汪麗君 王勇 龔成

摘要：為使醫(yī)院信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于病患者，基于HL7 CDA設(shè)計(jì)了移動(dòng)電子病歷。遵循HL7 CDA國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)移動(dòng)電子病歷信息的結(jié)構(gòu)與語義進(jìn)行定義，根據(jù)HL7中國委員會(huì)發(fā)布的5個(gè)CDA規(guī)范，在內(nèi)容上對(duì)移動(dòng)電子病歷進(jìn)行規(guī)范；在信息編碼方面使用國際通用或已發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)或編碼系統(tǒng)，使用XSL技術(shù)對(duì)CDA文檔樣式進(jìn)行定義，完成移動(dòng)電子病歷可視化。以智能手機(jī)作為移動(dòng)病歷可視化和管理的載體，實(shí)現(xiàn)真正意義上個(gè)人病歷文件的移動(dòng)存儲(chǔ)和管理。

關(guān)鍵詞：移動(dòng)電子病歷；HL7；臨床文檔架構(gòu)；XSL

DOIDOI：10.11907/rjdk.181095

中圖分類號(hào)：TP319

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-7800（2018）010-0141-03

英文摘要Abstract：

This article studies the design and implementation of mobile electronic medical records based on the HL7 CDA. We define the structure and semantics of mobile electronic medical record information according to the HL7 CDA international standards.We regulate the content of mobile electronic medical records according to the HL7 China released five CDA norms. For information coding， we use the internationally accepted and published standards or coding system.To implement the CDA document style definition，we employ XSL technology.Finally，we design an Android application as a vehicle for mobile case visualization and management that enables the mobile storage and management of personal medical records in its true sense.

英文關(guān)鍵詞Key Words：mobile electronic medical records；HL7；clinical document architecture；XSL

0 引言

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)研究重點(diǎn)從“以財(cái)務(wù)管理”為中心向“以病人為中心”轉(zhuǎn)移，電子病歷成為醫(yī)學(xué)信息研究的新課題[1]。目前電子病歷研究方向普遍為病歷存儲(chǔ)、管理以及醫(yī)院間信息共享[2]等。電子病歷對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)提供了極大便利，但沒有惠及群眾，病人所接受的病歷、化驗(yàn)結(jié)果依舊是紙質(zhì)的，對(duì)這些來自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同檢查項(xiàng)目的病歷文件進(jìn)行保存和管理很繁雜。本文提出“移動(dòng)電子病歷”概念，實(shí)質(zhì)是精簡版的電子病歷，它包含紙質(zhì)病歷中的所有條目，目的是取代紙質(zhì)病歷文件，是對(duì)個(gè)人病歷文件進(jìn)行存儲(chǔ)、管理、可視化的新方案。

HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔（CDA）[3-4]是HL7組織專門開發(fā)的一套臨床文檔交換標(biāo)準(zhǔn)。臨床文檔是一份包含了臨床觀察和臨床服務(wù)的文件，是對(duì)一個(gè)完整信息對(duì)象的定義，可包含文字、影像、聲音或其它多媒體內(nèi)容[5]。HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔定義臨床文檔結(jié)構(gòu)與語義的文件標(biāo)記規(guī)范，是電子病歷設(shè)計(jì)的常用標(biāo)準(zhǔn)[6]，所以本文參考CDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行移動(dòng)電子病歷設(shè)計(jì)。

1 技術(shù)路線

HL7臨床結(jié)構(gòu)文檔是一套針對(duì)以交換為目的的臨床文檔，定義其結(jié)構(gòu)與語義的文件標(biāo)記規(guī)范[7]，信息編碼、內(nèi)容規(guī)范和文檔樣式雖然并不屬于CDA范疇，但是要使用CDA就必須考慮這些問題。

1.1 信息編碼

觀測指標(biāo)標(biāo)識(shí)符邏輯命名與編碼（LOINC）[8]是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最常用的編碼系統(tǒng)，除了LOINC編碼系統(tǒng)外，國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所整理了醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，并頒布了55個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，包括ICD-9、國家名稱、民族名稱、設(shè)備名稱等[9]，使用信息編碼可提高移動(dòng)電子病歷在異構(gòu)系統(tǒng)中的可讀性。

1.2 文檔內(nèi)容

2013年的HL7 China第二屆理事會(huì)第四次會(huì)議上，各機(jī)構(gòu)代表共同討論通過了“病案首頁”、“成人健康體檢報(bào)告”、“出院摘要”、”門診就診摘要”和“檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告”共5個(gè) CDA 規(guī)范 [10]，這5個(gè)規(guī)范分別對(duì)5類CDA文檔樣式、內(nèi)容和相應(yīng)注意事項(xiàng)等進(jìn)行了規(guī)范[11]，在對(duì)移動(dòng)電子病歷內(nèi)容設(shè)計(jì)時(shí)必須參照CDA的這5個(gè)規(guī)范。

1.3 文檔樣式

CDA的結(jié)構(gòu)基于可擴(kuò)展標(biāo)記語言（Extensible Markup Language，XML），以XML 樹狀結(jié)構(gòu)格式作為臨床文件的交換標(biāo)準(zhǔn)[12]。XSL技術(shù)是將一種XML文檔轉(zhuǎn)換成另一種XML結(jié)構(gòu)文檔[13]。HTML或XHTML作為特殊的XML文檔格式，能通過瀏覽器直接可視化。所以，可將臨床文檔XML中的某些元素或值轉(zhuǎn)換為（X）HTML元素，完成移動(dòng)電子病歷樣式定義。

1.4 實(shí)現(xiàn)方法

參照HL7 CDA和HL7中國委員會(huì)發(fā)布的5個(gè)CDA規(guī)范建立移動(dòng)電子病歷，在信息編碼上必須使用國際通用或已發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，通過XSL技術(shù)完成CDA文檔樣式定義。使用手機(jī)應(yīng)用作為移動(dòng)病歷可視化和管理的載體。

1.5 需求設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)過程中考慮最小需求，排除冗余信息，設(shè)計(jì)出符合標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)需求、真正有價(jià)值的移動(dòng)電子病歷。移動(dòng)端應(yīng)用必須簡潔、美觀、操作簡便。

2 移動(dòng)電子病歷設(shè)計(jì)

2.1 移動(dòng)病歷結(jié)構(gòu)定義

CDA文檔以標(biāo)記開始，所有內(nèi)容都包含在這個(gè)根標(biāo)簽內(nèi)。文檔包含一個(gè)頭部（Header）和一個(gè)體部（Body）。頭部并沒有被一對(duì)標(biāo)簽完整包括，而是多個(gè)標(biāo)簽的組合，可將（文檔開始標(biāo)簽）到（文檔體開始標(biāo)簽）標(biāo)記之間的部分作為CDA頭，它的作用是對(duì)文檔進(jìn)行表示和分類，提供記錄對(duì)象、文檔作者、文檔保管者等重要信息[14]。體部標(biāo)簽包含的內(nèi)容，主要是臨床信息記錄，根據(jù)文檔類型的不同所包含的臨床信息種類也不盡相同。

2.2 CDA文檔頭部

HL7 China CDA規(guī)范Header部分，分別對(duì)文檔活動(dòng)類、參與者類、活動(dòng)關(guān)聯(lián)類實(shí)例對(duì)象的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進(jìn)行約束，本文在CDA的Header部分也從這3個(gè)方面進(jìn)行設(shè)計(jì)。

2.2.1 文檔活動(dòng)類

CDA（Clinical Document Architeture）頭部文檔類定義參考消息模型是RMIM。文檔信息類有id（文檔唯一標(biāo)識(shí)符）、code（文檔類型編碼）、title（文檔標(biāo)題）、effectiveTime（文檔創(chuàng)建時(shí)間）、confidentialityCode（文檔保密級(jí)別）、languageCode（文檔語言類型編碼）、setId（文檔集合編碼）、versionNumber（文檔版本號(hào)）等信息。

2.2.2 參與者類

參與者類對(duì)象可以是自然人、記錄對(duì)象、機(jī)構(gòu)甚至機(jī)器，如作者對(duì)象、患者記錄對(duì)象、文件保管機(jī)構(gòu)對(duì)象或其它醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)參與方等等，每種對(duì)象包含的信息內(nèi)容必須參照CDA的5個(gè)規(guī)范。

2.2.3 活動(dòng)關(guān)聯(lián)類

活動(dòng)關(guān)聯(lián)類主要是檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑 inFulfillmentOf對(duì)象、檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行信息documentOf對(duì)象、檢驗(yàn)報(bào)告版本信息relatedDocument對(duì)象、文檔中醫(yī)療衛(wèi)生事件的就醫(yī)場景componentOf對(duì)象設(shè)計(jì)。這些對(duì)象記錄的內(nèi)容與醫(yī)療場景相關(guān)，在移動(dòng)電子設(shè)計(jì)過程中可以省略，有需要也可酌情添加，只要按照CDA規(guī)范添加的文檔符合HL7標(biāo)準(zhǔn)即可。

2.3 CDA文檔主體部分

文檔體約束中，每類文檔定義不同，但總體結(jié)構(gòu)大致相似。圖1是文檔體的一個(gè)完整結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)（彩圖見封二），紅色框框出的是一個(gè)元素，該元素由一個(gè)元素組成，這個(gè)標(biāo)簽包含了所有的CDA文檔體信息。藍(lán)色框包含一個(gè)或多個(gè)元素，此處每個(gè)元素可稱為一個(gè)專業(yè)章節(jié)，每個(gè)元素包含一個(gè)

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（責(zé)任編輯：杜能鋼）