免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint blockers，ICBs）因其在腫瘤治療中的顯著臨床療效而備受矚目。隨著ICBs被廣泛應(yīng)用，多種腫瘤均出現(xiàn)了對(duì)ICBs治療的耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，抗程序性細(xì)胞死亡蛋白?1（programmed death?1，PD?1）/程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1（programmed death?ligand 1，PD?L1）的抗體pembrolizumab或nivolumab治療產(chǎn)生耐藥概率約為60%，而靶向細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白?4（cyto?toxic T?lymphocyte?associated protein?4，CTLA?4）的抗體ipilimumab治療患者的有效率僅約為15%［1］。近幾年來(lái)，隨著ICBs耐藥機(jī)制的深入研究，并依據(jù)傳統(tǒng)治療的耐藥機(jī)制將其分為原發(fā)性耐藥、適應(yīng)性耐藥及獲得性耐藥［2?4］。目前，針對(duì)ICBs耐藥問(wèn)題，聯(lián)合治療成為了新的研究熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)，有超過(guò)50種包括化療、放療、靶向療法或其他聯(lián)合ICBs的治療方法。本文將對(duì)ICBs耐藥機(jī)制及聯(lián)合治療耐藥的研究進(jìn)行綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

在腫瘤免疫應(yīng)答過(guò)程中，T細(xì)胞是抗腫瘤免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，其受到多種協(xié)同刺激分子以及抑制性分子共同調(diào)節(jié)，這類抑制分子稱為免疫檢查點(diǎn)［5］。ICBs是高度人源化的單克隆抗體，其可阻斷這些抑制性信號(hào)通路，逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境，增加內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)，在腫瘤的治療中具有非?？捎^的前景。其中被廣泛研究并且首先獲得美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的ICBs是靶向于CTLA?4的伊匹木單抗（ipilimumab），其他已經(jīng)上市的ICBs還包括靶向于PD?1的納武單抗（nivolumab）及靶向于PD?L1的阿特珠單抗（atezolizumab）等，均在多種實(shí)體瘤中表現(xiàn)出良好的療效［6］。

2 耐藥機(jī)制

2.1 原發(fā)性、適應(yīng)性耐藥

腫瘤細(xì)胞內(nèi)在因素，指細(xì)胞本身通過(guò)某些基因或者通路的表達(dá)異常，從而抑制免疫細(xì)胞浸潤(rùn)到腫瘤微環(huán)境，促使免疫治療原發(fā)性、適應(yīng)性耐藥［7］。研究發(fā)現(xiàn)，只有腫瘤內(nèi)新抗原異質(zhì)性較低，同時(shí)具有較多數(shù)量的克隆源性新抗原患者對(duì)免疫治療才更為敏感［8］。另有研究發(fā)現(xiàn)，抗CTLA?4藥物ipilimumab治療產(chǎn)生耐藥的機(jī)制與IFN?γ信號(hào)通路相關(guān)基因，如IFNGR1、IFNGR2、JAK2以及IRF1高頻突變有關(guān)，同時(shí)也可誘導(dǎo)癌細(xì)胞PD?L1基因沉默，導(dǎo)致PD?L1表達(dá)減少及原發(fā)性耐藥［9］。腫瘤細(xì)胞外在因素，指除腫瘤細(xì)胞以外腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中的其他因素對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答產(chǎn)生的影響，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs）、髓源抑制性細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells，MDSCs）、M2型巨噬細(xì)胞和其他抑制性免疫檢查點(diǎn)等［10］，這些分子會(huì)產(chǎn)生一些抑制T細(xì)胞發(fā)揮免疫功能的因子。TME中的Tregs低表達(dá)可提高抗腫瘤免疫，Tregs通過(guò)直接接觸途徑或分泌IL?10、TGF?β等抑制性細(xì)胞因子抑制效應(yīng)T細(xì)胞（effector T?cells，Teffs），因此免疫治療如果能夠提高腫瘤中Teffs/Tregs比值，則更不易產(chǎn)生耐藥性。TME中的基質(zhì)細(xì)胞也可分泌某些成分，通過(guò)表觀遺傳修飾下調(diào)T細(xì)胞中Cxc L9以及Cxc L10的表達(dá)，導(dǎo)致T細(xì)胞難以跨越屏障進(jìn)入TME中對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺傷［11］。

2.2 獲得性耐藥

抗PD?1免疫治療發(fā)生耐藥的主要機(jī)制是選擇性激活新的免疫檢查點(diǎn)TIM3，從而導(dǎo)致免疫逃逸，該分子以類似PD?1/PD?L1抑制T細(xì)胞功能及促進(jìn)T細(xì)胞衰竭的方式促使免疫逃逸。美國(guó)麻省總醫(yī)院癌癥中心等機(jī)構(gòu)對(duì)17例轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者行ICBs治療的腫瘤活檢標(biāo)本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，9.4%進(jìn)展性疾病患者中存在β2微球蛋白（β2 microglobulin，B2M）中雜合子的缺失（loss of heterozygosity，LOH）及點(diǎn)突變［12］。除此之外，β?catenin及其靶基因的活性增高以及PTEN的失活也可能是腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫治療產(chǎn)生獲得性耐藥的機(jī)制之一。

3 逆轉(zhuǎn)耐藥

由于ICBs復(fù)雜的耐藥機(jī)制，目前對(duì)于ICBs耐藥問(wèn)題尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。免疫治療與放療、化療、靶向治療等進(jìn)行聯(lián)合治療是目前的主要研究方向，且在多種腫瘤的臨床試驗(yàn)中初見(jiàn)成效。

3.1 ICBs聯(lián)合放療

放療誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子使T細(xì)胞聚集在腫瘤TME中，上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面的某些分子，導(dǎo)致腫瘤抗原的表達(dá)增加，使腫瘤更易被免疫系統(tǒng)識(shí)別和清除。在小鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，放療聯(lián)合抗PD?1抗體治療后逆轉(zhuǎn)對(duì)PD?1抗體的耐藥性［13］?？筆D?1抗體聯(lián)合放療在非小細(xì)胞肺癌、惡性黑色素瘤及腎細(xì)胞癌患者中也產(chǎn)生了不同程度的有效率。放療聯(lián)合抗PD?L1抗體治療腫瘤的療效更明顯，與放療后腫瘤細(xì)胞PD?L1過(guò)表達(dá)有關(guān)。在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤治療中，放療聯(lián)合抗CTLA?4及抗PD?1兩種信號(hào)通路療法，可能成為腫瘤聯(lián)合治療中的新思路［14］。在乳腺癌中也發(fā)現(xiàn)局部高劑量放療能誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)作用，提高宿主的抗腫瘤免疫應(yīng)答［15］。

3.2 ICBs聯(lián)合化療

有研究認(rèn)為，化療能夠增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，其中靶向PD?1的Pembrolizumab聯(lián)合化療已獲FDA批準(zhǔn)聯(lián)合治療腫瘤［16］。另外，nivolumab和atezolizumab聯(lián)合含鉑化療方案正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段。除此之外，免疫檢查點(diǎn)如Tregs在吉西他濱的作用下，能夠增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞免疫治療，小劑量5?FU通過(guò)調(diào)節(jié)MD?SCs可以增加細(xì)胞免疫治療療效，奧沙利鉑誘發(fā)免疫原性細(xì)胞死亡等，均提示ICBs聯(lián)合化療的可行性［17］。另有研究發(fā)現(xiàn)，高頻率低劑量化療（節(jié)奏療法）能夠有效激活大量的細(xì)胞毒性T細(xì)胞，同時(shí)抑制腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制細(xì)胞，促進(jìn)ICBs與T細(xì)胞活性功能相結(jié)合，改善ICBs的耐藥問(wèn)題［18］。

3.3 ICBs聯(lián)合靶向治療

分子靶向治療是當(dāng)前抗腫瘤治療的熱點(diǎn)之一。靶向治療，可通過(guò)增強(qiáng)腫瘤抗原性和誘導(dǎo)T細(xì)胞激活、運(yùn)輸及浸潤(rùn)到腫瘤微環(huán)境中等方式增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）原癌基因MYC能夠降低腫瘤細(xì)胞表面免疫檢查點(diǎn)PD?L1的表達(dá)，因此抑制MYC的活性能夠促進(jìn)PD?L1的表達(dá)，約6%SCLC患者存在MYC基因擴(kuò)增，對(duì)該部分患者采用MYC抑制劑聯(lián)合PD?1/PD?L1抑制劑的治療方案可能具有更好的療效，如表觀遺傳學(xué)治療通過(guò)降低MYC表達(dá)而調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫應(yīng)答［19］。依據(jù)SCLC的復(fù)發(fā)分子機(jī)制，免疫治療聯(lián)合PARP抑制劑、靶向DLL3的抗體偶聯(lián)藥物以及細(xì)胞周期檢查點(diǎn)激酶WEEK1抑制劑AZD1775等將成為SCLC免疫治療耐藥研究的新方向。對(duì)于晚期惡性黑素瘤患者，針對(duì)BRAF基因的靶向治療可以作用于TME，增加抗原分泌、增強(qiáng)HLA表達(dá)、促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)等促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，BRAF抑制劑聯(lián)合抗PD?1、抗CTLA?4抗體等的ICBs，將會(huì)持續(xù)臨床獲益［20］。除此之外，CDK4/6抑制劑在激素受體陽(yáng)性的乳腺癌及多種腫瘤中均證實(shí)具有免疫調(diào)節(jié)功能［21］。

在對(duì)TME的研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)骨髓細(xì)胞中高表達(dá)的磷酸肌醇3?激酶（phosphatidyl inositol 3 kinase γ，PI3Kγ）的選擇性抑制劑，可以重塑TME，促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤消退，且PI3Kγ抑制劑（TG100?115）聯(lián)合抗PD?1抗體可改善荷瘤小鼠腫瘤免疫排斥反應(yīng)。該研究使用選擇性小分子PI3Kγ抑制劑聯(lián)合ICBs，對(duì)高水平抑制性骨髓細(xì)胞浸潤(rùn)的腫瘤患者有一定的療效［22］。腫瘤血管生成與腫瘤免疫有著重要關(guān)聯(lián)，VEGF與MDSCs的生成和調(diào)節(jié)相關(guān)，因此抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療具有協(xié)同作用。研究證明，舒尼替尼可通過(guò)減少M(fèi)DSCs逆轉(zhuǎn)腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制，在臨床上，貝伐珠單抗聯(lián)合CTLA?4抑制劑、干擾素取得了較好的療效，且耐受性良好［23］。

3.4 多種ICBs聯(lián)合治療

基于不同ICBs作用機(jī)制及靶點(diǎn)的不同，可以聯(lián)合兩種或以上不同的免疫檢查點(diǎn)阻斷藥物。研究發(fā)現(xiàn)，CTLA?4和PD?1抑制劑可在不同的環(huán)節(jié)與階段增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷能力，ipilimumab聯(lián)合niv?olumab已被FDA批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤治療［24］。但在PD?L1陽(yáng)性的腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)，與nivolumab單藥治療相比，ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療的療效相當(dāng)，提示PD?L1檢測(cè)可避免ipilimumab聯(lián)合nivolum?ab治療出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)［25］。對(duì)抗PD?1抗體治療的耐藥機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)，抗PD?1抗體治療后腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中免疫檢查抑制分子TIM3繼發(fā)表達(dá)增加，提示在抗PD?1抗體治療耐藥后可使用抗PD?1抗體聯(lián)合TIM3抑制劑解決抗PD?1抗體耐藥問(wèn)題［26］。

3.5 其他聯(lián)合治療

蘿卜硫素是中草藥葶藶子的成分之一，且屬于一種組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitor，HDACi）。臨床上使用PD?1抗體nivolumab治療晚期肺癌患者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PD?1抗體治療反應(yīng)率，nivolumab聯(lián)和中藥組優(yōu)于單純免疫治療組，提示中藥方劑可能有增效nivolumab的作用，HDACi通過(guò)控制DNA纏繞于組蛋白的松緊程度，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞周期的調(diào)控，通過(guò)腫瘤細(xì)胞凋亡以及抑制血管生成因子等途徑抑制腫瘤生長(zhǎng)［27］。另外，個(gè)體間腸道微生物的差異也是造成免疫治療的差異因素之一，因此提供含有與癌癥抗原分子相似度接近的細(xì)菌抗原成分，可能改善ICBs治療中T細(xì)胞的激活指數(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

免疫治療是近些年的研究熱點(diǎn)，隨著對(duì)腫瘤免疫相關(guān)機(jī)制的探索，ICBs已應(yīng)用于包括惡性黑色素瘤、肺癌等多種惡性腫瘤中，且獲得了較好的療效。然而，隨著ICBs廣泛應(yīng)用，不可避免地出現(xiàn)耐藥問(wèn)題，其相關(guān)耐藥機(jī)制涉及腫瘤細(xì)胞自身信號(hào)通路變異、腫瘤微環(huán)境改變等多方面因素，確切機(jī)制尚不明確，逆轉(zhuǎn)ICBs耐藥將成為日后抗腫瘤治療的重要方向。