高明敏

【摘 要】目的：比較胸腔鏡、開放食管下段癌根治術(shù)的手術(shù)效果。方法：64例食管下段癌患者，32例行胸腔鏡下食管下段癌根治術(shù)（觀察組），32例行開放式三切口食管下段癌根治術(shù)（對照組）。比較兩組手術(shù)效果、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)效果、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，（P<0.05）。討論：胸腔鏡食管下段癌根治術(shù)療效及安全性優(yōu)于開放食管下段癌根治術(shù)。

【關(guān)鍵詞】食管癌；胸腔鏡食管下段癌根治術(shù)；開放食管下段癌根治術(shù)

【中圖分類號】R655.4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）19--02

手術(shù)切除病灶食管再行胃代食管是治療食管癌的有效手段，但開放式手術(shù)對胸腔、腹腔臟器均有較大損傷，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥多。胸腔鏡食管癌根治術(shù)是近年來興起的食管癌治療方法。2012年7月-2013年7月，我們分別行胸腔鏡、開放食管下段癌根治術(shù)32例，現(xiàn)比較其手術(shù)效果。

1 資料于方法

1.1 一般資料

64例食管下段癌患者，其中男56例、女8例，年齡45-75 歲，術(shù)前均行電子鏡檢查，取病灶組織行病理檢查確診為食管下段癌。病理分期Ⅰ期20例、Ⅱ期44例；病分型鱗癌42例，腺癌22例，腫瘤直徑1.1-2。3cm，術(shù)前均未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肺基礎(chǔ)疾病患者及精神病患者（ 糖尿病、高血壓病不在此范圍內(nèi)）；②合并其他腫及轉(zhuǎn)移癌患者，合并疾病中不包括心臟病及慢阻肺的患者，僅合并包括糖尿病或高血壓病的患者，隨機分為觀察組34例和對照組30例。

1.2 方法

患者術(shù)前留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，麻醉方式均為雙腔氣管插管、全身麻醉，對照組行開放式三切口食管癌根治術(shù)： 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口，開腹，暴露小網(wǎng)膜，往下順胃小彎游離胃左血管，利用超聲刀、電刀或逐層縫扎的方法直到幽門處，保留胃右血管及血管弓，往上分離賁門至食管裂孔處，腹部操作結(jié)束，充分止血后關(guān)腹； 患者再取左側(cè)臥位，再次胸部加頸部消毒、輻巾，于第六肋間腋前線改良切口進胸，撐開器撐開肋骨，此時改單肺通氣，游離下肺韌帶，暴露食管床，順性分離食管至頸部，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，切開膈肌，將游離好的胃提拉進胸腔，離斷賁門，安置好胃管及十二指腸營養(yǎng)管，食管殘端雙七號線結(jié)扎，用直線切割閉合器從His角處與胃大彎平行制作管狀胃，再做頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離并移出頸段食管，將管胃順食管床送達頸部，在頸部行食管胃吻合，所有的消化道切口均行漿肌層包埋，關(guān)閉膈肌，固定頸部食管，手術(shù)區(qū)沖洗止血，關(guān)閉切口，常規(guī)放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。觀察組行胸腔鏡下三切口食管癌根治術(shù)： 首選患者左側(cè)臥位，胸腔鏡下分離胸段食管上至胸頂部，下至食管裂孔疝，同樣常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，一并清掃2野淋巴結(jié)，然后患者取平臥位，上腹正中小切口，游離出管胃，斷端用雙七絲線連接，最后頸部斜切口，用手指分離出頸部食管，順性掏出管胃，在頸部行頸部吻合，與開放式三切口手術(shù)一樣常規(guī)放置胸腔閉式引流管及頸部引流管。與開放手術(shù)不同的是，首選側(cè)臥用胸腔鏡分離食管，再平臥游離胃行頸部吻合，以避免食管腫瘤外侵。兩組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期處理原則一樣，術(shù)后常規(guī)入科室ICU，麻醉清醒后轉(zhuǎn)病房，均放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，早期開始給予胃腸營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，對照組患者術(shù)后有1例患者因嚴(yán)重的肺部感染合并胃癱死亡； 術(shù)后出現(xiàn)2例吻合口瘺，予敞開引流換藥后3周內(nèi)均痊愈出院，3例肺部感染，其中死亡1例（該例患者同時合并胃癱），2例術(shù)后2次開胸止血；觀察組出現(xiàn)乳糜胸1例，予靜脈營養(yǎng)支持，持續(xù)引流2周后痊愈出院，出現(xiàn)功能性胃癱1例，后轉(zhuǎn)消化內(nèi)科繼續(xù)治療，出現(xiàn)肺部感1例；觀察組、對照組手術(shù)時間分別為（294±68）、（234±39） min，術(shù)中出血量分別為（181±46）、（128±26） m L，術(shù)后住院時間分別為（17.7±4. 8 ）、（13.5±3.4） d，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均少于對照組（ P< 0.05） 。觀察組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例、二次開胸止血1例、胃癱1例、乳糜胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，對照組并發(fā)肺部感染3例、吻合口瘺2例、二次開胸止血2例、胃癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率28.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P<0.05。

3 討論

在普胸外科的手術(shù)中部分食管切除術(shù)是治療食管癌的基本手術(shù)方式，但是因為病變位置、外侵范圍的差異，食管癌根治手術(shù)方式多種多樣，頸段食管癌主要采用頸部及上腹正中切口進行頸部食管癌切除，不開胸行食管拔脫，將游離的胃提至頸部吻合；上段食管癌適用于經(jīng)頸、胸骨劈開及腹部食管胃吻合術(shù)； 部分上、中段食管癌也可以采用右胸，腹部及頸部徑路進行食管癌切除、胃食管重建術(shù)，又稱三切口手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，同時因為該部位解剖關(guān)系復(fù)雜，與心臟、肺、大血管緊密相連，手術(shù)難度也較大，對周圍組織的損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的并發(fā)癥的概率也相對較高，嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[1]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的開展，針對同時開胸、開腹再頸部吻合的三切口食管癌根治術(shù)，應(yīng)用微創(chuàng)后患者的住院時間明顯短于普通開放式手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的概率也低于開放式手術(shù)，但是微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)費用較開放手術(shù)高。在術(shù)后并發(fā)癥的問題上，因為重建消化道所帶來的并發(fā)癥仍是重中之重，管胃一方面達到手術(shù)中對替代食道的要求，另一方面手術(shù)改變了胃本身的生理功能，失去了賁門括約肌抗反流的作用，術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎，侵犯吻合口可以造成吻合口的愈合不良，疤痕愈合，甚至吻合口瘺，這對術(shù)后生活質(zhì)量影響巨大； 同時因為迷走神經(jīng)的離斷，減少了胃本身的蠕動以及胃酸的分泌，容易造成患者進食后出現(xiàn)的傾倒綜合征，甚至出現(xiàn)胃癱和幽門梗阻，長期禁食以及靜脈高營養(yǎng)又對患者經(jīng)濟提出了巨大的挑戰(zhàn)，另外，腔鏡組患者出現(xiàn)胸部并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)低于開放組[2]。

綜上所述，本研究證實胸腔鏡輔助下的食管癌三切口手術(shù)的可行性以及安全性均優(yōu)于開放式手術(shù)。

參考文獻

游賓，候生才，胡濱，等.腔鏡與開放食管癌手術(shù)的住院費用比較[J].中國胸心血管外科雜志，2013，29（6）：358-361.

張林，馬偉，李云，等.不同術(shù)式對老年食管癌切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：5017-5018.