魯媛媛，李俊來，宋丹緋

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院超聲科，北京 100048；2.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；3.中國人民解放軍總醫(yī)院南樓超聲科，北京 100853)

乳腺癌已經(jīng)成為全球女性最常見的癌癥之一，也是女性因癌癥死亡的主要原因之一[1]。近年來，雖然全球乳腺癌的患病率仍呈增長趨勢，但在醫(yī)療水平發(fā)達的國家其病死率呈下降趨勢[2]。乳腺癌病變早期是最有效的治療時間，可降低40%的死亡率[3]。乳腺作為女性重要的器官之一，外科醫(yī)師在致力于提高生存率的同時，也在不斷追求最大限度保留正常乳腺組織及乳腺術(shù)后重建，以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[4-6]。影像醫(yī)學(xué)在提高乳腺癌診斷準確率的同時，三維重建及打印技術(shù)也可為乳腺癌的治療提供更多信息。三維重建及打印技術(shù)可為術(shù)者直觀立體呈現(xiàn)乳腺病灶的位置、形態(tài)、容積及其與周圍組織的空間解剖關(guān)系等信息，利于醫(yī)患溝通、制定手術(shù)方案、乳房個體化重建及評估放化療效果等[7-9]。本文對基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的三維重建及打印技術(shù)在乳腺占位性病變診療中的研究進展進行綜述。

1 三維重建技術(shù)及三維打印技術(shù)概述

基于醫(yī)學(xué)影像的三維重建技術(shù)是根據(jù)輸入的斷層圖像信息，通過分割、提取等處理后，構(gòu)建組織的三維幾何圖像，并通過智能化軟件設(shè)計為術(shù)者提供測量計算等信息。三維打印技術(shù)是以數(shù)字模型成像技術(shù)為基礎(chǔ)，通過連續(xù)打印、逐層堆積的方式生成三維立體模型。通過三維重建技術(shù)及三維打印技術(shù)可獲得全方位、立體、智能的動、靜態(tài)影像，清晰顯示病變空間位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)及與周圍臟器解剖關(guān)系等，有助于術(shù)前規(guī)劃、測量、計算、模擬手術(shù)操作，也有助于制定個體化治療方案和提高手術(shù)準確率和安全性。三維重建技術(shù)還可用于術(shù)中影像導(dǎo)航及精確評估治療效果。三維打印技術(shù)是在三維重建技術(shù)上將乳腺組織及病變進行體外再現(xiàn)。近年來，三維重建技術(shù)及三維打印技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝膽外科、整形外科、頜面外科、骨科等的臨床診療[10-11]。目前，國外乳腺三維重建技術(shù)及三維打印技術(shù)已用于對乳腺腫瘤切除的手術(shù)指導(dǎo)、個體化治療、乳腺重建(自體脂肪及組織皮瓣移植等)及放化療術(shù)后評價等的研究，國內(nèi)則主要用于指導(dǎo)乳腺腫瘤切除手術(shù)及評價化療藥效果[12-14]。

2 基于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的乳腺三維重建及三維打印技術(shù)

2.1 MR三維重建及三維打印技術(shù) MRI軟組織分辨率高，對乳腺腫瘤具有較高的診斷準確率及特異度，增強MRI可清晰顯示乳腺病灶及周邊血管分布，為治療及乳腺重建提供參考依據(jù)。其在乳腺三維重建及三維打印方面研究相對成熟，主要應(yīng)用于評價乳腺腫瘤大小和為乳腺再造術(shù)提供移植部位體積信息。Rha等[15]研究發(fā)現(xiàn)采用MRI測量殘余腫瘤的最大徑、最大截面積和體積與病理測量結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.942、0.941、0.903，P均<0.01)，并認為乳腺MR三維重建技術(shù)可準確評估殘余腫瘤的體積。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后即刻病理對照，MRI及CT估測乳房體積的相關(guān)系數(shù)分別為0.928和0.782，因此認為MRI較CT可提供更準確的乳腺體積信息。MRI還可為乳腺再造術(shù)提供移植部位體積信息，研究[18]顯示MRI估測的皮瓣重量比CT更接近實際皮瓣重量(r=0.959、0.873，P=0.001、0.001)。MR增強圖像可提供自體組織重建區(qū)域的血管信息，三維重建技術(shù)可提供可靠的乳腺假體及自體組織重建所需的自體皮瓣和自體脂肪的體積信息。Levi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MRI可用于皮瓣乳房重建術(shù)前風險評估，降低傷口愈合并發(fā)癥，提高自體皮瓣移植存活率。但由于費用昂貴，國內(nèi)還未廣泛應(yīng)用，僅有小樣本的病例報道[20]。

2.2 CT三維重建及三維打印技術(shù) CT檢查受操作者主觀影響小，掃查全面，其三維重建及三維打印技術(shù)的研究較多。患者的CT檢查體位與外科乳腺手術(shù)體位相同，均為仰臥位，因此基于CT的乳腺三維重建及三維打印技術(shù)可直觀顯示病灶空間位置、形態(tài)等信息，且乳腺組織為易形變組織，與手術(shù)相同的體位可減少因形變而產(chǎn)生的位置和體積的誤差，以精確進行術(shù)前設(shè)計及重建規(guī)劃。研究[21-22]顯示CT三維重建及三維打印技術(shù)可使外科醫(yī)師實現(xiàn)多個平面的可視化，明顯縮短自體皮瓣重建手術(shù)時間，減少二次不對稱校正操作。Eder等[23]研究認為CTA預(yù)測的皮瓣體積與實際皮瓣重量呈高度相關(guān)(r=0.998，P<0.001)，達到臨床對預(yù)測移植皮瓣體積的可靠性要求，為術(shù)前估測移植皮瓣體積數(shù)值提供指導(dǎo)。

2.3 超聲三維重建及三維打印技術(shù) 超聲是我國診斷乳腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法。與歐美等國家不同，我國超聲診斷流程是由超聲醫(yī)師操作并作出診斷，具有較高的準確率及特異度。超聲檢查有以下優(yōu)勢：①無創(chuàng)、無輻射、便捷、經(jīng)濟，可重復(fù)操作；②無明確檢查禁忌證；③患者檢查體位與手術(shù)體位一致。傳統(tǒng)超聲在三維重建方面受限于操作者的主觀性。近年來，自動乳腺全容積掃描(automatic breast volume scanner， ABVS)提出了集成開發(fā)的分割和重構(gòu)算法，通過使用明膠和生物組織材料實驗，并經(jīng)臨床患者數(shù)據(jù)證實，表明該算法可精確分割乳腺病變，準確重建病變形狀。該系統(tǒng)以機器手臂實現(xiàn)全自動操作，克服了主觀因素的影響，同時可利用多切面成像實現(xiàn)三維立體重建。Araújo等[24]在生物組織中重建了140個不同大小和形狀的人造病變，以評估重建的精確性，其相似系數(shù)(DSC)為0.86±0.05，提示ABVS可直觀評估乳腺病灶外觀及測量病變的體積，并可清晰顯示腫瘤病變邊緣，提高測值的準確率。但有關(guān)AVBS系統(tǒng)在乳腺三維重建及三維打印方面的研究還有待進一步深入。

3 局限性及展望

MRI的局限性：①存在檢查禁忌證，不適用于所有患者；②檢查費用相對昂貴，不便于重復(fù)檢查；③檢查體位為俯臥位，與手術(shù)體位不同，不利于準確顯示病灶空間位置，同時難以避免因體位原因造成的病變組織形變引起的形態(tài)容積測量差異。CT的局限性主要為存在輻射。超聲相對于前兩者在乳腺三維重建及三維打印中具有一定優(yōu)勢，將為乳腺治療提供全面可靠的信息，但相關(guān)研究還有待進一步深入。

精準外科及微創(chuàng)治療已成為乳腺外科的發(fā)展方向?；卺t(yī)學(xué)影像學(xué)的三維重建及三維打印技術(shù)將為臨床訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)教育、個性化診治等提供保障。

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