陳 杰，馮 俊

青光眼的發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚，其中眼壓升高是引發(fā)青光眼神經(jīng)損傷的重要的啟動因素[1]。目前青光眼的所有治療都是以降低眼壓為目標(biāo)進(jìn)行的，而視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡和視神經(jīng)的損害卻是視力喪失的最終原因，單純的降眼壓治療不能完全中止神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性死亡及其軸突的退變，臨床中部分患者雖達(dá)到目標(biāo)眼壓，但仍存在進(jìn)行性的視功能損害。所以防治青光眼的關(guān)鍵是預(yù)防、保護(hù)和挽救神經(jīng)細(xì)胞。目前臨床應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物的視神經(jīng)保護(hù)作用十分有限。近年來我們結(jié)合青光眼的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，借鑒絡(luò)病理論，采用剔絡(luò)養(yǎng)血明目法治療眼壓控制穩(wěn)定下的青光眼，發(fā)現(xiàn)該方法對此類患者視神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定作用。本文因此以視野指標(biāo)及視力為觀察指標(biāo)，對一組接受剔絡(luò)養(yǎng)血明目法治療的眼壓控制青光眼患者治療前后的視功能變化進(jìn)行了回顧性分析，以探討其臨床效果，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2015年1月—2017年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院住院部經(jīng)剔絡(luò)化瘀養(yǎng)血法治療的眼壓控制穩(wěn)定青光眼患者40例 （71只眼），其中男21例，女 19例；31~40歲 3例，41~50歲 17例，51~60歲14例，61~70歲6例；視野平均光敏感度（mean sensibility,MS）（11.60±7.10） dB，平均缺損（mean defect,MD）（16.88±8.08） dB， 最佳矯正視力4.45±0.35（5 分制對數(shù)視力，下同）。

原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

瘀血阻絡(luò)，目系失養(yǎng)證型標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：以視物模糊、視野缺損為常見癥狀，眼底見視盤邊界清，顏色淡或蒼白，杯盤比擴(kuò)大；頭暈、目眩，唇甲色淡，乏力困頓；舌質(zhì)淡或見紫氣或瘀斑，脈象細(xì)數(shù)、細(xì)澀或見無力。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證屬瘀血阻絡(luò)，目系失養(yǎng)證；（3）年齡≥18歲～≤70歲，性別不限；（4）眼壓經(jīng)手術(shù)（術(shù)后3個月以上）或藥物控制最高不超過21 mm Hg（≤21 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5） 最佳矯正視力≥4.0；（6）視野 MD ＞6 dB 且≤24 dB；（7）治療前1個月未接受神經(jīng)營養(yǎng)劑或酒石酸溴莫尼定滴眼劑治療。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）絕對期青光眼、青光眼睫狀體綜合征、高眼壓癥、繼發(fā)性青光眼；（2）合并各種眼底病變者，如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜色素變性、血液或血管疾??；（4）合并眼前節(jié)外源性及內(nèi)源性各種炎癥者；（5）屈光間質(zhì)明顯混濁，經(jīng)研究者判斷影響視力、視野等檢查者（輕度混濁，經(jīng)研究者判斷不影響視力、視野檢查者仍可納入試驗(yàn)）；（6）需眼部手術(shù)或激光治療者。

1.2 治療方法

（1）口服剔絡(luò)養(yǎng)血明目方，組方：當(dāng)歸、川芎、黃芪、水蛭、丹參、茯苓、紅花等。氣虛血瘀者加黨參、桃仁、葛根、三七、地龍等，氣滯血瘀加柴胡、白芍、香附、川楝子、枳殼等。均常規(guī)用藥劑量，每天早晚2次口服。（2）改善微循環(huán)類藥物：舒血寧注射液或丹參注射液常規(guī)劑量靜脈滴注，每天1次；復(fù)方樟柳堿注射液1.5 ml，患側(cè)穴位注射，每天1次。（3）營養(yǎng)神經(jīng)類藥物：腺苷鈷胺注射液 1.5 ml，肌肉注射，每天1次；甲鈷胺片500μg，口服，每天3次。

以上治療方案進(jìn)行2個療程（14 d為1個療程，共 28 d）。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及完成治療后進(jìn)行視野（Octopus 101視野計）、最佳矯正視力 （best corrected visual acuity,BCVA）（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）檢查。以視野MS、MD及BCVA為指標(biāo)，觀察前后變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用表示，治療前后各指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

視野 MS： 治療前 （11.60±7.10）dB，治療后（12.47±7.19） dB，數(shù)值較前提高，變化值（3.57±0.43）dB，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.040，P=0.045）。

視野 MD：治療前 （16.88±8.08）dB，治療后（15.64±7.97） dB，數(shù)值較前降低，變化值（3.51±0.42）dB，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.960，P=0.004）。

最佳矯正視力：治療前4.45±0.35，治療后4.57±0.39，視力較前提高，變化值0.12±0.21，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.160，P=0.001）。

3 討論

青光眼是世界排名第一位的不可逆的致盲性眼病，而且其在中國人中的致盲率接近白內(nèi)障，在我國原發(fā)性青光眼發(fā)病率為0.52%，繼發(fā)性和先天性青光眼的發(fā)病率為0.06%和0.02%，40歲以上人群中原發(fā)性青光眼的發(fā)病率高達(dá)1%～2%。預(yù)計至2020年中國將有近2000萬青光眼患者，患者群中致盲率有10%～30%[5]。目前西醫(yī)主要是通過手術(shù)或藥物降眼壓來保護(hù)視功能，但單純的降低眼壓只能從一定程度上減緩病情的發(fā)展，卻不能完全遏制神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性死亡及其軸突的退變[6]，而視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡和視神經(jīng)的損害卻是視力喪失的最直接原因，也是青光眼本質(zhì)性的病理改變，因此，防治青光眼的根本目的是預(yù)防、保護(hù)和挽救視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突為一體的視神經(jīng)。不斷研究青光眼的發(fā)病機(jī)制、尋求有效的神經(jīng)保護(hù)劑對青光眼患者進(jìn)行早期干預(yù)已是青光眼研究的重中之重。如何使青光眼患者視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞避免死亡和損傷，并促進(jìn)其再生，是眼科學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究急待解決的重要課題，也是當(dāng)代神經(jīng)生物學(xué)的重大課題。由于青光眼的致病因素具有多重性，部分患者雖達(dá)到靶眼壓，但仍存在進(jìn)行性的視功能損害，目前臨床應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)劑對延緩視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的凋亡作用極其有限，不能提供切實(shí)有效的保護(hù)作用。其它如鈣離子通道阻滯劑在基礎(chǔ)研究中常被應(yīng)用，但臨床療效并不確切。還有改善微循環(huán)類藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥物也常在臨床中應(yīng)用，但在病理機(jī)制方面缺乏針對性，臨床效果亦不確定[7]。臨床中中醫(yī)藥聯(lián)合西藥綜合治療是目前防治該病的重要方法，但是沒有統(tǒng)一的治療方案，療效亦好壞不定。有些病人若治療及時、方法得當(dāng)，可以保留一定的視功能，而一些病人即使及時全面地應(yīng)用聯(lián)合治療方法，仍然不能控制病情進(jìn)展，其中大多數(shù)患者，最終視功能受損嚴(yán)重，甚至失明。

本文通訊作者馮俊主任醫(yī)師深入研究古代醫(yī)家的相關(guān)論述，結(jié)合多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提出了剔絡(luò)養(yǎng)血明目法[8]，在青光眼患者眼壓控制穩(wěn)定后的視功能恢復(fù)治療中療效肯定。從中醫(yī)角度講，眼壓控制穩(wěn)定的原發(fā)性青光眼屬中醫(yī)眼科學(xué)“青風(fēng)內(nèi)障”范疇?！秾徱暚幒穂9]中提到：“此癥專言視瞳神內(nèi)有氣色昏朦，如青山籠淡煙也。然自視尚見，但比平時光華則昏朦日進(jìn)……陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用意太過者，每有此患?！蹦績?nèi)血絡(luò)本纖細(xì)幽深，患此病時睛珠內(nèi)氣血運(yùn)化失常，玄府郁閉，脈道不利，水道不通，進(jìn)一步絡(luò)脈幽閉，血脈虧盈，目失血養(yǎng)，而引起目系受損，神光難于外越，視物昏花不清。概括其病因，多與氣血虧虛失和有關(guān)。其病因多為虧虛、郁滯，虛證多包括氣虛、血虛、陰虛，郁證多為肝郁氣滯。其病機(jī)可分為虛實(shí)兩方面辨析：其一，氣血虧虛或陰精虧耗，氣血運(yùn)化失常；其二，肝郁氣滯，玄府郁閉，脈道不利、水道不通，絡(luò)脈幽微，目失血養(yǎng)。由于經(jīng)脈周密地分布在目睛的周圍，氣血源源不斷地輸送至目睛，保證了眼與臟腑在物質(zhì)上和功能上的密切聯(lián)系，但同時目睛內(nèi)血絡(luò)纖細(xì)幽深，故易于發(fā)生郁阻滯澀。精血不足，不僅不能上榮目睛，致脈絡(luò)空虛，且更因目中脈絡(luò)幽深纖細(xì)，從而進(jìn)一步發(fā)生絡(luò)道澀滯、玄府郁閉。若脾虛化源不足，脈絡(luò)難充，又或脾虛氣陷，清陽不升，同樣可致目竅不通，神光暗淡。所以確保玄府水道、脈道通利，并養(yǎng)血明目應(yīng)是治療本病的主要方面?！堆劭脐U微》[10]中也有類似的觀點(diǎn)：“先用開竅之藥，將道路通利……一用滋補(bǔ)之劑，即可直入腎經(jīng)，助出光明?！睆慕j(luò)病方面考慮，本病主要為絡(luò)脈之血絡(luò)病變。歷代醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)，不斷豐富和發(fā)展了瘀血的理論和證治。至清代，葉天士則提出久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，對于絡(luò)脈瘀積重癥，多用蟲類藥通絡(luò)，并提出“久則邪已混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏泄”的觀點(diǎn)。他認(rèn)為蟲類藥迅速飛走、升降搜剔效果更為明顯，可使氣機(jī)流通，血無凝著。后世醫(yī)家據(jù)此對于瘀血阻于絡(luò)脈這樣頑固的病證，當(dāng)采用一般活血化瘀藥物效果不明顯時，多運(yùn)用蟲類藥物搜剔攻堅，逐瘀通絡(luò)，對多種病證都取得了更好的效果。常用蟲類藥物如水蛭、蜈蚣、蜂房、全蝎、地龍、蜣螂、螻蛄、穿山甲等。在總結(jié)前人絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，馮俊主任醫(yī)師針對青風(fēng)內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)，總結(jié)歸納出了絡(luò)脈幽微、目失血養(yǎng)的病機(jī)理論，提出剔絡(luò)養(yǎng)血明目的治療方法，并運(yùn)用蟲類藥物搜剔絡(luò)道，使血脈得以滋養(yǎng)。組方剔絡(luò)養(yǎng)血明目方，由當(dāng)歸、川芎、水蛭、丹參、黃芪、茯苓、紅花等組成。全方剔絡(luò)與養(yǎng)血共用，養(yǎng)血與補(bǔ)氣生血并使，相輔相成，共成剔絡(luò)養(yǎng)血明目之功。

本研究對經(jīng)剔絡(luò)養(yǎng)血明目法治療的40例眼壓控制穩(wěn)定青光眼患者的視功能變化情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示觀察眼的最佳矯正視力、視野MS較治療前提高（P＜0.05），視野 MS 較治療前降低（P＜0.05），提示剔絡(luò)養(yǎng)血明目法能有效改善眼壓控制穩(wěn)定青光眼患者的視功能。下一步我們將進(jìn)行大樣本量臨床隨機(jī)對照研究，繼續(xù)研究及確認(rèn)中醫(yī)藥改善視功能的作用機(jī)制及療效優(yōu)勢，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，形成可靠的、能推廣的、科學(xué)的治療方案應(yīng)用于臨床。