王陸芬 高俊峰 張立群

摘要：目的 總結(jié)全國名老中醫(yī)羅銓教授從痰論治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 跟師學(xué)習(xí)，結(jié)合典型醫(yī)案，對羅銓教授治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的理論和方法進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 羅銓教授認(rèn)為老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期當(dāng)治以宣肺祛痰，健脾益肺之法。結(jié)論 羅銓教授運(yùn)用宣肺祛痰，健脾益肺之法治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效較好，其臨證經(jīng)驗(yàn)及加減用藥值得學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞：老年慢性阻塞性肺疾??；羅銓；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0001-03

羅銓教授是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床及科研多年，對老年病有較深入研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤善運(yùn)用宣肺祛痰，健脾益肺之麻杏二三湯治療痰濕蘊(yùn)肺型老年慢性阻塞性肺疾病急性加重，療效甚佳，現(xiàn)將羅老用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，可進(jìn)行性發(fā)展，屬中醫(yī)學(xué)的“喘證”“哮證”“肺脹”“咳嗽”范疇。肺氣腫為其典型病理表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)“肺脹”相應(yīng)，肺脹的記載最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，指出病因病機(jī)以及證候表現(xiàn)；漢·張仲景的《金匱要略》中記載的“咳嗽上氣”和“支飲”均屬于肺脹的范疇。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。中醫(yī)病-證-中藥關(guān)聯(lián)分析方法的研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重期多因肺腎氣虛合并外感入里化熱痰熱壅肺，而反復(fù)發(fā)作致痰瘀阻肺，加之外感誘發(fā)而急性加重。正如隋·巢元方在《諸病源候論》中所提出的“肺虛感邪”的發(fā)病機(jī)理；肺脹多因慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈以致“肺氣脹滿、不能斂降”，病屬本虛標(biāo)實(shí)，急性加重期多以標(biāo)實(shí)為主，病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。“痰”是肺系疾病最常見的病理產(chǎn)物，亦是致病因素，在AECOPD中也不例外，因此“祛痰化濁”是 AECOPD 的重要治法。當(dāng)今治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期仍以西醫(yī)治療為主，包括吸氧、抗感染、抗炎、舒張支氣管、必要時機(jī)械通氣等治療方法，療效確切，但易引起抗生素耐藥和激素依賴。近年中醫(yī)藥治療AECOPD的效果獲得了廣泛認(rèn)可，獨(dú)具中醫(yī)藥特色。

2 麻杏二三湯組方特點(diǎn)及現(xiàn)代藥研究。

2.1 組方特點(diǎn) 麻杏二三湯是由麻杏配以二陳湯和三子養(yǎng)親湯加減化裁而來，方中含有多個藥對，具體藥物有：陳皮、茯苓、法半夏、白術(shù)、杏仁、紫蘇子、萊菔子、白芥子、炙款冬花、炙紫菀、百部、前胡、白前、炙麻黃、赤芍、甘草。藥對，專指臨床上相對固定的兩味藥配伍應(yīng)用的形式，藥對并非兩味藥物的隨意組合，而是古今醫(yī)家通過長期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是方劑配伍中最小的用藥單位。所謂“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。法半夏燥濕化痰，和胃降逆，消痞散結(jié)；陳皮燥濕化痰，降逆止嘔，行氣健脾，兩藥相伍，加強(qiáng)燥濕化痰，降氣止咳作用；杏仁宣肺降氣，可使肺之上源得清，水道通調(diào)，水液下輸膀胱，為治咳喘病之要約；茯苓化氣除飲降逆，宜于停飲所致咳嗽；杏仁宣上，茯苓泄下，兩藥相合共成宣肺利水之功。麻黃以宣肺定喘為主，苦杏仁以降氣止咳為要，兩藥相伍，宣降結(jié)合，肺氣通調(diào)，止咳平喘之力彰。萊菔子長于順氣開郁，下氣定喘，消食化痰，消脹除滿；白芥子長于利氣豁痰，溫中散寒，通絡(luò)止痛；紫蘇子降氣行痰，止咳平喘；萊菔子主食痞兼痰，白芥子主痰，紫蘇子主氣喘咳嗽，三子合以治痰。白前清肅肺氣，降氣化痰，走里；前胡宣散風(fēng)熱，下氣化痰，走表，白前重在降氣，前胡偏于宣肺，二藥伍用，宣降相合，痰可去，嗽可寧。紫菀辛潤肺下氣，消痰止咳；款冬花潤肺下氣，止咳化痰；百部偏于潤肺止咳而宣肺；三藥相伍，溫肺化痰止咳而不燥，潤肺而不礙化痰。杏仁和紫菀相伍，既能開肺氣治咳嗽，又可潤腸通腑；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，偏于健脾，茯苓偏于利水，合用補(bǔ)瀉并行，補(bǔ)則健脾助運(yùn)，使化濕運(yùn)積有權(quán)。赤芍清熱涼血散瘀；甘草補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，調(diào)和諸藥，與赤芍合用，和沖逆之氣而補(bǔ)脾健中；與茯苓合用取其甘平緩急之用；與麻黃合用可防其發(fā)汗太過而傷正。

2.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代研究表明，在治療咳喘咳痰等肺系疾病時，選用法半夏、陳皮藥對，能顯著提高臨床療效，臨證運(yùn)用兩者用量比為2∶1；麻黃有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用；甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可抗炎及抗過敏；甘草還有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用，可用于平喘止哮。因麻黃可使心率加快，兩者合用可抑制其這種不良反應(yīng)；紫菀水煎劑對多種球菌、桿菌及流感病毒均有一定的抑制作用，并能祛痰鎮(zhèn)咳；款冬花能鎮(zhèn)咳祛痰及有較弱的平喘作用，臨證運(yùn)用兩者用量比例為1∶1；三子養(yǎng)親湯近年來在臨床應(yīng)用、藥理研究、藥效部位研究方面都有了一定程度的進(jìn)展。其鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰作用初步得到證實(shí)，從而使部分機(jī)理得到了闡明，并從三子養(yǎng)親湯中分離得到了具有活性的單體化合物。另有研究表明蘇子的脂肪油有鎮(zhèn)咳平喘的作用，且已有紫蘇子油軟膠囊的產(chǎn)品問世。

3 典型病案

張某，男，94歲，慢性阻塞性肺病急性加重期，肺功能不全。2018年1月4日首次就診，自訴患有慢性阻塞性肺病10余年，就診時癥見：咳嗽陣作，咯痰，痰白質(zhì)黏易咯，稍動則喘促氣短，呼吸困難，甚則不能平臥，惡風(fēng)畏寒，頭重如裹，胸悶心慌時作，時覺腹脹，神倦嗜睡，雙下肢乏力，納呆，夜寐欠安，大便干，小便調(diào)。查體：一般情況差，神志清楚，口唇發(fā)紺，咽充血（+），雙呼吸音增粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音，右肺可聞及哮鳴音。舌質(zhì)黯，苔白膩，脈滑。處以二三湯加減，具體方藥為：麻黃10 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，紫蘇子10 g，炒萊菔子10 g，白芥子10 g，苦杏仁10 g，白果10 g，炒枳殼15 g，炒白術(shù)15 g，桑白皮15 g，炙款冬花15 g，甘草10 g（3劑，水煎內(nèi)服，日3次飯后溫服，日1劑）

3 d后二診：患者咳嗽咯痰癥狀明顯減輕，咯痰量減少，此方取效，原方繼服5劑鞏固療效。

7 d后三診：患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于原方基礎(chǔ)上去白芥子10 g，加炒厚樸15 g，藥后患者無咳嗽咯痰癥狀，喘促氣短、頭重如裹、神倦嗜睡不明顯，雙下肢乏力明顯改善，納眠均可，二便均調(diào)。查體：一般情況可，神志清楚，口唇，無發(fā)紺，咽充血（-），雙呼吸音清，雙肺底濕性啰音吸收，右肺未聞及哮鳴音。舌淡紅，苔薄白，脈緩。

按：隋代巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》曰：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”，認(rèn)為本病的發(fā)生是外邪襲肺，引動伏痰所致。并且本病急性期主要以痰、熱、瘀為主，兼有肺脾氣虛癥狀者，治療當(dāng)以宣肺祛痰為主，兼以益氣健脾，臨床上以痰濁阻肺為常見證型。

故羅老用麻黃、杏仁宣降結(jié)合，使肺氣通調(diào)，則喘平嗽止。羅老認(rèn)為老年患者年邁久病，肺脾俱虛，肺虛脾弱，痰濁內(nèi)生，上逆干肺則咳嗽咯痰；肺氣虛弱，復(fù)加氣因痰阻，故見短氣喘息，稍動則甚；肺病及脾，脾運(yùn)失健，則納呆；脾不升清陽則神倦乏力。本病病位主要在肺、脾，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為肺脾兩虛，痰濁阻肺，故以二陳湯為治痰基礎(chǔ)方，加白芥子、紫蘇子、萊菔子，三子合以祛痰平喘；又以白術(shù)、茯苓健脾益氣，燥濕利水；二診服藥后，患者喘促氣短癥狀明顯改善，故去辛溫走散，耗氣傷陰之白芥子；加以炒厚樸燥濕消痰，下氣除滿，既消無形之濕滿，又消有形之實(shí)滿，使痰消喘平，積消脹除。

總之，肺脹的病變首發(fā)在肺，繼而影響脾、腎、心等其他臟器，而“痰”作為最主要的病理產(chǎn)物及致病因素，貫穿于肺脹病程的始終，故當(dāng)以治痰為本，既祛已生之痰，又防可生之痰，整體審查，虛實(shí)兼顧。

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（收稿日期：2018-06-08）