湯月霞 滿曉靜

海軍青島第一療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)，山東 青島 267000

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種緩慢起病的退行性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)最為常見，發(fā)病率隨年齡增長而增高，70歲及以上人群高達(dá)80%[1]，常因關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近些年來，由于人口老齡化和世界范圍內(nèi)肥胖的流行，有癥狀的OA患者數(shù)量呈上升趨勢[2,3]。盡管如此，針對OA仍無有效的治療方法，現(xiàn)有的藥物治療、運(yùn)動療法、物理因子治療等均在緩解癥狀方面有一定療效，其中運(yùn)動療法是非藥物治療方法的最佳推薦[4]，已有高水平的證據(jù)證實(shí)運(yùn)動療法能減輕疼痛，并提高受累關(guān)節(jié)的物理功能[5-8]。迄今為止，已經(jīng)確認(rèn)運(yùn)動療法能夠影響很多生理因子，諸如肌力、本體覺、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等等，而運(yùn)動療法對OA癥狀的有效作用部分可能與這些生理因子的變化有關(guān)，即這些生理因子可能是介導(dǎo)運(yùn)動療法和OA癥狀改善之間的中間介質(zhì)[9-11]。運(yùn)動療法形式多樣，不同的運(yùn)動方式作用的介質(zhì)不同，有的改善靈活性，有的增強(qiáng)肌力，有的增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并減輕疼痛，也有的可以改善心肺功能，增強(qiáng)耐力等等，如果能夠確定介導(dǎo)運(yùn)動療法改善OA癥狀的中間介質(zhì)，則可以有針對性的設(shè)計(jì)運(yùn)動方案，最大程度優(yōu)化治療效果。類似的工作在有的疾病已經(jīng)取得了很好的結(jié)果，例如，已證實(shí)，在微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)患者和有肩痛的慢性脊髓損傷患者進(jìn)行力量訓(xùn)練后，肌肉功能變量是與疼痛相關(guān)的介質(zhì)[12]。同樣，血脂和血糖水平也被證實(shí)是運(yùn)動療法和心肌梗死之間負(fù)相關(guān)的介質(zhì)[13]。本文將對運(yùn)動療法和OA癥狀改善的相關(guān)介質(zhì)進(jìn)行闡述。

1 運(yùn)動療法和骨性關(guān)節(jié)炎療效相關(guān)的中間介質(zhì)

1.1 肌力

1.1.1肌力是目前最常測量的介質(zhì)

對KOA患者的研究顯示，約50%在運(yùn)動療法干預(yù)后肌力有顯著變化。對膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌進(jìn)行肌力測量，分別顯示為60%和71%有顯著變化，提示肌力的增加可能是運(yùn)動療法改善OA癥狀的一種介質(zhì)[14]。有研究進(jìn)一步評估了肌力增加和關(guān)節(jié)疼痛及功能之間的相關(guān)性。Fransen等[15]的研究顯示，運(yùn)動療法干預(yù)前后，股四頭肌等容收縮力的變化和患者自述的疼痛和關(guān)節(jié)功能改善有關(guān)。同樣，Shakoor等[16]發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力變化和WOMAC疼痛評分的變化顯著相關(guān)。一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察了運(yùn)動療法對154名KOA患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)38周后大腿肌力的提高和膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善顯著相關(guān)[17]。這些結(jié)果均提示股四頭肌肌力是介導(dǎo)運(yùn)動療法和OA癥狀改善的有力介質(zhì)。運(yùn)動療法通過肌力的增加進(jìn)而改善OA癥狀的機(jī)制可能是：提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)負(fù)荷以改善關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量，以及增加減震等。

1.1.2針對肌力訓(xùn)練的運(yùn)動療法

膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降和膝關(guān)節(jié)炎相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，膝關(guān)節(jié)炎患者因關(guān)節(jié)疼痛和活動受限導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動減少，一段時間之后，膝關(guān)節(jié)周圍肌群必然出現(xiàn)肌力下降，進(jìn)而出現(xiàn)廢用性肌萎縮；反之，膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)面受力不均，則膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。二者互為因果，形成惡性循環(huán)。針對性地改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力，有助于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，既可以改善關(guān)節(jié)炎的癥狀，又能夠抑制關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。

具體運(yùn)動方式包括等長、等張和等速肌力訓(xùn)練。等長肌力訓(xùn)練通過運(yùn)動中肌肉的收縮，刺激肌肉營養(yǎng)血管的舒縮，增加肌肉的營養(yǎng)，進(jìn)而防止肌肉萎縮，保持或增強(qiáng)肌力，屬于一種靜力性肌力訓(xùn)練方法。優(yōu)點(diǎn)一是不需要輔助器械，方便易行，成本低廉，二是訓(xùn)練時不伴關(guān)節(jié)活動，可減少關(guān)節(jié)面的磨損，適用于老年人以及關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的患者，缺點(diǎn)是缺乏關(guān)節(jié)活動，不利于改善肌肉的神經(jīng)控制。等張肌力訓(xùn)練在運(yùn)動過程中伴有關(guān)節(jié)全范圍活動，且保持肌張力恒定，可增強(qiáng)肌肉運(yùn)動神經(jīng)控制的改善，并使肌纖維增粗，萎縮的肌肉逐漸肥大，肌力和耐力得到增強(qiáng)和恢復(fù)，屬于動力性肌力訓(xùn)練方法。具有允許多關(guān)節(jié)同時運(yùn)動、不需訓(xùn)練儀器等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是不適宜有明顯關(guān)節(jié)攣縮、運(yùn)動時疼痛的患者。等長和等張肌力訓(xùn)練相結(jié)合，能減輕關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙等癥狀。等速肌力訓(xùn)練需要專用的等速肌力訓(xùn)練儀，訓(xùn)練效率高，安全性好，優(yōu)點(diǎn)是兼?zhèn)涞乳L和等張肌力訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，但由于等速肌力訓(xùn)練儀設(shè)備昂貴, 操作復(fù)雜，難以普遍運(yùn)用。

1.2 關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)

1.2.1關(guān)節(jié)ROM是第二類常測量的介質(zhì)

用ROM作為觀察目標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)[12]，僅29%顯示運(yùn)動療法干預(yù)前后有顯著變化，但這一結(jié)果可能與不同的研究如何界定ROM的測量有關(guān)。以全膝關(guān)節(jié)ROM(最大屈曲到最大伸直)作為目標(biāo)的研究中，顯示75%無顯著變化，以屈曲受損作為衡量ROM指標(biāo)的研究顯示40%在干預(yù)前后有顯著變化，而以伸直受損作為ROM指標(biāo)的研究則顯示100%在干預(yù)前后有顯著變化。這提示關(guān)節(jié)伸直受損的改善可以部分解釋OA疼痛和功能的改善。Penninx等[18]建議將ROM作為運(yùn)動療法有效的一種介質(zhì)，但遺憾的是沒有研究對其中潛在的有效機(jī)制進(jìn)行研究。

1.2.2針對關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的運(yùn)動療法

關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織水腫、粘連，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可通過機(jī)械方法糾正膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連、改善組織血供，促進(jìn)組織修復(fù)和功能改善。常用的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練多為主動和被動的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，最好是在關(guān)節(jié)不負(fù)重的狀態(tài)下進(jìn)行，以減輕對關(guān)節(jié)的損傷。

1.3 本體覺

1.3.1本體覺可能是介導(dǎo)運(yùn)動療法和關(guān)節(jié)癥狀改善的介質(zhì)之一

評估運(yùn)動療法對軟骨特性和骨特性的影響的研究[12]發(fā)現(xiàn)，兩者分別顯示為83%和100%沒有顯著變化，而測量本體覺的研究中，83%發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后有顯著變化，提示本體覺可能是聯(lián)系OA患者疼痛和關(guān)節(jié)功能變化與運(yùn)動療法的介質(zhì)。

1.3.2針對本體覺訓(xùn)練的運(yùn)動療法

本體覺訓(xùn)練可采用位置覺角度重現(xiàn)訓(xùn)練法、平衡訓(xùn)練、全身振動訓(xùn)練等，能有效改善機(jī)體的平衡能力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制能力。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力下降和KOA患者平衡能力下降相關(guān)。進(jìn)行位置覺角度重現(xiàn)訓(xùn)練為主的本體覺訓(xùn)練，可有效改善關(guān)節(jié)位置覺和平衡能力[20]。

1.4 其他可能的介質(zhì)

除了上述生物因素外，Beckwee等[21]還發(fā)現(xiàn)了一些心理方面的潛在介質(zhì)，提示運(yùn)動療法對OA癥狀的改善還可能通過以下因素介導(dǎo)：增加幸福感從而影響對疼痛的知覺，提升自我效能從而影響對失能的覺察，減輕抑郁癥狀從而影響自我對疼痛和失能的覺察。

2 運(yùn)動療法治療骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展

運(yùn)動療法是目前骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療方法的最佳推薦。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，運(yùn)動療法可以有效減輕骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，改善受累關(guān)節(jié)的功能。國外對運(yùn)動療法應(yīng)用較多，國內(nèi)則以物理因子療法和藥物治療為主。近年來隨著對運(yùn)動療法研究的深入，國內(nèi)也逐漸認(rèn)識到運(yùn)動療法在治療骨性關(guān)節(jié)炎中的積極作用，且具有簡便易行、成本低廉等優(yōu)勢，在我國的應(yīng)用也日益受到重視和推廣。

Slemenda等[22]發(fā)現(xiàn)，KOA患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動相關(guān)肌群肌力減弱，甚至在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生，且在癥狀改善之后仍然存在，提示運(yùn)動療法，尤其是針對性的肌力訓(xùn)練對于KOA的治療是必要的。運(yùn)動療法不僅能減輕KOA的疼痛癥狀，還可以提高患者的日常生活活動能力。倪國新[23]發(fā)現(xiàn)針對股四頭肌進(jìn)行等長和等張肌力訓(xùn)練，可顯著改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，并控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。周斌[24]采用對照研究的方法，發(fā)現(xiàn)和單純藥物治療相比較，運(yùn)動療法不僅可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，還顯著提高了患者的行走和日?；顒幽芰?，主要機(jī)制就是通過運(yùn)動療法增強(qiáng)了關(guān)節(jié)活動相關(guān)肌群的肌力，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。徐守宇等[25]對KOA患者進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和消炎鎮(zhèn)痛藥治療組比較，兩組之間在安全性方面無顯著差異，但運(yùn)動治療組的ROM和日?；顒幽芰Ω纳聘鼮轱@著，且無藥物治療可能產(chǎn)生的毒副作用，所以在長期應(yīng)用方面更具優(yōu)勢。Collins等[26]發(fā)現(xiàn)，針對本體覺進(jìn)行訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、運(yùn)動覺訓(xùn)練、振動訓(xùn)練等，可以有效增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、機(jī)體的平衡性以及運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，從而改善關(guān)節(jié)癥狀，延緩病程進(jìn)展。

運(yùn)動療法的主要形式包括肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、本體覺訓(xùn)練等，其中，肌力訓(xùn)練是目前運(yùn)動療法的主要方式，又包括針對一條肌肉的開環(huán)訓(xùn)練和針對一組肌群的閉環(huán)訓(xùn)練。由于日常活動的進(jìn)行往往需要依賴多個環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)一致，所以，在運(yùn)動療法的使用過程中，常常根據(jù)患者的綜合情況和關(guān)節(jié)癥狀及功能，將幾種運(yùn)動方式有選擇性地組合，進(jìn)行綜合運(yùn)動療法。結(jié)果證實(shí)，肌力訓(xùn)練結(jié)合ROM訓(xùn)練和本體覺訓(xùn)練，除了有效減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀外，還可以改善關(guān)節(jié)功能和日常生活能力。此外，我國的一些傳統(tǒng)運(yùn)動方式，如太極拳、五禽戲等，本身就融合了以上各種運(yùn)動方式，在骨性關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了良好的作用。涂平等[27]觀察了五禽戲和站樁對女性KOA患者的療效，發(fā)現(xiàn)均可提高股四頭肌肌力，改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能。

3 個性化運(yùn)動方案的設(shè)計(jì)

目前的研究為運(yùn)動療法有效治療OA提供了一些有力的證據(jù)，并提示肌力、ROM、本體覺是運(yùn)動療法和OA癥狀改善之間相關(guān)的中間介質(zhì)[28]。但是，由于每個患者的年齡、癥狀、關(guān)節(jié)功能以及合并癥、全身狀況等千差萬別，運(yùn)動療法也應(yīng)因人而異。在對患者進(jìn)行綜合評定的基礎(chǔ)上，有目的地針對以上相關(guān)介質(zhì)設(shè)計(jì)個性化運(yùn)動方案，將最大程度地優(yōu)化運(yùn)動療法的療效。

3.1 患者的綜合評定

對患者的綜合評定不僅可以了解關(guān)節(jié)功能障礙的程度和全身狀況，指導(dǎo)運(yùn)動方案的設(shè)計(jì)，還有助于治療過程中療效的定期評價，指導(dǎo)運(yùn)動方案的調(diào)整。評定內(nèi)容包括患病關(guān)節(jié)的功能評定和患者的全身狀況的綜合評定。

患病關(guān)節(jié)的功能評定包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、ROM、關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形等。其中疼痛評定要明確是壓痛、靜息痛還是運(yùn)動痛，ROM的評定要分別測量主動和被動活動范圍。

全身狀況的綜合評定主要是對日常生活活動能力(activity of daily living, ADL)進(jìn)行評定，目的是了解患者的認(rèn)知、交流、自理和行走能力等。

3.2 個性化運(yùn)動方案的設(shè)計(jì)

目前常用的運(yùn)動方式包括肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、本體覺訓(xùn)練以及有氧運(yùn)動[29,30]。運(yùn)動療法一方面可以通過有氧運(yùn)動改善心肺功能，控制或減輕體重，降低關(guān)節(jié)負(fù)荷，另一方面可增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力，改善本體覺，增加關(guān)節(jié)活動范圍，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[14,31,32]。

不同的運(yùn)動方式對患者的全身狀況和OA癥狀、關(guān)節(jié)功能有不同的要求。在對患者進(jìn)行全身狀況綜合評定和關(guān)節(jié)功能評定后，根據(jù)評定結(jié)果制定個性化運(yùn)動方案。

首先，全身狀況評定，初步篩選適宜運(yùn)動療法的患者。認(rèn)知、交流、自理能力正常，有行走能力者，可以行運(yùn)動療法，進(jìn)一步根據(jù)心肺功能和關(guān)節(jié)功能評定的結(jié)果選擇合理的運(yùn)動方式；相反，則不屬于運(yùn)動療法的適應(yīng)癥，考慮給予藥物治療或物理治療改善癥狀。

次之，心肺功能評定，指導(dǎo)運(yùn)動強(qiáng)度的制定。心肺功能良好，則運(yùn)動方式的選擇范圍大，可適當(dāng)增加主動運(yùn)動，反之，心肺功能較差，則以被動運(yùn)動為主，配合適當(dāng)?shù)闹鲃舆\(yùn)動。

最后，關(guān)節(jié)癥狀和功能評定，指導(dǎo)運(yùn)動方式的選擇。疼痛明顯、關(guān)節(jié)活動度差、關(guān)節(jié)僵硬等情況下，以被動運(yùn)動增加ROM以及等長肌力訓(xùn)練改善肌力為主；癥狀改善后增加等速肌力訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)的靈活性，進(jìn)行本體覺訓(xùn)練，增加機(jī)體的平衡功能、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉的控制能力，增加步行、騎車、游泳等有氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動方式的選擇也很重要，盡量選擇對關(guān)節(jié)沖擊性小的運(yùn)動，避免爬山、上下樓梯、負(fù)重運(yùn)動等運(yùn)動方式。

臨床上，由于肌力下降、關(guān)節(jié)功能障礙往往同時存在，所以較少單獨(dú)使用一種運(yùn)動方式，大多將多種運(yùn)動方式進(jìn)行有機(jī)組合，達(dá)到同時改善骨性關(guān)節(jié)炎患者的肌力、平衡能力和關(guān)節(jié)活動度的目的，并已經(jīng)證實(shí)能有效改善關(guān)節(jié)功能[33,34]。

4 小結(jié)

骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，尤其是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎， 60歲以上老年人群發(fā)病率高達(dá)50%，除了藥物治療、物理治療、手術(shù)治療外，運(yùn)動療法是一種能夠有效改善關(guān)節(jié)癥狀和功能、無毒副作用且方便易行的治療手段。關(guān)節(jié)周圍肌力減弱、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限之間互為因果，形成惡性循環(huán)，運(yùn)動療法可以有針對性地阻斷這一循環(huán)，有效改善癥狀和關(guān)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)肌力、關(guān)節(jié)活動度和本體覺可能是運(yùn)動療法有效改善OA癥狀和關(guān)節(jié)功能障礙的中間介質(zhì)，即不同的運(yùn)動方式通過增強(qiáng)肌力、增加ROM、改善本體覺進(jìn)而改善骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和關(guān)節(jié)功能。因此，可以根據(jù)對患者的關(guān)節(jié)功能評定和全身狀況綜合評定結(jié)果，針對以上中間介質(zhì)制定個性化運(yùn)動方案，最大程度優(yōu)化運(yùn)動療法的療效。

目前，關(guān)于運(yùn)動療法在OA康復(fù)方面應(yīng)用的研究盡管很多，但仍有很多問題有待進(jìn)一步深入研究：①多數(shù)研究提示運(yùn)動療法僅顯示短期療效，尚缺乏長期療效的觀察；②運(yùn)動方式的應(yīng)用方面，對肌力訓(xùn)練的關(guān)注較多，忽視了全身有氧運(yùn)動的應(yīng)用；③缺乏以患者為中心的個性化運(yùn)動方案，即綜合考慮患者的年齡、全身狀況、關(guān)節(jié)癥狀和功能等，個性化選擇運(yùn)動方式。