肺臟更是“成而未全，全而未壯”。如《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！庇秩纭夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》云：“蓋以小兒形質(zhì)柔脆……氣血未充者，氣血尚未充盈也”“小兒氣血未充，肌膚柔脆，風寒所觸，邪氣入于腠理，榮衛(wèi)受病”。就小兒肺臟生理特點而言：肺為嬌臟易感、柔嫩不耐寒熱、肉脆氣陰不足。

1.2　小兒“肺氣以暢達為要”的生理特點

杜老認為肺臟含氣而多孔，周身血液均過于肺，故為多氣多血之臟?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸爸T氣者，皆屬于肺”，言氣的生成與全身氣機的調(diào)節(jié)均與肺臟密切相關(guān)。肺的呼吸功能亦是靠肺氣來完成的，氣機暢達方可宣發(fā)肅降。肺氣虛散，則衛(wèi)外之陽不能充塞腠理，易為外邪所侵。再者小兒之肺臟，生生之氣疏發(fā)順暢，方可保持蓬勃生長動力。終上所述，肺氣的功能至為重要，其以順為主，暢為要，以和為綱，以充為效。

1.3　肺氣暢,水液調(diào)

肺為清虛之臟，貯痰之器，易受痰飲為患。肺主氣[2]，氣是人體津液運行的主要動力。水液的代謝，如汗液的生成及口鼻呼出的水氣，均靠肺氣的宣散。肺為水之上源，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道……”，氣機暢則津液不停，痰飲不生[3]。

2　司外揣內(nèi)　察癥求因　秉軸持鈞

2.1　小兒肺系疾病“善變而有序”的病理特點

杜老擅以癥狀明機體之變，認為中醫(yī)諸多理論均源于司外揣內(nèi)，中醫(yī)學是以癥狀為核心來認識病理生理特點。如明·萬全《幼科指南》云：“鼻孔焦黑是肺炎”“胸高氣促肺家實”。杜老認為疾病癥狀變化的過程就是正邪相爭的過程。如肺系疾病，有發(fā)熱惡寒、流涕噴嚏、咽痛咳嗽之輕癥，也有呼吸困難、喘促不能平臥、口唇青紫發(fā)紺之重癥，甚至呼吸淺促、神昏譫語之危癥。若察癥求因，可高屋建瓴，洞若觀火?！坝幸环謵汉陀幸环直碜C”源于肺氣被束，稱之襲肺；咳嗽痰多由于肺氣傷而清肅失，言之犯肺；氣促鼻煽因痰濁熱毒壅阻肺絡(luò)，謂之閉肺。以上各癥，序貫而出，輕重有異，為漸進之變，理當細察。杜老認為小兒肺炎喘嗽初期以邪實為主，或感風熱或感風寒，由肺衛(wèi)入里，一則化熱灼津，抑或與濕郁食積相合，均生痰熱；中期正邪交爭，虛實夾雜；后期以肺脾氣虛為主，或伴余熱未清，或痰邪難化[4]。

2.2　病機緊扣氣、熱、痰之變

杜老認為,小兒肺系疾病病理病機應(yīng)曉“氣”“熱”“痰”三字。三者無先后之分，或由此及彼，或雜至而為病。雖有輕重主次之分，但均與肺系癥狀之咳喘痰密切相關(guān)。喘，氣郁極也；咳，火克金也；濕濁生，津受灼，痰聲起。其病機具體歸納如下。

2.2.1肺氣易壅易損

肺開毛孔于腠理，又小兒肺臟全而未壯，易為外邪所襲，腠理失司，遂氣機不暢。風寒外邪侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致氣郁；痰熱水飲瘀于肺絡(luò)，壅閉肺竅引起氣閉；肺氣受損，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，不暢而閉。故虛實皆可令肺氣壅閉，變生咳喘。肺失宣肅，氣道攣急，風搖鐘鳴，發(fā)為咳。風寒、風熱、痰熱、毒熱均可令肺氣壅閉，致肺氣不降，作為喘。

小兒肺常虛，肺氣易損。凡咳皆有肺氣傷[5]，如《雜病源流犀燭》云:“蓋肺不傷不咳……”。又《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風者上先受之”?！峨y經(jīng)·四十九難》中指出：“形寒飲冷則傷肺。”明·萬全《育嬰家秘》云:“嬌肺遭傷不易愈”。杜老認為外有風邪所侵，內(nèi)有飲食生冷所傷，小兒稚陰稚陽，肺氣亦不足，均可致肺氣功能失調(diào)，耗散易損。

2.2.2熱易蘊肺

小兒體稟純陽，易為熱化。小兒肺氣易壅，氣有余則為火，火為熱之極。如外感熱邪，肺之氣機不暢，邪熱不可外泄，更發(fā)郁熱[6]。即使外感風寒之邪，亦很快入里化熱。小兒脾胃常虛，食運不化，或飲食不節(jié)，均可導(dǎo)致食積。食積易助陽化熱，上延于肺而生肺熱[7]?！督饏T要略》：“熱在上焦者，因咳為肺萎”,云熱在上焦者，肺受之。杜老認為就小兒肺炎而言，因在表時間短，傳變迅速，肺之稚陰易虛，契合溫熱邪毒，傳變最速，且易傷陰[8]。故小兒肺炎多屬中醫(yī)溫病范疇，是溫病的一種類型[9]。熱既可是感受之外邪，又可是病理產(chǎn)物。肺受邪熱不得外泄，因而迅即氣營兩燔，出現(xiàn)哭無涕淚，咳憋不已，抬肩喘息，搖身纈肚，呼吸短促不均等“肺氣垂絕”現(xiàn)象。

2.2.3痰關(guān)于肺

《素問·咳論》有“聚于胃，關(guān)于肺”之說，強調(diào)了痰是肺系疾病的關(guān)鍵[10]。杜老認為痰既是癥，又是因。痰者，水谷所化之津液不能四布，留于胸中而成者也。小兒尤易生痰，2歲以內(nèi)肥胖兒，肺若有變多見痰聲漉漉，隨息做響。肺為儲痰之器，肺自身病變?nèi)菀咨担K病變亦容易生痰。明·萬全即提出小兒“三有余，四不足”之脾、肺常不足。脾虛則運化失常，水津不布，濕痰內(nèi)生。肺虛則氣化不行，痰飲為患。又小兒純陽之體，熱易蘊肺，如津液不運則易痰化。肺受之于痰，痰阻氣道，痰隨氣逆，氣喘復(fù)作。

3　治療小兒肺系疾病的治療原則

3.1　治療序貫有法,用藥靈動

小兒肺系疾病病機的動態(tài)演變決定了治療的序貫性。因小兒稚陰稚陽之體，病證的表里、寒熱的輕重、痰熱的偏盛、正邪的盛衰隨疾病的發(fā)展可相互轉(zhuǎn)化，痰濁、積滯之內(nèi)邪易生，疾病傳變迅速，病機發(fā)展有序。治療用藥宜隨癥候出入之變化、病程之長短而立法選方，靈動應(yīng)對。杜老認為吳鞠通之三焦分治理論、葉天士之衛(wèi)氣營血辨證極大豐富了小兒肺系疾病的理論與實踐[11]。杜老在治療小兒肺炎時，按初期在表、病邪入里、后期、恢復(fù)期的分層依次擬定疏散外邪，宣肺解表；清熱豁痰，瀉肺開閉；祛邪扶正，相互協(xié)同；培中補氣，調(diào)理肺胃等為大體方略，臨證再酌情變通。簡言之，小兒肺系疾病初期多實證，后期多虛證,治宜標本兼治，內(nèi)外兼施。

3.2　崇陰陽相對相和,以和為要

小兒稚陰稚陽之體，稚陰未長，稚陽未充。寒熱虛實易相互轉(zhuǎn)化，交錯出現(xiàn)，夾雜致病，治療尤易太過或不及。杜老認為小兒肺為嬌臟，不耐攻伐?！吧辖谷缬稹保闻K之平衡易失。治療應(yīng)崇陰陽之大法，以和為要，忌孤立片面、矯枉過正。陰陽為廣義之陰陽，不是狹義功能之陰陽。是指相輔相成相和的兩種屬性,以陰陽為綱，就是要兼顧相對相應(yīng)，遵從“執(zhí)兩端和其中、分主次輕重、以平為要”的核心思想。如治療小兒肺系疾病常寒佐于熱、宣發(fā)配以肅降、解表輔以清里、宣肺兼顧斂肺、祛邪不忘扶正等多維應(yīng)用。

3.2.1寒熱互佐

《醫(yī)學源流論·傷風難治論》指出：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜，太寒則邪氣凝而不出，太熱則火爍金而動血”。小兒熱易壅肺，即使外感寒邪，也易入里熱化[12]。雖多用辛涼宣泄、清熱透表之品，應(yīng)慎用大苦大寒之藥，且藥不避辛溫。辛溫之風藥可引熱行，溫藥亦可作為寒藥之反佐，以熱引熱。如麻黃乃宣散肺氣之圣藥，佐以石膏，可防溫燥之虞。又如杜老善用前胡配白前。前胡苦辛微寒，散風止咳，下氣消痰；而白前苦辛微溫，消痰止咳，二藥相配，寒熱相濟，祛痰止咳，用藥輕清。

3.2.2宣降得宜

小兒咳喘多因肺被邪束，郁閉不宣，肅降失權(quán)。治療當以“有肺閉氣郁者宣發(fā)之，有氣逆上嗆者肅降之”為基本原則。宣發(fā)肅降是調(diào)理氣機的一對相反相成的矛盾運動[13]。一升一降，呼吸有度，宣降得宜，氣暢乃治。臨床上多予辛散芳開配以苦辛通降之品。如蘇梗與蘇子相配，取蘇梗散寒解表之力，用蘇子降氣化痰之功，二藥相伍，共達止咳平喘的效果。

3.2.3解表清里互輔

從小兒病理病機角度來看，有外邪傳里，也有伏邪為患，表里同病。杜老倡“伏熱”之論，認為“內(nèi)無熱，外無感”。小兒易食積，氣行不暢，郁而化熱?；蛐耗c道柔弱，推行無力，大便易結(jié)，腑氣不通，而生腸道積熱。肺雖為外邪所犯，但外感多熱邪先伏于內(nèi)，寒邪引發(fā)于外。又如哮喘為痰飲久伏，郁而化熱，觸因而發(fā)。故治療小兒肺系疾病要曉“里氣通則表氣和，外疏通則內(nèi)暢通”之理，里熱不清，外邪難除。熱邪在表多予疏散，在氣則宣發(fā)為善，熱毒內(nèi)蘊則須通下以泄熱。雖使辛涼宣泄、清熱透表之法，亦不忘清泄里熱、清熱豁痰之策。臨床視表里輕重主次略有出入。

3.2.4宣肺斂肺兼顧

雖肺氣易壅，宣散為貴。若初感外邪，收斂之品定要少用，以防關(guān)門留寇之弊。但宣肺若不斂其耗散之氣，則氣易虛也。杜老治喘多用麻黃，專宣散肺氣之功，又稍輔以五味子收斂肺氣，以防耗散過度。若遇咳喘日久，五味子之量宜多加之。

3.2.5祛邪不忘扶正

小兒氣血未充，疾病之發(fā)生，皆由于正虛。誠如《內(nèi)經(jīng)》曰：“其氣不虛，邪不可干”。有邪必有虛，邪久必虛。兒童稚陰稚陽，傳變尤速，病久氣陰易為病邪所傷。陰傷則熱盛，氣傷則衛(wèi)外不固。小兒熱易蘊肺，瀉熱使陰得安其位。故祛邪為先，護氣救陰。早期用補，有壅滯之虞，須相時扶正固本，以助康復(fù)。如咳喘之癥，應(yīng)健脾以杜生痰之源，益肺則氣行有序。如此肺氣不郁，痰濕自化。又如小兒肺炎多屬溫病之“風溫”范疇，以持續(xù)高熱、傳變迅速、熱盛氣陰兩傷為主要特征。杜老早期予以鮮盧根辛涼透表而生津。后期常用扶正之黨參、沙參。黨參益氣，沙參補五臟之陰，為治本之舉。如余邪未清，則兼以行氣、化滯之味，補虛不助邪實之標，扶正亦可祛邪。

3.3　內(nèi)外合治，揚中醫(yī)之長

中醫(yī)外治由來已久[14],杜老師古而多創(chuàng)新，治小兒肺系疾病常內(nèi)外兼施，效果良好[15-16]。肺在體合皮，其華在毛，與表皮聯(lián)系最為緊密。幼兒皮薄，藥物容易吸收。小兒腠理不固，雖外邪易入于內(nèi)，但外治亦可疏通腠理，使病邪從外而解。根據(jù)中醫(yī)學內(nèi)病外治的理論，用鹽炒之白芥子、萊菔子、蘇子、小茴香，配伍微寒香散走竄之冰片，共碾粉外敷肺俞穴以散濕祛痰[17]；薄荷、葛根、升麻等煎湯外洗以宣發(fā)解表。羌活、葛根、青蒿、石膏、柴胡等煎煮灌腸以疏風清熱等。患兒易于接受，危害甚少，簡便易行。

4　結(jié)語

小兒肺系疾病還有變證、重證、惡證，在此不能詳述?？偠灾?，應(yīng)緊扣小兒肺臟生理、病理特點，知常方能達變。臨證抓“氣、熱、痰”之變，理氣機、祛痰熱，循陰陽序貫之法，能執(zhí)簡馭繁，值得臨床推廣。