蒙金華

肩難產(chǎn)即胎頭娩出到胎體娩出時(shí)間＞1 min、需通過(guò)產(chǎn)科方法進(jìn)行助產(chǎn)的難產(chǎn)，發(fā)生主要受胎兒體重影響[1]。Hill等[2]的研究顯示，2 500～4 000 g體重的胎兒發(fā)生率是 0.3%～1.0%，4 000～4 500 g發(fā)生率為5.0%～7.0%，但約50.0%的肩難產(chǎn)發(fā)生于體重正常的新生兒中，且無(wú)法預(yù)計(jì)，當(dāng)前仍無(wú)有效的預(yù)防方法。HELPERR口訣包括Help（請(qǐng)求幫助）、Episiotony（充分會(huì)陰側(cè)切）、Leg（協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲）、Pressure（恥骨聯(lián)合上方加壓）、Eenter（陰道內(nèi)操作）、Remove（后肩先娩法）、Roll（四肢著床位），可有效促進(jìn)肩難產(chǎn)胎兒娩出，對(duì)母嬰結(jié)局進(jìn)行改善[3-4]。近年來(lái)。臨床上已逐漸將HELPERR口訣廣泛應(yīng)用于肩難產(chǎn)防治中，本文對(duì)應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 HELPERR口訣操作流程與實(shí)際應(yīng)用

HELPERR口訣是由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行處理的一種專(zhuān)業(yè)性操作規(guī)程，主要包括以下流程：（1）Help（H，請(qǐng)求幫助）。肩難產(chǎn)發(fā)生后，立即通知經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士以及麻醉醫(yī)生等專(zhuān)業(yè)人員，請(qǐng)求其幫助。Huntley等[5]認(rèn)為，肩難產(chǎn)在臨床上表現(xiàn)出緊急性特征，且處理難度大，因此需展開(kāi)多學(xué)科合作，肩難產(chǎn)發(fā)生后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，及時(shí)與相關(guān)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，通過(guò)共同協(xié)作，達(dá)到減少母嬰并發(fā)癥的效果。（2）Episiotony（E，會(huì)陰側(cè)切）。肩難產(chǎn)現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，多需將會(huì)陰切開(kāi)，以便于胎兒順利娩出，但肩難產(chǎn)屬于嵌頓性難產(chǎn)的一種，單靠將會(huì)陰切開(kāi)并不能達(dá)到對(duì)胎兒肩膀進(jìn)行松解的效果，僅可增加空間，便于助產(chǎn)人員進(jìn)行操作。然而在臨床實(shí)際工作中，易海艷等[6]的研究指出，大多數(shù)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)大腿進(jìn)行屈曲、于恥骨上加壓后可松脫，不僅能夠免于會(huì)陰切開(kāi)，而且還可以減少產(chǎn)婦損傷，因此不可盲目依照HELPERR操作流程進(jìn)行處理，需正確評(píng)估產(chǎn)婦具體情況，判斷是否需要側(cè)切會(huì)陰。（3）Leg（L，協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲）。即通過(guò)McRobert手法協(xié)助產(chǎn)婦對(duì)大腿體位進(jìn)行調(diào)整，使其維持屈曲狀態(tài)，并壓向腹部。此體位與蹲位具有相似性，不僅可使骨盆入口徑增大，使腰骶部的脊柱前凸拉直，而且還能促使骶骨岬變平，解除其對(duì)產(chǎn)道造成的阻塞。同時(shí)，通過(guò)協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲，還能夠促使胎兒的脊柱彎曲，可使胎兒后肩順利從骶骨岬越過(guò)，降至骶骨窩內(nèi)，使恥骨聯(lián)合處能夠旋轉(zhuǎn)至嵌頓的胎肩以上。祁志宇等[7]的研究認(rèn)為，協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲是肩難產(chǎn)處理的首選方式，預(yù)計(jì)產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)肩難產(chǎn)時(shí)，臨床上可事先向產(chǎn)婦及其家屬對(duì)上述操作進(jìn)行講解與示范，約有40%以上的肩難產(chǎn)可通過(guò)此方法妥善解決。（4）Pressure（P，恥骨聯(lián)合上方加壓）。助產(chǎn)士持續(xù)對(duì)胎兒進(jìn)行向外牽拉時(shí)，助手于產(chǎn)婦恥骨上予以30～60 s的持續(xù)減壓，加壓時(shí)，手置于胎兒前肩，從產(chǎn)婦側(cè)方施加壓力，以對(duì)胎兒肩后部產(chǎn)生作用。同時(shí)，恥骨聯(lián)合上方加壓操作開(kāi)始時(shí)，可予以持續(xù)性加壓，若無(wú)明顯效果，結(jié)合產(chǎn)婦具體情況酌情轉(zhuǎn)變?yōu)檎饎?dòng)式，以促進(jìn)胎兒肩部從恥骨聯(lián)合處解脫。Jenkins等[8]指出，進(jìn)行HELPERR口訣的Pressure操作過(guò)程中，要注意的是，對(duì)恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行加壓時(shí)，不可于宮底進(jìn)行加壓，可能會(huì)導(dǎo)致嵌頓加重。（5）Eenter（E，陰道內(nèi)操作）。陰道內(nèi)操作的主要目的在于將胎兒前肩轉(zhuǎn)至斜徑，使其能夠進(jìn)入恥骨下。陰道內(nèi)操作可通過(guò)Woods、Rubin手法完成。文獻(xiàn)[9-10]對(duì)陰道內(nèi)操作具體流程進(jìn)行了總結(jié)：Rubin手法即助產(chǎn)士將一手的手指伸入至產(chǎn)婦陰道，并置于胎兒前肩背側(cè)，通過(guò)緩慢向胸側(cè)推動(dòng)肩膀，以促進(jìn)肩內(nèi)收。若仍未奏效，考慮與Woods手法聯(lián)用，即助產(chǎn)士將另一只手置于胎兒后肩處，與Rubin手法協(xié)同使用，使胎兒肩部于恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動(dòng)。（6）Remove（R，后肩先娩法）。將胎兒后臂從產(chǎn)道拉出，以使其雙肩徑縮短，并促使胎兒降入至產(chǎn)婦骨盆凹陷處，促進(jìn)肩部維持內(nèi)收狀態(tài)，達(dá)到解除嵌頓的效果。袁平等[11]認(rèn)為，后肩先娩法具體操作環(huán)節(jié)，助產(chǎn)士需在產(chǎn)婦陰道內(nèi)深深插入雙手，直至探尋到胎兒后臂，再使其肘關(guān)節(jié)于胸前維持屈曲狀，并以洗臉的方法從胸前將此其前臂娩出，避免直接大力抓拉上臂，以免導(dǎo)致胎兒肱骨骨折。（7）Roll（R，四肢著床位）。當(dāng)上述方法均完成操作且不能奏效時(shí)，助產(chǎn)士需協(xié)助產(chǎn)婦對(duì)體位進(jìn)行變化，轉(zhuǎn)換為四肢著床位，有助于胎肩順利移出。Santos等[12]的研究指出，四肢著床位可使產(chǎn)婦骨盆產(chǎn)生變化，促進(jìn)嵌頓肩胎娩出，并使產(chǎn)科真結(jié)合徑、骨盆出口矢狀徑增加，加之重力產(chǎn)生的作用，可有效促進(jìn)胎肩解脫，確保胎兒順利娩出。

2 HELPERR口訣在我國(guó)肩難產(chǎn)防治中的應(yīng)用情況

肩難產(chǎn)的高危因素主要有巨大兒、產(chǎn)程異常以及多產(chǎn)等，路云霞等[13]的研究對(duì)41例肩難產(chǎn)和41例正常陰道分娩產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析后，發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)組產(chǎn)婦不僅腹圍較大、妊娠次數(shù)較多、產(chǎn)程較長(zhǎng)，而且肩難產(chǎn)組新生兒平均出生體重為（3 891.1±34.2）g，比正常陰道分娩組新生兒體重高，同時(shí)頭圍、雙頂徑以及脛骨長(zhǎng)度也較大，因此其研究得出的結(jié)論為：巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。鑒于此，為對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行綜合性、有效性預(yù)防，臨床上應(yīng)展開(kāi)全面的、專(zhuān)業(yè)的健康宣教，通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受專(zhuān)業(yè)產(chǎn)檢，同時(shí)優(yōu)化及完善孕期保健工作，配合予以科學(xué)的飲食指導(dǎo)干預(yù)，在防止巨大兒發(fā)生的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)肩難產(chǎn)的綜合防治[14-15]。

近年來(lái)，對(duì)于存在以下肩難產(chǎn)警告體征的產(chǎn)婦，臨床上多會(huì)通過(guò)HELPERR口訣進(jìn)行處理：（1）第一產(chǎn)程活躍期的進(jìn)展速度較為緩慢者；（2）第二產(chǎn)程時(shí)間異常較長(zhǎng)，且可見(jiàn)胎頭原地拔露者；（3）需通過(guò)胎頭吸引器、產(chǎn)鉗進(jìn)行助產(chǎn)者[16-18]。俞玉蓮等[19]研究認(rèn)為，若產(chǎn)婦骨盆過(guò)于狹窄，或者產(chǎn)婦為扁平骨盆，應(yīng)該對(duì)肩難產(chǎn)的發(fā)生進(jìn)行警惕，必要時(shí)予以剖宮產(chǎn)，對(duì)于骨盆過(guò)度傾斜、恥骨弓較低的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)注意指導(dǎo)其對(duì)大腿進(jìn)行屈曲，或者將其臀部墊高，以減少肩難產(chǎn)。另外，在陰道分娩的過(guò)程中，可見(jiàn)胎頭娩出后，不可立即行復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)處理，應(yīng)該靜待胎頭自然復(fù)位，并指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，促進(jìn)胎兒肩部自然下降，以達(dá)到減少肩難產(chǎn)的效果[20]。對(duì)于可疑巨大兒、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)在1 h以上的產(chǎn)婦，應(yīng)該高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。Gauthaman等[21]的研究認(rèn)為，肩難產(chǎn)發(fā)生后，應(yīng)該及時(shí)與經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行處理，以達(dá)到減少母嬰并發(fā)癥的效果。

但HELPERR口訣由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦，其具體操作流程與美國(guó)具體國(guó)情更為符合，而我國(guó)醫(yī)療條件與美國(guó)有一定差異，大多數(shù)產(chǎn)房中無(wú)麻醉醫(yī)師進(jìn)駐，且產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)HELPERR口訣的認(rèn)知不足。HELPERR口訣雖可對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行有效處理，但前提為對(duì)醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)規(guī)范化培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌握HELPERR口訣，能夠依據(jù)具體情況對(duì)HELPERR口訣進(jìn)行改良，使HELPERR口訣更符合于臨床實(shí)際。文獻(xiàn)[22-23]研究指出，通過(guò)HELPERR口訣對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行處理時(shí)，上述每項(xiàng)操作時(shí)間控制為30～69 s，助手需注意每項(xiàng)處理時(shí)間的記錄，并提醒醫(yī)生，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)向下一項(xiàng)操作，避免滯留于無(wú)效操作上，導(dǎo)致救治時(shí)間延誤。李艷[24]以175例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦為對(duì)象，對(duì)照組以常規(guī)HELPERR口訣進(jìn)行處理，研究組以改良HELPERR口訣進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)研究組重度窒息、臂叢神經(jīng)損傷、骨骼損傷發(fā)生率均較對(duì)照組低，且研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥較對(duì)照組少，研究組產(chǎn)褥期抑郁癥發(fā)生率為4.3%，低于對(duì)照組的12.0%，研究組滿意度為97.3%，高于對(duì)照組的83.4%。朱麗紅等[25]的研究對(duì)南疆地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的HELPERR處理流程知信行情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)此地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員大多對(duì)HELPERR口訣認(rèn)知程度不夠，指出臨床上需展開(kāi)系統(tǒng)性、針對(duì)性培訓(xùn)工作，以提升產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的肩難產(chǎn)處理水平，減少肩難產(chǎn)并發(fā)癥，確保母嬰安全。吳榮[26]在助產(chǎn)士肩難產(chǎn)急救情景模擬演練中對(duì)HELPERR口訣進(jìn)行應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后助產(chǎn)士肩難產(chǎn)處理的考核評(píng)分達(dá)到了98.93分。Van等[27]將HELPERR口訣應(yīng)用于35例肩難產(chǎn)處理中，發(fā)現(xiàn)胎兒均順利娩出，僅2例患兒出現(xiàn)輕度窒息，1例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷。

本院改良應(yīng)用HELPERR口訣對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行了防治，對(duì)本院產(chǎn)科人員作全體動(dòng)員、全員培訓(xùn)，使全科人員都了解肩難產(chǎn)的危害性，并熟悉肩難產(chǎn)的高危因素，使全員掌握處理肩難產(chǎn)的HELPERR口訣和操作規(guī)程；針對(duì)具有肩難產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦提前啟用HELPERR口訣中的“HEL”，可以降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率；發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員保持沉著、冷靜，立即改良應(yīng)用HELPR（R：四肢著床）處理肩難產(chǎn)可以減少軟產(chǎn)道損傷及新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷，更適合運(yùn)用于沒(méi)有麻醉科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房的基層醫(yī)院。

肩難產(chǎn)屬于常見(jiàn)產(chǎn)科急癥的一種，常于胎頭娩出后發(fā)生，可導(dǎo)致新生兒殘疾，并引發(fā)醫(yī)患糾紛，降低肩難產(chǎn)發(fā)生、減少肩難產(chǎn)并發(fā)癥已經(jīng)成為當(dāng)前產(chǎn)科臨床上重點(diǎn)研究問(wèn)題之一。HELPERR口訣能夠有效對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行處理，使母嬰并發(fā)癥減少，大量臨床研究及實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。但在具體的肩難產(chǎn)處理過(guò)程中，無(wú)需完全按照HELPERR口訣流程逐一操作，應(yīng)依據(jù)本院實(shí)情及產(chǎn)婦情況進(jìn)行靈活調(diào)整，以盡快解除胎兒肩部嵌頓，使其順利娩出。總之，對(duì)于肩難產(chǎn)，目前仍然難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，臨床上應(yīng)該注重孕期保健，科學(xué)管理飲食、運(yùn)動(dòng)及體重，減少巨大兒的發(fā)生率；每個(gè)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)該對(duì)所有可能參與肩難產(chǎn)搶救的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使全員掌握HELPERR口訣和操作規(guī)程，根據(jù)本院情況優(yōu)化HELPERR口訣流程步驟，制定本院肩難產(chǎn)處理的預(yù)案及流程，發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，按照預(yù)案及流產(chǎn)處理，以保障母嬰安全。