陳靈勰 綜述 邱偉華，談堅 審校

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025）

近年來，國內(nèi)甲狀腺腫瘤發(fā)病率不斷上升。根據(jù)2018年最新發(fā)布的中國癌癥數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的新發(fā)病率在全國人口惡性腫瘤中位列第七，女性人口中位列第四，年輕人中（15～44歲）新發(fā)病率位列第二[1]。目前，我國甲狀腺癌5年生存率84.3%[2]，部分發(fā)達地區(qū)甲狀腺癌5年生存率達到90%以上[3-4]。甲狀腺癌具有總體預后好，長期生存率高，預期壽命長等特點，使得年輕患者期待治療后更好的生活質量。手術作為甲狀腺外科疾病的首選治療方法，傳統(tǒng)頸部領式切口術后難免留下頸部疤痕，給患者帶來身體和心理雙重的創(chuàng)傷，對年輕患者術后生活質量造成較大影響。在外科微創(chuàng)技術的興起與患者術后對生活質量期待日漸增高的趨勢下，腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy，ET）應運而生。1996年，Gagner[5]首次報道經(jīng)頸部腔鏡甲狀旁腺切除手術，1997年Hüscher等[6]首次報道經(jīng)胸壁腔鏡甲狀腺切除術。近20年來，ET手術技術快速發(fā)展。在手術徹底性與安全性的前提下，ET為患者減少手術不適，加快術后康復，并帶來良好的頸部美容和心理微創(chuàng)效果。2016年以來，美國甲狀腺協(xié)會頸外入路甲狀腺切除術聲明及中國腔鏡甲狀腺手術相關指南的陸續(xù)發(fā)布[7-8]，表明ET獲得廣泛認可，為ET技術未來發(fā)展奠定基礎。

隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，單孔腔鏡手術技術的提出和推廣成為了微創(chuàng)外科新的熱點。單孔腔鏡手術技術具有手術創(chuàng)傷更小、術后不適更少、住院時間更短、突出的美容優(yōu)勢等特點，成為醫(yī)生與患者新的選擇。為進一步減小完全腔鏡甲狀腺手術的創(chuàng)傷，樊友本等[9]在國內(nèi)率先報道單孔腔鏡甲狀腺手術理念，并在國際上首創(chuàng)經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術。隨后，在單孔腔鏡腹部手術和多孔腔鏡甲狀腺手術的基礎上，單孔腔鏡甲狀腺手術經(jīng)過不斷創(chuàng)新、改良，發(fā)展出多種入路與方法。結合當下國內(nèi)外臨床應用與發(fā)展現(xiàn)狀來看，單孔腔鏡甲狀腺技術是腔鏡甲狀腺手術未來的發(fā)展方向之一，具有重要的研究價值和廣闊的發(fā)展、應用前景。

1 定義與命名

新方法的命名與定義是學術研究與臨床實踐交流的基礎。命名通常是對定義的簡要說明，好的命名能避免望文生義。單孔腔鏡甲狀腺手術這一新興領域的探索才剛剛起步，然而國內(nèi)外不同學術論文中已出現(xiàn)多種不同的中英文命名，如單孔腔鏡甲狀腺切除術（single-port endoscopic thyroidectomy，SPET），單切口腔鏡甲狀腺切除術（single-incision endoscopic thyroidectomy，SIET），單部位腔鏡甲狀腺切除術（singlesite endoscopic thyroidectomy，SSET），單通路腔鏡甲狀腺切除術（single-access endoscopic thyroidectomy，SCET）等等，使得文獻檢索與學術交流存在混亂，不利于單孔腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展與推廣。由于存在多種入路與方法，不同的入路與方法之間又存在較大差異，現(xiàn)階段精確定義單孔腔鏡甲狀腺手術較為困難。通過國內(nèi)外相關文獻的總結，參照單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site，LESS）手術的描述[10]，筆者認為單孔腔鏡甲狀腺手術應具有以下要點：⑴ 單一部位（single-site）入路；⑵ 使用完全腔鏡、機器人或其他新式內(nèi)鏡設備；⑶ 經(jīng)皮膚/黏膜穿刺單一皮下通道（single-access）到達頸部；⑷ 頸部隱蔽或頸外遠處入路；⑸ 使用氣體或無氣體維持手術腔隙?；谝陨弦c對于單孔腔鏡甲狀腺手術的描述，結合單孔腔鏡手術概念在國內(nèi)外通用表述與語言習慣，筆者認為中文使用“單孔腔鏡甲狀腺手術”，英文采用“singlesite endoscopic thyroidectomy”，英文縮寫“SSET”，并參照中英文對于各類甲狀腺手術術式的名稱進行相應更改，是一種有利于促進該新興領域交流與發(fā)展的合適命名。

2 發(fā)展歷史

ET技術發(fā)展至今已有21年歷史。由于入路與方法的多樣性，早期手術報道命名不統(tǒng)一等原因，SSET的首創(chuàng)時間并不清楚，但亦有至少10余年的歷史。

2005年，韓國Jung等[11]在歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會（European Association for Endoscopic Surgery）國際會議上報道34例經(jīng)腋窩無充氣式SSET，其使用特制牽引拉鉤維持手術腔隙，首次證明經(jīng)腋窩SSET的安全性和可行性，并能獲得令人滿意的美容效果。2010年，韓國Lee等[12]報道4例經(jīng)腋窩充氣式SIET，效果良好。2011年，國內(nèi)李俊等[13]報導了24例經(jīng)腋窩充氣式SSET，驗證經(jīng)腋窩入路的安全可行與良好的美容效果，與傳統(tǒng)甲狀腺手術比較，SSET有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕、恢復快的特點。該入路能夠完成同側甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，但對側甲狀腺切除較為困難，需要高超的手術技巧[14]。通過進一步增加前胸壁輔助切口，該入路可以完成包括改良根治性頸清等手術[15]。

2008年，德國Schardey等[16]首次報道了3例經(jīng)耳后無充氣式SSET的臨床初步試驗，并在后續(xù)的28例患者中證明了該入路的可行性[17]。在毛發(fā)長出后能遮擋耳后的切口疤痕，獲得良好的美容效果。該入路切口至甲狀腺距離更短，組織損傷小[18]，對于頸部淋巴結清掃較其他入路容易[19]。同樣由于視野限制，該入路在對側甲狀腺切除中存在較大困難。該入路是頭頸外科醫(yī)生較為熟悉的解剖區(qū)域，但入路區(qū)域分布有多支重要神經(jīng)，容易在術中造成醫(yī)源性損傷，造成感覺異常[17]。

2010 年，Youben等[9]在國內(nèi)首次報道SSET概念，首創(chuàng)并成功完成2例經(jīng)乳暈充氣式SSET，該術式通過患側單乳暈切口，建立單通道皮下隧道，美容效果較三孔經(jīng)乳暈ET更佳，皮下創(chuàng)傷進一步減小，具有明顯優(yōu)勢[20]。2014年，Zhu等[21]報道了12例經(jīng)乳暈SSET成功完成雙側甲狀腺切除。2016年，Liu等[22]對比經(jīng)乳暈SSET與經(jīng)乳暈三孔法ET發(fā)現(xiàn)，SSET創(chuàng)傷更小、術后引流量更少、術后疼痛更輕、美容效果更滿意。由于該術式僅單一操作臂，需要通過縫線懸吊組織建立操作空間，手術操作存在一定困難。自2016年起，筆者在此術式基礎上進行改進，建立對側單乳暈切口入路，并通過自主研發(fā)1.5 mm針式輔助拉鉤，從頸部皮膚置入手術腔隙，對帶狀肌及甲狀腺組織牽拉，從而建立操作三角、更好的暴露操作空間，在保留該術式微創(chuàng)與美容優(yōu)勢的同時，從技術上降低操作難度并縮短學習曲線。筆者在經(jīng)乳暈SSET基礎上，通過自主研發(fā)2.3 mm輔助操作鉗，成功完成300余例經(jīng)乳暈SSET下VI區(qū)、VII區(qū)中央組淋巴結清掃，克服經(jīng)乳暈入路VII區(qū)視野盲區(qū)的困難，并成功完成改良頸側區(qū)（II、III、IV、V區(qū)）淋巴結清掃的探索，表明經(jīng)乳暈SSET頸部淋巴結清掃具有安全性與可行性。

另外已有報道經(jīng)前胸壁SSET[23]、經(jīng)頦下SSET[24]等入路的探索，目前臨床開展較少。

3 優(yōu)勢與困難

SSET是在ET技術上為達到更加微創(chuàng)與美容的效果而提出，發(fā)展出多種入路與方法，以微創(chuàng)與美容為特色，又各具優(yōu)勢。各種入路通過單通道減少皮下分離面積或分離距離，較多孔法ET明顯減少創(chuàng)傷，達到微創(chuàng)效果，并能減少術后疼痛。不同入路通過毛發(fā)、色素遮擋或非裸露部位的單部位切口，頸部無疤痕的同時切口部位疤痕隱蔽，形成極佳的美容效果，達到心理微創(chuàng)的效果。ET技術開創(chuàng)至今已21年，廣大甲狀腺外科醫(yī)生在此過程中付出無數(shù)的努力創(chuàng)新，已逐步成為甲狀腺手術常規(guī)術式之一，而SSET這項新興的手術剛剛起步，面臨技術的困難與觀念的挑戰(zhàn)。

技術困難：SSET與ET手術步驟基本相同。首先，大多數(shù)SSET入路切口遠離頸部，頸部缺乏天然腔隙，在分離出手術腔隙后，操作空間極其有限，維持存在一定難度。其次，手術切口通常較小，操作器械與腔鏡幾乎平行進入手術腔隙，形成“筷子效應”，造成諸多困難：形成的直線視野，組織暴露不佳，2把操作器械難以形成操作三角，單操作器械更是無法形成操作三角。部分術者采用懸吊方法進行空間維持、組織暴露和牽拉操作[25]，但是由于懸吊位置的固定、牽拉距離的局限，組織的暴露和牽拉缺乏多方向、多自由度的靈活性，造成手術操作難度較高、術中對重要解剖標志辨識困難、手術時間較長、只能用于腺體和腫瘤體積較小的甲狀腺手術，而一旦出現(xiàn)解剖變異、術中出血等異常情況，難以快速、有效處理，往往需要中轉為開放手術，甚至導致嚴重后果。另外，置入器械越多，腔鏡、器械之間越容易形成腔外沖突。此外，部分SSET入路存在對側視野受限，對側甲狀腺切除困難，無法單次手術中完成雙側甲狀腺切除。采用特殊的多方向電子腔鏡或可增加操作空間和觀察角度，但操作間隙狹小易導致鏡頭損壞，特殊器械昂貴并稀少，限制了其廣泛應用。

目前，針對SSET各類入路的困難開發(fā)出多種專用器械，主要有特制牽拉器、單孔多通道套管、輔助器械等。各類入路SSET手術腔隙的維持方式分為CO2氣腔與特制牽拉器兩種方式。在維持CO2氣腔時，使用單切口多Trocar，或單孔多通道套管，其中單孔多通道套管又有自制式與特殊器械如Triport（Olympus）等[12,26]，特制牽拉器包括Kim式等[11]。這些器械既維持了手術腔隙，又緩解了腔鏡與操作器械干擾的問題。在經(jīng)乳暈SSET的探索中，筆者自主研發(fā)1.5 mm針式輔助拉鉤，經(jīng)頸部皮膚垂直進入手術腔隙，幫助牽拉組織，建立操作三角，并自主研發(fā)2.8 mm輔助操作鉗用于頸部淋巴結清掃，解決VII區(qū)淋巴結視野盲區(qū)的困難。輔助器械的恰當使用，能降低了經(jīng)乳暈SSET操作難度，縮短學習曲線。

綜上所述，較為理想的SSET器械配置，應該采用單一操作器械，結合垂直進入手術野的輔助暴露牽拉器械，能夠有效創(chuàng)造操作“三角”，同時避免“筷子效應”，從而在一定程度上解決SSET的技術困難。

SSET對術者手術技術的要求較ET更高。操作器械與腔鏡之間存在直線視野的限制，在充分暴露的前提下，需要術者熟悉頸部的解剖結構，避免造成醫(yī)源性損傷。由于SSET術中結扎、止血較為困難，超聲刀成為手術中關鍵的操作器械，需要術者正確并熟練使用，在完成止血的同時避免喉返神經(jīng)及其他組織的熱損傷。部分入路存在對側甲狀腺視野限制，手術存在困難，但研究發(fā)現(xiàn)隨著手術技巧的提升，亦能完成SSET下雙側甲狀腺切除。SSET各類入路在中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的應用安全性與可行性已有較多臨床研究證明，對于頸側區(qū)淋巴結清掃，不同入路SSET均有初步的探索，在合理選擇病例的前提下，完全腔鏡頸側區(qū)淋巴結安全可行[27]。筆者建議，術者應在熟練掌握多孔法ET的基礎上開展SSET，在熟練掌握SSET后，進一步探索SSET頸部淋巴結清掃。筆者認為，SSET經(jīng)驗豐富的醫(yī)師手術效果與ET并無明顯差異。

觀念挑戰(zhàn)：新興事物的發(fā)展必然將挑戰(zhàn)傳統(tǒng)，而與傳統(tǒng)的碰撞又將促使新興事物的發(fā)展，SSET正處于這樣的階段。ET與傳統(tǒng)開放手術在手術器械與手術操作上存在較大差異，而SSET作為ET的進一步發(fā)展，更是需要較高的手術技巧。在甲狀腺手術頸部領式切口開展100多年后，傳統(tǒng)開放手術切口不斷縮小，部分醫(yī)師認為頸部小切口的手術同樣能夠達到微創(chuàng)與部分美容效果。解剖學證據(jù)表明，深筋膜與之間存在潛在腔隙，通過分離這一潛在間隙建立手術通道，能夠有效的減小手術創(chuàng)傷[28]。免疫學證據(jù)表明與傳統(tǒng)開放手術相比，ET對機體免疫方面影響并無顯著差異，手術導致的免疫抑制能更快恢復[29-30]，而手術創(chuàng)傷引起的炎癥應激反應并無差異，或顯著低于傳統(tǒng)開放手術，同樣能更快的恢復[31-32]。筆者在經(jīng)乳暈SSET實踐中同樣發(fā)現(xiàn)患者術后免疫指標與傳統(tǒng)手術相比并無顯著差異，應激炎癥指標則顯著低于傳統(tǒng)開放手術，證明SSET是一種微創(chuàng)手術。頸部無疤痕的術后效果對于特定人群的美容要求是開放手術無法給予的，對于預期壽命較長的年輕甲狀腺癌患者來說更是生活質量的重要保證。然而ET和SSET是傳統(tǒng)開放手術的重要補充，需要根據(jù)患者解剖條件、腫瘤分期等因素進行個體化選擇，并不能完全替代傳統(tǒng)開放手術，治療的安全性與有效性始終應優(yōu)先于美容效果。筆者認為當前SSET在多種術式中的安全性與有效性均有實踐證實，但仍有待更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

4 SSET發(fā)展前景

LESS的發(fā)展是自然孔道腔鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）重要的技術橋梁。2010年，德國Wilhelm等[33]報道首次經(jīng)口腔腔鏡甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）臨床應用，該入路又稱為經(jīng)口底入路，標志這NOTES在甲狀腺外科的實現(xiàn)。2012年，傅錦波等[34]首次在國內(nèi)報道了5例經(jīng)口底入路ET。日本Nakajo等[35]、我國Wang等[36]率先報道經(jīng)口腔前庭ET，前者使用單切口無充氣式方法，后者使用3個Trocar的充氣式方法。TOET出現(xiàn)以來引起極大的反響，其真正做到體表無疤痕，單通道分離路徑短，微創(chuàng)與美容效果佳，雙側甲狀腺切除較為容易，自上而下入路對VII區(qū)淋巴結清掃具有顯著優(yōu)勢。然而口腔是II類切口，存在潛在感染風險，口底解剖結構復雜可造成嚴重并發(fā)癥，口腔前庭部位Trocar穿刺容易損傷頦神經(jīng)造成感覺異常，操作路徑過短使得對于甲狀腺上極處理有一定難度，且對頸側區(qū)淋巴結清掃較為困難。除TOET之外，我國Liu等[37]提出完全經(jīng)氣管腔鏡甲狀腺切除術（total transtracheal endoscopic thyroidectomy）的NOTES設想，在動物試驗中證明了可行性，尚未應用于臨床。

近年來，為實現(xiàn)復雜的NOTES，各大內(nèi)鏡設備公司推出了一系列新型多功能內(nèi)鏡設備平臺，如Karl-Storz研發(fā)的ANUBIScope, Boston Scientific研發(fā)的Direct Drive Endoscopic System（D D E S），新加坡南洋理工大學研發(fā)的T h e Master and Slave TransEndoluminal Robot（MASTER）等。其中DDES平臺已在尸體上完成單切口經(jīng)劍突下甲狀腺切除可行性試驗，通過頸部拉鉤的輔助牽引，該設備順利完成甲狀腺腺葉切除，具備微創(chuàng)和美容效果[38]。筆者認為外科學的發(fā)展在微創(chuàng)與美容思想的指導下，或將由這些新型內(nèi)鏡設備平臺引領發(fā)展創(chuàng)新，給外科手術學帶來新的革命性進步，外科醫(yī)生在做好本職工作的同時，應積極跨界與各類設備平臺合作，參與新型設備研發(fā)，推進這些設備的臨床應用，為患者帶來更加優(yōu)質醫(yī)療服務。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學“生物-心理-社會”概念的深入人心，醫(yī)學人文關懷精神要求每一名外科醫(yī)師不斷思考在外科治療安全、有效基礎上如何實現(xiàn)微創(chuàng)與美容，給患者帶來更好的生活質量。而SSET的出現(xiàn)是外科微創(chuàng)與美容趨勢發(fā)展的重要體現(xiàn)，具有重要的研究意義，順應部分患者日漸增高的美容需求，具有一定市場價值。當前，SSET仍缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)支持，在實踐中不能片面追求SSET的微創(chuàng)與美容效果，需要嚴格把握治療的安全性和有效性，結合醫(yī)生技術及患者病情綜合評估，為患者提供個體化的單孔腔鏡治療方案。筆者相信隨著手術器械的發(fā)展、臨床研究的推進、手術技巧的提高，SSET將成為甲狀腺外科重要的組成。