何玉琴 吳繁勝

【摘 要】目的：探討宮腔鏡下手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析我院2013年8月—2015年10月76例子宮粘膜下肌瘤患者，術(shù)前根據(jù)B超及宮腔鏡檢查，均診斷為粘膜下肌瘤，其中0型66例，I型10例，行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)。結(jié)果：76例均在宮腔鏡下順利切除，2例并發(fā)TURP綜合征。結(jié)論：宮腔鏡下手術(shù)治療0型及I型子宮粘膜下肌瘤技術(shù)越來(lái)越成熟，具有出血少、創(chuàng)傷小、預(yù)后好、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，對(duì)于II型粘膜下肌瘤仍需進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；宮腔鏡手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）19--02

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，尤其是粘膜下肌瘤對(duì)患者的月經(jīng)及生育能力有較大影響，是引起失血性貧血、感染、不孕的原因之一。宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育功能的同時(shí)切除肌瘤，是一種療效可靠、安全、簡(jiǎn)便的治療手段?，F(xiàn)將我科宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除76例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2013年8月—2015年10月76例因異常子宮出血，術(shù)前根據(jù)B超及宮腔鏡檢查，均診斷為粘膜下肌瘤，其中0型66例，I型10例?；颊吣挲g 32---59歲，均有不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)病史，多數(shù)貧血，最低血色素35g/L。

1.2 器械 采用德國(guó) wolf公司生產(chǎn)的宮腔檢查及電切鏡。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間選在月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)進(jìn)行為宜。入院完善術(shù)前常規(guī)檢查，常規(guī)行宮腔鏡檢查及診刮，血色素低于60g/L者予輸血糾正貧血。術(shù)前晚常規(guī)在受術(shù)者陰道放置海藻棒擴(kuò)宮，術(shù)前常規(guī)陰道清潔準(zhǔn)備。

1.4 方法 一般采用連續(xù)硬膜外麻醉，部分采用靜脈麻醉。患者取膀胱截石位，甘露醇為膨?qū)m液，設(shè)置的切割電極功率為80W，凝固電極功率為60W，膨?qū)m液流速為0.3L/min，膨?qū)m壓力80—100mmHg，必要時(shí)B超監(jiān)測(cè)。擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張宮頸至12號(hào)，置入電切鏡，觀察宮腔情況，然后根據(jù)肌瘤大小、類型進(jìn)行電切。0 型肌瘤先從側(cè)面切除瘤體，再逐漸暴露瘤蒂，自根部完整切除。I型肌瘤，在瘤體根部靠近宮壁處作對(duì)應(yīng)電切使瘤根變細(xì)，用卵園鉗旋鉗夾，最后再切除瘤蒂包膜。術(shù)畢宮腔放置無(wú)菌導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注射7—10ml生理鹽水壓迫止血，留置尿管8小時(shí)，觀察生命體征，預(yù)防感染、止血治療，切除組織均送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 76例均在宮腔鏡下順利切除， 2例并發(fā)TURP綜合征，均為初次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)，灌注量>3000ml，急查電解質(zhì)示血鈉濃度<130mmol/L，患者稍嗜睡，心率慢、血壓下降，立即給予速尿40mg入壺，行濃鈉80ml+5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)后患者精神好轉(zhuǎn)。術(shù)中出血20-100ml，手術(shù)時(shí)間最短 20分鐘，住院時(shí)間最短 3 天，最長(zhǎng)5 天，所有病人均康復(fù)出院。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3 天，均無(wú)感染。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后隨訪74 例，2例因電話更換失訪。隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)改善情況，來(lái)院超聲檢查，必要時(shí)行宮腔鏡檢查。術(shù)后經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少，貧血癥狀得到改善的為滿意，仍有異常出血或月經(jīng)量多、經(jīng)期仍長(zhǎng)者為不滿意。術(shù)后滿意率100%。

3 討論

3.1 宮腔鏡電切手術(shù)是治療粘膜下子宮肌瘤的最佳方法。子宮肌瘤是婦女最常見的子宮實(shí)體腫瘤，其發(fā)生率占育齡婦女的20%，粘膜下肌瘤的發(fā)生率占整個(gè)子宮肌瘤的10—15%。傳統(tǒng)方法是切除子宮達(dá)到治療的目的，但術(shù)中出血多，損傷大，患者將永久性喪失生育能力。而宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不開腹，可保留子宮，且子宮不留瘢痕，不僅保留了生育能力，也大大減少了妊娠的剖宮產(chǎn)率。經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤切除是治療粘膜下子宮肌瘤的最好方法，也是有生育要求或要求保留子宮患者的最佳選擇。隨著手術(shù)技巧的提高，宮腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用。宮腔鏡切除粘膜下子宮肌瘤在婦科已發(fā)展為成熟的手術(shù)。由本組結(jié)果可以看出，宮腔鏡手術(shù)的療效和安全性是肯定的，術(shù)后滿意率和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符。宮腔鏡手術(shù)讓患者手術(shù)損傷減少到最小，收到效果卻是最好，使不能耐受開腹手術(shù)和不愿切除子宮的子宮粘膜下肌瘤患者保住子宮，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，減少經(jīng)量，縮短經(jīng)期，貧血得到糾正，為不孕患者提供一個(gè)良好的宮腔內(nèi)環(huán)境。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

子宮肌瘤的大小與瘤蒂的有無(wú)，肌瘤的位置，宮腔深度都會(huì)影響鏡下手術(shù)時(shí)間，為使手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果，手術(shù)病例的選擇非常關(guān)鍵，因此在臨床上應(yīng)綜合以上因素恰當(dāng)?shù)剡x擇病例和手術(shù)方式。0型肌瘤可以一次切凈。I 型肌瘤在靠近瘤根的宮壁處作對(duì)應(yīng)電切，使瘤根變細(xì)，卵園鉗鉗夾后，不能強(qiáng)行牽拉，可按順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使肌瘤脫離宮壁后夾出，這樣可減少出血、灌流液的吸收及縮短手術(shù)時(shí)間。宮腔鏡手術(shù)中必須嚴(yán)格止血，保證術(shù)后宮腔不能有活動(dòng)性出血，如果電切環(huán)不能徹底止血，可用電凝滾球協(xié)助止血。配合使用縮宮素，不但可以使壁間殘余肌瘤內(nèi)突，有利于切平肌瘤，而且能有效地防止術(shù)后出血。

3.3 術(shù)中監(jiān)護(hù)的必要性

術(shù)中全過(guò)程必要時(shí)在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)患者的心率、血壓、血氧飽和度，保持患者生命體征的穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)吸氧，一旦發(fā)現(xiàn)患者的心率、血壓、血氧飽和度異常時(shí)，予以及時(shí)糾正，保證手術(shù)安全。

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