陶曉敏， 鄧琦程， 任瓊珍， 朱維培

感染性休克是指由嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損傷。盆腔膿腫主要包括輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫、急性腹膜炎和急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫。盆腔膿腫是常見(jiàn)的婦科急腹癥之一，但發(fā)展為感染性休克的非常少見(jiàn)。病情一旦發(fā)展為感染性休克，炎性反應(yīng)累及全身各臟器系統(tǒng)，易發(fā)生心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、代謝紊亂，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，病死率達(dá)20%[1]。臨床預(yù)后與早期正確診斷和處理密切相關(guān)。本研究為蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院9例盆腔膿腫并發(fā)感染性休克患者的回顧性分析，旨在對(duì)該病作早期診斷和積極治療，以期提高盆腔膿腫并發(fā)感染性休克患者的預(yù)后和生存率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年8 月－2017年3月我院婦科共收治盆腔膿腫合并感染性休克患者9例，年齡 39～65歲，平均49.8歲?；颊呔行陨钍?，5例為生育年齡婦女，2例為圍絕經(jīng)期婦女，2例為絕經(jīng)后婦女。人工流產(chǎn)術(shù)后1例，盆腔手術(shù)史2例，既往盆腔炎病史3例?；颊呗殬I(yè)為農(nóng)民和工人，均否認(rèn)高血壓、糖尿病及心、肺、腎等重要臟器疾病史。臨床表現(xiàn)：均有下腹痛及發(fā)熱，肛門墜脹4例，白帶增多3例。婦科檢查：3例陰道黏膜充血、白帶增多， 4例宮頸搖舉痛，捫及盆腔包塊7例， 直徑6～12 cm，下腹壓痛8例，反跳痛及肌緊張5例。

1.2 治療措施

患者入院后按照感染性休克診療指南[2]積極治療：早期靜脈液體復(fù)蘇；早期應(yīng)用廣譜抗生素；積極控制感染源，包括急癥手術(shù)或穿刺引流方法；根據(jù)治療需要早期應(yīng)用血管活性藥物、呼吸功能和腎功能支持等治療。

1.3 分析方法

收集入選病例的臨床癥狀體征、輔助檢查、手術(shù)方式、術(shù)中情況及預(yù)后等資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特點(diǎn)

9例患者均有發(fā)熱，體溫達(dá)38.9～39.8?℃，發(fā)熱時(shí)間2～5 d。均有腹痛，持續(xù)2 h～4 d，病程中均有腹痛突然加重史，并有少尿、納差、精神萎軟等一系列非特異癥狀。

4例患者入院診斷為盆腔膿腫合并感染性休克，表現(xiàn)為心率快（＞120/min）、血壓低（＜80/50 mmHg），液體復(fù)蘇無(wú)效的頑固性低血壓。4例入院診斷為盆腔膿腫，生命體征尚平穩(wěn)，在抗感染并完善相關(guān)檢查的過(guò)程中患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、心率增快、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)。其中2例患者出現(xiàn)心肺功能不全表現(xiàn)，感覺(jué)胸悶、憋氣、大汗、不能平臥、呼吸加快，脈氧飽和度隨之下降（吸氧狀態(tài)下85%～95%）；2例患者發(fā)生急性少尿（＜0.5 mL·kg-1·h-1），同時(shí)伴有血肌酐升高（＞?176 μmol/L）；1例患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），廣泛出血，搶救無(wú)效死亡。

2.2 輔助檢查

9例患者在入院時(shí)均有血白細(xì)胞增高（11.47×109/ L～28.45×109/L），C反應(yīng)蛋白54～210 mg/L、降鈣素原均在5.94 μg/L以上，最高者為74 μg/L，影像檢查提示盆腹腔包塊，直徑6～14 cm，伴或不伴少量盆腹腔積液。血?dú)夥治鲅簆H值7.33～7.39，氧合指數(shù)下降（96～200 mmHg），乳酸1.6～3.9 mmol/ L。治療過(guò)程中，2例患者出現(xiàn)中毒性骨髓抑制（白細(xì)胞0.9×109/L～2.4×109/L、血小板15×109/ L～22×109/L），出現(xiàn)凝血功能異常，廣泛出血。3例出現(xiàn)NT-腦鈉肽原（NT-proBNP）升高 （1 140～5 010 ng/L，正常參考值范圍0～125 ng/L）。1例超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降，為53%。2例患者出現(xiàn)肌酐升高＞176 μmol/L。除1例死亡外，其余8例以上情況均隨病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)至正常。

2.3 治療過(guò)程

4例入院時(shí)頑固性低血壓患者，給予廣譜抗生素治療的同時(shí)給予積極靜脈液體復(fù)蘇，血壓恢復(fù)不明顯，使用了去甲腎上腺素，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后立即給予急癥手術(shù)治療。另2例患者入院生命體征尚平穩(wěn)，予抗感染并繼續(xù)完善相關(guān)檢查，1 d和2 d后突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、心率增快（心率持續(xù)大于160/min）、血壓下降，脈氧飽和度低于90%。經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診排除肺栓塞、胃腸道穿孔、心源性疾病等，診斷盆腔膿腫合并感染性休克并發(fā)心肺功能不全。在抗休克、機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上1例腹腔穿刺引流，1例急癥手術(shù)治療。2例發(fā)生急性腎衰竭患者行血液透析并超聲引導(dǎo)腹腔穿刺引流，其中1例患者血小板15×109/L，予預(yù)防性輸注血小板。以上病例均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，繼續(xù)給予生命支持、抗感染、補(bǔ)液、輸血、免疫調(diào)節(jié)治療，效果良好。1例患者入院后經(jīng)抗感染治療有效，體溫逐漸下降，盆腔包塊縮??；入院1周后，腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、血壓下降，診斷膿腫破裂；在液體復(fù)蘇、抗感染及準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中，患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭，DIC、廣泛出血，搶救無(wú)效死亡。

5例手術(shù)患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)均存在盆腔膿腫，其中3例為輸卵管膿腫，1例為卵巢膿腫，1例為卵巢巧克力囊腫合并膿腫。5例均發(fā)生膿腫破裂。手術(shù)方式采取剖腹探查術(shù)，根據(jù)患者全身情況、年齡及術(shù)中探查情況，患者均實(shí)施了患側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中給予大量0.9% NaCl溶液沖洗并放置橡膠引流管引流。3例穿刺引流患者均引流出大量膿液，留置引流管，引流管放置時(shí)間5～7 d。

2.4 病原體及抗菌藥物的使用

所有患者行多次血培養(yǎng)及腹腔引流液培養(yǎng)，2例血培養(yǎng)為大腸埃希菌，1例血培養(yǎng)及腹腔引流液培養(yǎng)均為無(wú)乳鏈球菌。培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前聯(lián)合藥物治療，經(jīng)驗(yàn)使用萬(wàn)古霉素、比阿培南、利奈唑胺、莫西沙星等抗菌藥物，每日評(píng)估抗感染治療效果。一旦獲得病原微生物證據(jù)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物。培養(yǎng)陰性的患者，根據(jù)體溫和血象降階梯治療。

2.5 預(yù)后

以轉(zhuǎn)出ICU或住院期間死亡為觀察終點(diǎn)。9例患者均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，病情反復(fù)，出現(xiàn)低氧血癥、心率快、少尿，經(jīng)過(guò)血容量復(fù)蘇、使用血管活性藥物、抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸、腎臟替代治療，適當(dāng)利尿、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等治療后，體溫下降至正常，腹腔積液自行吸收，各項(xiàng)感染指標(biāo)及輔助檢查逐漸恢復(fù)。除1例患者死亡，其余8例患者住院12～28 d，平均17 d。出院隨訪，1例患者出院后5年死于胃腸道惡性腫瘤，余7例患者均健在，未再出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀，門診隨診檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

3 討論

盆腔炎性疾病（PID）往往是由多種病原體上行感染引起，如果未得到及時(shí)治療，或病原體毒力強(qiáng)，則易發(fā)展為盆腔膿腫[3]。體溫＞39?℃或＜36?℃，心率超過(guò)90次/min，收縮壓＜90 mmHg或血壓較基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg，均提示感染嚴(yán)重。呼吸超過(guò)20次/min（提示代謝性酸中毒），白細(xì)胞升高（＞12×109/L）或降低（＜4×109/ L），不成熟白細(xì)胞超過(guò)10%，都是值得重視的征象[4]。本組病例均出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞增高，病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了血壓降低、心率增快、呼吸過(guò)頻等情況，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。4例患者入院表現(xiàn)為血壓低，經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓上升不明顯，診斷感染性休克，原發(fā)病灶為盆腔膿腫。2例心率持續(xù)＞160次/min、呼吸功能障礙、脈氧飽和度低于90%的患者，在診療中與心源性疾病、肺栓塞、急性腎功能不全等進(jìn)行了鑒別，及時(shí)診斷盆腔膿腫合并感染性癥休克，贏得了治療時(shí)機(jī)，挽救患者生命。以上病例經(jīng)手術(shù)及穿刺引流均證實(shí)診斷的正確性。

患者早期必須進(jìn)行血容量復(fù)蘇，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注。復(fù)蘇目標(biāo)（第1個(gè)6 h內(nèi)）為：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%；血乳酸≥4 mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快使血乳酸下降至正常值；液體復(fù)蘇時(shí)，不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液使血細(xì)胞比容（HCT）達(dá)到30%；必要時(shí)給予血管活性藥物，以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)[5]。本組4例表現(xiàn)為頑固性低血壓的患者先進(jìn)行了積極的血容量復(fù)蘇，當(dāng)發(fā)現(xiàn)效果不佳時(shí)及時(shí)使用了血管活性藥物，贏得了手術(shù)和治療時(shí)間，縮短了病程。本組有2例出現(xiàn)心功能不全，在復(fù)蘇的同時(shí)防止心功能惡化，這對(duì)早期復(fù)蘇的補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥心肌損傷發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，多數(shù)研究認(rèn)為是多因素參與的結(jié)果[6]，心功能不全可能是頑固性感染性休克患者病死率增加的主要因素[7]。腎功能損害患者，建議持續(xù)腎臟替代或間斷腎臟替代治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無(wú)尿或少尿患者，在充分容量復(fù)蘇的前提下，建議使用持續(xù)腎臟替代治療輔助管理患者的液體平衡[8]。本組患者中有2例出現(xiàn)急性腎功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，予持續(xù)腎臟替代治療，效果良好。

在感染性休克確診1 h內(nèi)，靜脈使用有效的抗菌藥物治療，推薦初始聯(lián)合藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。藥物應(yīng)可以覆蓋所有可能的致病微生物。每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案。本組9例患者均在入院后立即給予廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物。有3例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，分別為大腸埃希菌和無(wú)乳鏈球菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；未獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的患者通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性抗感染結(jié)合手術(shù)治療，患者的體溫和血象等感染指標(biāo)均獲得控制。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于導(dǎo)致感染性休克的感染灶的清除比抗生素的使用重要得多，也是休克能夠復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)。盆腔膿腫患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將直接影響患者的預(yù)后，患者全身癥狀嚴(yán)重，并出現(xiàn)感染性休克的征象時(shí)，在抗生素使用的同時(shí)盡早手術(shù)治療。手術(shù)一旦拖延，患者休克加重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)以及患者的生存機(jī)會(huì)[8]。本組病例中，1例患者入院后經(jīng)抗感染治療有效，體溫逐漸下降，盆腔包塊縮小，1周后，突然腹痛加劇、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，血壓下降，診斷膿腫破裂，雖積極治療準(zhǔn)備手術(shù)，但患者隨即出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC，搶救無(wú)效死亡。說(shuō)明膿腫一旦發(fā)生破裂，死亡率極高。

對(duì)于盆腔膿腫，在有效的抗感染治療支持下，可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應(yīng)以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢，對(duì)年齡較大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除雙側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍[4]。本組中2例患者為卵巢膿腫，3例輸卵管膿腫，因?yàn)榛颊吣挲g均大于45歲，均選擇患側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、范圍小，手術(shù)和麻醉對(duì)患者的全身狀況影響小，并發(fā)癥少等。隨訪表明， 患側(cè)附件切除術(shù)后，能很快控制感染，得到治愈，并在長(zhǎng)期隨訪中未再發(fā)生盆腔膿腫的復(fù)發(fā)。

綜上所述，盆腔膿腫合并感染性休克發(fā)病率低，病死率高，可達(dá)20%[1]。本組8例患者搶救存活，主要原因在于婦科、感染科和ICU等多學(xué)科的通力協(xié)作，及早診斷，正確容量復(fù)蘇，血管活性藥物應(yīng)用得當(dāng)；同時(shí)把握手術(shù)和治療時(shí)機(jī)，清除感染灶，結(jié)合抗菌藥物的合理使用，對(duì)提高存活率，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，起著至關(guān)重要的作用。

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