馬云飛，杜聯(lián)芳，李宏波*，吳意赟 ，張玫玫，強(qiáng) 也

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210009；2.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200080)

圖1 子宮最大縱切面并測(cè)量ED為0.76 cm 圖2 三維能量多普勒模式下測(cè)得EV為2.46 cm3、VI為4.750、FI為24.942、VFI為1.185

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚泡的能力，是受精卵著床的關(guān)鍵，可影響胎兒和胎盤(pán)發(fā)育[1]。良好的子宮內(nèi)膜容受性是成功受孕的關(guān)鍵之一。宮腔粘連是指各種原因致子宮內(nèi)膜發(fā)生創(chuàng)傷，子宮內(nèi)膜局部形成創(chuàng)面，進(jìn)而纖維化導(dǎo)致粘連[2]。宮腔粘連好發(fā)于有宮腔操作史的患者，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為繼發(fā)月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。近年來(lái)，人工流產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，宮腔粘連發(fā)病率亦有逐漸升高的趨勢(shì)[3-4]。目前宮腔粘連的治療主要有宮腔鏡下手術(shù)治療、激素治療、中藥治療等[5-7]。對(duì)中重度宮腔粘連患者的治療首選宮腔鏡下手術(shù)，宮腔鏡檢查亦是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，但亦可造成新的宮腔粘連[8-10]。因此，對(duì)于宮腔粘連患者，為減少甚至避免宮腔鏡檢查，尋求一個(gè)安全、有效、無(wú)創(chuàng)評(píng)估內(nèi)膜容受性的方法至關(guān)重要。本研究探討經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲評(píng)估宮腔粘連患者內(nèi)膜容受性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—2017年5月我院經(jīng)宮腔鏡確診為宮腔粘連患者49例，排除6例排卵功能不正常患者，余43例納入研究，年齡21～38歲,平均(30.5±5.5)歲。根據(jù)1978 年 March提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：將宮腔粘連分為輕度粘連(粘連呈菲薄或纖細(xì)狀態(tài)，小于1/4的宮腔發(fā)生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口表現(xiàn)正常，宮腔的形態(tài)無(wú)異常)、中度粘連(粘連的范圍未累及子宮壁，1/4～3/4的宮腔發(fā)生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口有閉鎖，宮腔形態(tài)發(fā)生變化)、重度粘連(粘連肥厚、嚴(yán)重，累及子宮壁，超過(guò)3/4的宮腔發(fā)生粘連，宮腔的上端以及輸卵管口完全閉鎖，宮腔的形態(tài)發(fā)生畸形)。根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果對(duì)宮腔粘連程度分為輕度粘連組(n=17)、中度粘連組(n=18)、重度粘連組(n=8)。

1.2 儀器與方法 所有患者均于排卵日接受檢查。采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，行經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲檢查。顯示子宮最大縱切面并測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度(endometrial thickness， ED；圖1)，固定該平面，首先啟動(dòng)能量多普勒功能鍵，將子宮完全包繞，取樣框比子宮略大，再啟動(dòng)三維功能鍵，后啟動(dòng)超聲診斷儀自帶的VACOL分析軟件，勾勒內(nèi)膜輪廓，并獲得內(nèi)膜體積(endometrial volume， EV)及內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)(endometrial vascular index，VI)、血流指數(shù)(endometrial flow index， FI)、血管血流指數(shù)(endometrial vascular flow index， VFI)，見(jiàn)圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。3組超聲參數(shù)測(cè)值比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用Bonferroni法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組EV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。3組ED、VI、VFI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩兩比較顯示輕度粘連組和重度粘連間、中度粘連組和重度粘連組間ED、VI、VFI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1和圖3～5。

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性受內(nèi)膜厚度、容積、形態(tài)、血流供應(yīng)、局部?jī)?nèi)分泌改變、生長(zhǎng)因子的分泌等諸多因素影響[1]。子宮內(nèi)膜活檢監(jiān)測(cè)內(nèi)膜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)胞飲突是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的金標(biāo)準(zhǔn)，因有創(chuàng)性，限制了其應(yīng)用[1,11-12]。目前,子宮內(nèi)膜容受性的蛋白檢測(cè)以及基因檢測(cè)雖有一定的研究進(jìn)展，但投入臨床運(yùn)用尚需較長(zhǎng)時(shí)間[12-13]。超聲檢查因具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、對(duì)胎兒無(wú)不良影響等諸多優(yōu)勢(shì)，已被用于評(píng)估內(nèi)膜容受性。以往超聲檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性主要集中于ED、分型及子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)。EV較ED能更精確反映內(nèi)膜的大小。整個(gè)子宮接受子宮動(dòng)脈的供血,但與妊娠率非直接相關(guān)。對(duì)備孕者,子宮內(nèi)膜的血流灌注是真正有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而目前國(guó)內(nèi)彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮容受性主要集中于子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)，有關(guān)內(nèi)膜血流的研究較少。部分學(xué)者[14]分析內(nèi)膜血流也僅限于二維模式下半定量地評(píng)估內(nèi)膜血流情況。而三維能量多普勒超聲及其體積分析軟件可真實(shí)反映子宮內(nèi)膜的體積并定量評(píng)估內(nèi)膜區(qū)的血流情況[15-16]。

表1 三組間超聲參數(shù)的比較(±s)

表1 三組間超聲參數(shù)的比較(±s)

組別EDEV(cm3)VIFIVFI輕度粘連組(n=17)0.56±0.093.32±0.594.32±5.5123.39±4.501.20±1.75中度粘連組(n=18)0.45±0.112.13±0.32*2.11±2.3525.82±2.750.56±0.64重度粘連組(n=8)0.55±0.09*#1.20±0.40*#2.90±2.15*#23.83±3.610.75±0.61*#F值11.5026.186.651.906.34P值<0.001<0.0010.0030.160.004

注：*：與輕度粘連組比較，P<0.05；#：與中度粘連組比較，P<0.05

圖3 輕度粘連組三維能量數(shù)據(jù)圖 圖4 中度粘連組三維能量數(shù)據(jù)圖 圖5 重度粘連組三維能量數(shù)據(jù)圖

宮腔粘連患者多具有月經(jīng)量少的臨床表現(xiàn)，少數(shù)甚至閉經(jīng)[5]。本研究中43例患者均表現(xiàn)為月經(jīng)量少。在排卵日進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)輕度、中度、重度粘連患者EV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輕度粘連和中度粘連患者間ED差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量ED評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性是目前大多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心較常用的檢測(cè)方法之一。子宮內(nèi)膜的變化可反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，有學(xué)者[17]認(rèn)為子宮ED是預(yù)測(cè)體外受精胚胎移植結(jié)局的重要因子，人絨毛膜促性腺激素注射日ED小于7 mm的患者,胚胎種植率和妊娠率較低。最新研究[15-16]表明，以?xún)?nèi)膜容積小于2 ml評(píng)估胚胎移植患者更精確。本研究亦發(fā)現(xiàn)宮腔粘連備孕者，EV較ED更適合評(píng)估內(nèi)膜容受性。本研究?jī)?nèi)膜區(qū)三維能量多普勒血流參數(shù)中，輕度粘連組和重度粘連組、中度粘連組和重度粘連組間均僅VI、VFI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)膜的血供狀況代表內(nèi)膜的功能狀態(tài)，三維能量多普勒超聲檢查對(duì)宮腔粘連患者內(nèi)膜區(qū)血流定量有一定的價(jià)值，但對(duì)于不同程度粘連患者間血供差異還需進(jìn)一步探索。首先宮腔粘連的患者EV均偏小，對(duì)內(nèi)膜區(qū)血流檢測(cè)需一個(gè)對(duì)微弱血流檢查更敏感的手段，三維能量多普勒超聲相較于傳統(tǒng)超聲已有突破，本研究在輕度粘連與重度粘連患者間發(fā)現(xiàn)部分指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故推測(cè)增大樣本量將有更多的指標(biāo)來(lái)反應(yīng)輕度、中度、重度宮腔粘連患者內(nèi)膜區(qū)的血供差異。

綜上所述，三維能量多普勒超聲為宮腔粘連患者評(píng)估內(nèi)膜容受性提供了一個(gè)安全、無(wú)創(chuàng)的新途徑，EV對(duì)子宮內(nèi)膜容受性有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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