溫桂林 蔡惜娟 楊麗莎

【摘 要】在食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下，經(jīng)胸小切口應(yīng)用封堵器治療室間隔缺損的手術(shù)，是近年來(lái)的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，無(wú)需體外循環(huán)，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我院心血管外科已成功開(kāi)展這項(xiàng)新的手術(shù)方法，現(xiàn)匯報(bào)1例經(jīng)胸小切口微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的成功病例，通過(guò)精心護(hù)理，患者術(shù)后7天康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】室間隔缺損；封堵器；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R128.26 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--02

室間隔缺損（VSD）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，發(fā)病率常居首位，約占全部先天性心臟病患者的20%-30% [1]。室間隔缺損分為膜部、漏斗部和肌部室間隔缺損，漏斗部室間隔缺損又分為干下型和嵴內(nèi)型[2]。傳統(tǒng)的治療方法是外科開(kāi)胸手術(shù)，效果良好，但存在創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)瘢痕等缺點(diǎn)。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的VSD微創(chuàng)治療方法。由于具有不開(kāi)胸、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的優(yōu)點(diǎn)，臨床上此方法逐漸廣泛開(kāi)展起來(lái)[3]。但術(shù)前需嚴(yán)格篩選病例。

1 臨床數(shù)據(jù)資料與方法

1.1 臨床數(shù)據(jù)資料 患兒，女，2歲，體重12.5公斤。發(fā)現(xiàn)先天性心臟病1年余，平素常有發(fā)熱、咳嗽、流涕、喘息，于2018年8月27日由我院兒科四區(qū)轉(zhuǎn)入我科，診斷：先天性心臟病：室間隔缺損（干下型，左向右分流），查體胸骨左緣第3、4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診及完善術(shù)前各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備，于8月31日在全麻下行“經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)胸VSD封堵術(shù)”。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉滿(mǎn)意后常規(guī)消毒鋪巾。置入經(jīng)食管超聲探頭檢查，選擇合適的封堵器（24#），肝素鹽水潤(rùn)洗，檢查封堵器。胸骨右緣第三肋間切開(kāi)皮膚約2cm，分離皮下組織、肌層進(jìn)入右胸腔，暴露并切開(kāi)心包，縫吊固定。超聲引導(dǎo)下尋找距VSD角度最小、距離最近點(diǎn)、震顫最明顯的部位，定位VSD對(duì)應(yīng)的右室流出道，用5-0 Prolene帶墊片縫線在右室流出道做荷包縫合，荷包中心穿刺通過(guò)導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲通過(guò)VSD進(jìn)入左室流出道，導(dǎo)絲導(dǎo)引投送裝置通過(guò)VSD，超聲監(jiān)測(cè)下反復(fù)做推拉試驗(yàn)，確認(rèn)封堵器位置滿(mǎn)意，固定良好，主動(dòng)脈瓣開(kāi)合未見(jiàn)受限，未見(jiàn)殘余分流，釋放偏心型封堵器，再次確認(rèn)封堵器無(wú)移位無(wú)脫落，回收投送裝置。打結(jié)荷包縫線，穿刺口縫合加固，徹底止血后常規(guī)縫合切口，無(wú)需放置引流管。術(shù)畢拔除氣管插管后返心血管外科病房監(jiān)護(hù)。術(shù)后病情穩(wěn)定，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，術(shù)后第3天停心電監(jiān)測(cè)，心臟彩超檢查：室水平分流消失，左室收縮功能正常，封堵器無(wú)移位?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后第7天順利出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查要全面，已行各種血液學(xué)檢查，胸片、心電圖、心臟彩超，充分評(píng)估封堵術(shù)的可行性，向患者特別是家屬介紹手術(shù)方法及優(yōu)勢(shì)，取得家屬的理解與配合。術(shù)前一天做好備皮、禁食、配血，向家屬行相關(guān)健康知識(shí)宣教。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 予心電監(jiān)測(cè)及吸氧，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等的變化。注意患者循環(huán)容量及水電解質(zhì)酸堿平衡。必要時(shí)遵醫(yī)囑小劑量使用速尿?；颊吣暧祝源┘埬蚱?，我們每班采用稱(chēng)尿片的方法記尿量，24小時(shí)總結(jié)，記24小時(shí)出入量。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與觀察 嚴(yán)重的并發(fā)癥是封堵器脫落及心律失常，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、心臟雜音、心電圖的變化，有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性早搏[4]。選擇合適的封堵器很關(guān)鍵，選擇室間隔缺損封堵器型號(hào)的一般標(biāo)準(zhǔn)為缺損測(cè)量最大徑+2mm或3mm[5]。該患者無(wú)心包引流管，手術(shù)切口小，在護(hù)理中注意觀察傷口有無(wú)出血，局部有無(wú)血腫，敷料有無(wú)滲血，及時(shí)通知醫(yī)生。經(jīng)復(fù)查心臟彩超，患者封堵器位置固定良好，無(wú)脫落及移位，無(wú)心律失常。

2.2.3 預(yù)防感染 術(shù)后常規(guī)使用抗生素，預(yù)防感染?；颊吣暧祝斠簳r(shí)用輸液泵控制輸液速度，避免過(guò)慢或過(guò)快。術(shù)后鼓勵(lì)患者及家屬有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)深呼吸，使用沐舒坦稀釋痰液，并給予霧化吸入。促進(jìn)痰液排出。同時(shí)病房每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，限制探視人員進(jìn)入。使用的奶瓶、餐具高溫消毒，減少感染的機(jī)會(huì)。

2.2.4 抗凝治療 術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林抗凝治療半年，要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量、時(shí)間，密切觀察有無(wú)牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血[6]。該患者無(wú)出血傾向。

2.2.5 安全措施：予上床欄，防止墜床、做好防跌倒等措施。

3 出院宣教

定時(shí)復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年需返院復(fù)查心臟彩超、心電圖、凝血功能等相關(guān)檢查，檢查封堵器有無(wú)移位、脫落。術(shù)后早期注意休息，勞逸結(jié)合，避免體育活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，3個(gè)月后逐漸增加活動(dòng)量。如果出現(xiàn)胸痛、胸悶、心慌心悸等不適及時(shí)就診。

4 討論

微創(chuàng)封堵術(shù)可避免體外循環(huán)和X線對(duì)人體的不良影響，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、切口小且美觀、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、降低費(fèi)用、滿(mǎn)意度高等優(yōu)點(diǎn)。如微創(chuàng)手術(shù)失敗或手術(shù)中產(chǎn)生封堵器脫落等并發(fā)癥，可立即中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)，使治療的安全性大大提高[7]。由于實(shí)際病例數(shù)有限，術(shù)后觀察時(shí)間較短，還需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪，我們工作中仍要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，建立隨訪跟進(jìn)登記，進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期效果。總之，這一新治療方法值得臨床推廣。

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