項(xiàng)燦宏，童翾

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽胰外科，北京 102218）

在過去的20年，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步和外科水平的提高，手術(shù)的效果和生存率已經(jīng)得到了逐步提高[1-2]，但對(duì)肝膽外科醫(yī)生而言，肝門部膽管癌的外科治療仍然是最為困難的挑戰(zhàn)之一，且從精準(zhǔn)外科的角度看其診斷和治療尚存在一定的不確定性。本文將對(duì)有關(guān)肝門部膽管癌外科治療的進(jìn)展和爭(zhēng)議加以簡(jiǎn)要闡述。

1 肝門部膽管癌的定義

盡管“肝門部膽管癌”一詞已經(jīng)廣泛使用，但其確切定義尚存在爭(zhēng)議，這使得對(duì)比較不同文獻(xiàn)中的手術(shù)效果和生存率變得困難。臨床上肝門部膽管癌可能包括兩種類型的腫瘤：其中一種是“肝外型”，來(lái)自于大的肝門區(qū)膽管；另一種是“肝內(nèi)型”，其生長(zhǎng)于肝內(nèi)而累及肝門部。有的學(xué)者認(rèn)為這兩種類型的腫瘤可以都?xì)w為肝門部膽管癌，因?yàn)樗鼈冇邢嗨频哪懝馨┑谋憩F(xiàn)和需要相似的手術(shù)方法；但有些中心認(rèn)為肝內(nèi)型腫瘤可能有不同的生物學(xué)行為，所以將肝內(nèi)型肝門部膽管癌排除在外[1]。Klatskin[3]在1965年最早詳細(xì)描述了13例肝門部膽管區(qū)腺癌的特征，其中3例患者中3例是直徑5～10 cm巨大的腫瘤，中心位于膽管的匯合部，浸入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)較深，顯然這3個(gè)病例屬于肝內(nèi)型的肝門部膽管癌。有學(xué)者[4]比較了切除的肝外型（n=167）和肝內(nèi)型（n=83）肝門部膽管癌。肝內(nèi)型在手術(shù)時(shí)分期更晚，5年生存率稍差（20%vs.29%）。但是根據(jù)AJCC分期進(jìn)行分層后，相同分期的組間的生存率相似，由此認(rèn)為“肝門部”這一概念是可以成立的，因?yàn)楸舜碎g的生物學(xué)行為和臨床決策沒有差別。在國(guó)內(nèi)，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）中，肝門部膽管癌定義為累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌[5]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝門部膽管癌的定義尚不統(tǒng)一，在閱讀文獻(xiàn)和比較手術(shù)效果時(shí)需要加以鑒別。

2 肝門部膽管癌的分期

Bismuth-Corlette分型在臨床已得到廣泛使用[6]。盡管經(jīng)常被錯(cuò)誤理解、但筆者也認(rèn)為它對(duì)肝門部膽管癌而言不是一個(gè)分期系統(tǒng)，其最初是作為一個(gè)基于解剖學(xué)因素的手術(shù)決策的指導(dǎo)，主要反映膽管癌在膽管樹軸向的進(jìn)展范圍。解剖學(xué)的標(biāo)志點(diǎn)為左右肝管匯合部和雙側(cè)二級(jí)分支的匯合部，即累及一側(cè)膽管二級(jí)分支為III型，而累及雙側(cè)膽管二級(jí)分支為IV型。這一分型對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式有意義，但是與生存率沒有相關(guān)性。

AJCC分期已經(jīng)在世界各地得到廣泛使用。就T分期而言，第八版將第七版中的Bismuth-Corlette IV型從T4中剔除，表明Bismuth-Corlette分型對(duì)預(yù)后的影響無(wú)顯著性差異，體現(xiàn)了外科治療水平的提高，膽管癌累及雙側(cè)二級(jí)膽管不再是手術(shù)禁忌。在第八版中區(qū)域淋巴結(jié)除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)外還增加了胰頭后方的淋巴結(jié)，更為重要的是N分期不再以部位區(qū)分而是代之以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，在存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的遠(yuǎn)近對(duì)預(yù)后沒有影響，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)不少于4枚的患者生存率明顯低于不多于3枚者。在疾病的綜合分期中，將T分期下調(diào)而N分期上調(diào)，表明外科技術(shù)的進(jìn)步提高了對(duì)局部進(jìn)展期腫瘤的療效但是伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的長(zhǎng)期預(yù)后仍然不理想，仍需要多學(xué)科的參與才能提高治療效果。但是，第八版TNM分期對(duì)手術(shù)可切除性的判斷沒有可操作性。

另一個(gè)首先在美國(guó)使用的MSKCC分期系統(tǒng)目的是選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)，其基于腫瘤的位置和膽管的受累程度、門靜脈侵犯、肝葉萎縮，未提及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況[7]。盡管這一系統(tǒng)被認(rèn)為與可切除性及生存率有關(guān)，但是MSKCC分期中可切除的概念與現(xiàn)在的可切除的概念不相符，且這一分型僅僅根據(jù)的是一個(gè)單位的數(shù)據(jù)。

近來(lái)，Deoliveira等[8]推出了一個(gè)有關(guān)于肝門部膽管癌的新的分期系統(tǒng)，以便將現(xiàn)有的病例報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化。該分期對(duì)膽管癌腫的部位和形態(tài)，門靜脈、肝動(dòng)脈受累狀況，預(yù)留肝臟體積，并存肝實(shí)質(zhì)病變，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病例要素給予了全面評(píng)估和表述。該分期的登記系統(tǒng)已經(jīng)上線，但是有學(xué)者[9]認(rèn)為該分期仍然有一些缺陷。第一，這個(gè)新的系統(tǒng)不是一個(gè)分期系統(tǒng)而更僅僅像一個(gè)描述性的登記，因?yàn)槠浞制诘臄?shù)字與腫瘤侵犯的嚴(yán)重程度并不相關(guān)。另一個(gè)嚴(yán)重的問題是對(duì)血管侵犯程度的評(píng)估。相應(yīng)的分型數(shù)字描述門靜脈和肝動(dòng)脈的受累情況與體內(nèi)的實(shí)際情況不相符。

3 影像學(xué)檢查

MDCT現(xiàn)在已經(jīng)成為診斷肝門部膽管癌最重要的工具，其對(duì)其對(duì)門靜脈受累評(píng)估的正確率接近90%，對(duì)動(dòng)脈侵犯的正確率高達(dá)90%[10]。MDCT也可以用于肝門部膽管癌的縱向浸潤(rùn)范圍的判斷，增厚的膽管壁有強(qiáng)化表現(xiàn)時(shí)，接近80%的患者可以準(zhǔn)確判斷出腫瘤在膽管樹內(nèi)的浸潤(rùn)范圍[11]。重要的是MDCT應(yīng)該在膽管引流前進(jìn)行，因?yàn)橐鞴艿拇嬖跁?huì)顯著影響對(duì)膽管壁厚度和膽管壁強(qiáng)化的判斷，而這些是對(duì)縱軸方向進(jìn)展程度判斷的關(guān)注點(diǎn)。MRI及MRCP的優(yōu)勢(shì)在于可以清晰顯示腫瘤在肝內(nèi)膽管的浸潤(rùn)范圍，同時(shí)在區(qū)分肝門區(qū)病變的性質(zhì)方面具有更高的特異性。MRI的劣勢(shì)在于其缺乏對(duì)血管侵犯的準(zhǔn)確性。另一個(gè)MRI的劣勢(shì)在于其檢查序列的復(fù)雜性，為獲得滿意的圖像需要患者很好地配合[12]。

與此同時(shí)，MDCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)能力尚無(wú)法令人滿意，其敏感性只有大約50%[10]。PET對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)能力可能有限，假陽(yáng)性來(lái)自于炎癥；假陰性來(lái)自高度的成纖維反應(yīng)，需要進(jìn)一步研究以澄清PET對(duì)檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值[13]。

影像學(xué)評(píng)估近年來(lái)一個(gè)主要的進(jìn)展是三維重建技術(shù)的進(jìn)步。通過對(duì)肝臟、肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)和病灶進(jìn)行三維重建，可以客觀、立體、全面地再現(xiàn)肝臟脈管解剖結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤(rùn)范圍、癌腫與重要脈管結(jié)構(gòu)幾何關(guān)系。肝門部膽管癌的術(shù)前評(píng)估已經(jīng)進(jìn)入“肝段”時(shí)代，肝門區(qū)門靜脈的變異相對(duì)較少，但膽管的匯合和肝動(dòng)脈的走行變異較多，需要利用三維重建軟件仔細(xì)了解它們的走行和空間關(guān)系至肝段水平。作為數(shù)字醫(yī)學(xué)的終端，3D打印技術(shù)將數(shù)字精度擴(kuò)展到實(shí)體世界，有助于手術(shù)決策和手術(shù)操作，同時(shí)使外科醫(yī)生跳出了“憑空想象”的窘境，將成為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)的巨大推力。

4 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前需要評(píng)估：癌腫累及膽管樹的部位和范圍、門靜脈和肝動(dòng)脈受累狀況、肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度、預(yù)留肝臟功能性體積、局部淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素均能影響肝門部膽管癌的可切除性及手術(shù)方式選擇。在術(shù)前評(píng)估肝門部膽管癌可切除性時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：⑴ 癌腫病理邊際與近端膽管切離極限點(diǎn)的關(guān)系。一般情況下，段肝管是近端肝管切離的極限點(diǎn)，段肝管切除后其近端肝管是難以重建的。右側(cè)肝切除時(shí)，左側(cè)膽管分離的極限點(diǎn)位于門靜脈矢狀部（U點(diǎn)）左緣B2與B3的根部；左側(cè)肝切除時(shí)，膽管分離的極限點(diǎn)在門靜脈的右前支、右后支分叉部（P點(diǎn)）附近B6與B7的根部；⑵ 預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性。門靜脈切除的肝側(cè)極限點(diǎn)是其三級(jí)分支的起始部，而肝動(dòng)脈切除的肝側(cè)極限點(diǎn)則是其二級(jí)分支；⑶ 預(yù)留肝臟的功能狀態(tài)。預(yù)留肝臟的功能性體積必須不小于患者的必需功能性肝體積，這是安全肝切除的前提條件。持續(xù)重度梗阻性黃疸可導(dǎo)致肝臟功能的損害，但對(duì)阻塞性黃疸狀態(tài)下肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估及相應(yīng)的必需功能性肝體積的判斷尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前只能采用CT和/或MRI圖像，計(jì)算按預(yù)定切除方案后剩余的肝臟體積占全肝體積或標(biāo)準(zhǔn)肝體積的百分比，結(jié)合肝臟是否存在基礎(chǔ)病變、膽道梗阻的時(shí)程和范圍、血清膽紅素水平、膽道引流后吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)預(yù)留肝臟的體積和功能。一般認(rèn)為對(duì)于梗阻性黃疸的病例，預(yù)留肝臟的功能性肝體積應(yīng)不小于全肝體積的40%[5]。

5 術(shù)前膽道引流

術(shù)前膽道引流的適應(yīng)證尚存在一定爭(zhēng)議，較為明確的指征包括：伴有黃疸且術(shù)前需要進(jìn)行抗腫瘤治療；伴有膽管炎；營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全或有黃疸升高導(dǎo)致的腎功能不全；預(yù)定行門靜脈支栓塞前。術(shù)前膽道引流的方法主要有PTBD及ENBD。PTBD作為一種惡性腫瘤梗阻治療的手段已經(jīng)得到廣泛使用。PTBD早期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是血管損傷，這種并發(fā)癥有時(shí)導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行；晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥主要是腫瘤的種植，文獻(xiàn)[14-15]報(bào)告的發(fā)生率分別為5.2%和1.7%?？紤]到PTBD潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者[16]推薦對(duì)肝門部膽管癌的患者進(jìn)行膽道引流時(shí)，首選在預(yù)留肝葉內(nèi)留置單側(cè)的ENBD，僅僅當(dāng)內(nèi)鏡引流不可行時(shí)才進(jìn)行PTBD。

放置自膨脹性金屬支架是作為不可切除腫瘤的姑息性治療方法。肝膽外科醫(yī)生強(qiáng)烈建議在有切除可能性的情況下不應(yīng)放置金屬支架，因?yàn)檫@將導(dǎo)致其后的“拯救性”手術(shù)非常困難[17]。

6 選擇性門靜脈支栓塞

選擇性門靜脈支栓塞術(shù)通過增加預(yù)留肝臟的體積和避免術(shù)后預(yù)留肝臟門靜脈壓力的突然升高，目的在于減少術(shù)后的肝功能不全，許多學(xué)者[18-19]已經(jīng)確認(rèn)其對(duì)肝門部膽管癌大范圍肝切除有效性。栓塞的途徑分為經(jīng)回結(jié)腸靜脈插管和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進(jìn)行，后者又可以分為同側(cè)法和對(duì)側(cè)法，一般首選同側(cè)法。末梢側(cè)門靜脈支的栓塞采用混合凝血酶的明膠海綿、PVA顆?；驘o(wú)水酒精，門靜脈支主干根部的栓塞采用彈簧圈。栓塞后預(yù)留肝臟體積可增加10%左右，而利用動(dòng)態(tài)SPECT99mTcGSA顯像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)預(yù)留肝臟的功能可增加21.4%[20]。

7 手術(shù)治療

根據(jù)肝門部膽管癌在膽管樹及其周圍組織和區(qū)域性淋巴結(jié)和神經(jīng)叢內(nèi)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，我們推薦圍肝門切除作為根治肝門部膽管癌的基本內(nèi)容，包括：⑴ 膽管軸向近端距腫瘤邊緣≥5 mm，遠(yuǎn)端位于胰頭上緣。同時(shí)以膽管為軸心，切除直徑為15 mm范圍內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)及全尾狀葉；⑵ 廓清區(qū)域淋巴結(jié)及神經(jīng)叢；⑶ 受累血管的切除重建[21]。單獨(dú)的圍肝門切除適用于Bismuth-Corlette I、II型的病例，癌腫的侵襲范圍介于P點(diǎn)和U點(diǎn)以內(nèi)；受累血管可以切除重建；肝葉無(wú)萎縮；肝內(nèi)無(wú)轉(zhuǎn)移。圍肝門切除聯(lián)合肝葉切除適用于Bismuth-Corlette III、IV型的病例。

聯(lián)合門靜脈切除重建在領(lǐng)先的肝膽中心已經(jīng)成為常規(guī)，其臨床價(jià)值已經(jīng)得到很多研究的確認(rèn)[22-23]。

隨著外科技術(shù)的進(jìn)展，從肝臟移植中得到的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)促進(jìn)了肝動(dòng)脈切除重建的開展。這些進(jìn)展鼓勵(lì)一些激進(jìn)的肝膽外科醫(yī)生對(duì)局部侵犯明顯的腫瘤去嘗試這一困難的切除。但是先前的研究發(fā)現(xiàn)效果欠佳，不推薦對(duì)肝門部膽管癌聯(lián)合肝動(dòng)脈的切除[23-24]。2010年名古屋大學(xué)的研究小組報(bào)告了聯(lián)合切除重建肝動(dòng)脈和門靜脈及大范圍肝切除治療肝門部膽管癌的經(jīng)驗(yàn)（n=50），發(fā)現(xiàn)手術(shù)的病死率為可以接受的2%，5年生存率可以達(dá)到30%[25]。盡管聯(lián)合肝動(dòng)脈切除重建的臨床價(jià)值尚屬于爭(zhēng)論，但是這一結(jié)果令人鼓舞，可以選擇性進(jìn)行這一技術(shù)難度非常大的手術(shù)。

聯(lián)合大范圍肝切除及胰十二指腸切除（HPD）用于下列一些情況：腫瘤廣泛浸潤(rùn)整個(gè)肝外膽管；表層擴(kuò)展；胰腺十二指腸區(qū)域的大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在大約20年前，HPD的病死率報(bào)告為13%～60%[26-27]，現(xiàn)在其病死率已經(jīng)顯著下降至5%[28]，甚至有病死率為0的報(bào)告[29]。HPD對(duì)治療廣泛浸潤(rùn)的腫瘤而言是一個(gè)重要的手術(shù)方式，否則它是不可根治的。它有望成為繼肝切除、膽管切除和胰腺切除后的針對(duì)膽管癌的第4種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

Mayo小組報(bào)告了對(duì)不可切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的肝門部膽管癌患者成功進(jìn)行新輔助化療和肝臟移植的結(jié)果，這種多學(xué)科的治療獲得了63%的5年生存率[30]。但有學(xué)者[31]認(rèn)為符合Mayno標(biāo)準(zhǔn)的IV型的患者伴有或不伴有聯(lián)合血管切除（符合Mayo的不可切除的標(biāo)準(zhǔn)）的5年生存率可達(dá)60.4%，與這些移植的患者的生存率相似。

8 輔助性治療

對(duì)膽管癌的輔助化療的研究較少。Takada等[32]在一個(gè)RCT研究中比較了輔助化療（絲裂霉素C聯(lián)合5-FU）與單獨(dú)手術(shù)的效果，對(duì)象是接受了根治手術(shù)的膽管癌患者，但是沒有取得陽(yáng)性的結(jié)果。一些RCT 研究認(rèn)為以gemcitabine為基礎(chǔ)的化療可以使無(wú)法切除的和復(fù)發(fā)的患者獲益[33-34]。在一個(gè)輔助的設(shè)計(jì)中，Murakami等[35-36]報(bào)告聯(lián)合使用gemcitabine和S-1可以提高膽管癌切除后的生存率，化療和非化療患者的5年生存率分別是57%和24%（P=0.001）。目前對(duì)膽管斷端陽(yáng)性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的肝門部膽管癌患者給予輔助性放化療。對(duì)無(wú)法切除腫瘤的患者，如不適合進(jìn)行肝臟移植則考慮給予放化療。對(duì)局部復(fù)發(fā)的患者則考慮予以化療。

9 總 結(jié)

肝門部膽管癌是一種少見的但是非常具有挑戰(zhàn)性的惡性腫瘤，盡管新近發(fā)表的治療結(jié)果令人鼓舞，但考慮到腫瘤治療的復(fù)雜性和術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，需要外科、移植、內(nèi)鏡、放射科、腫瘤和放療團(tuán)隊(duì)的共同努力以達(dá)到最好的治療效果。

[1] Seyama Y, Kubota K, Sano K, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate[J]. Ann Surg, 2003, 238(1):73–83.

[2] Kondo S, Hirano S, Ambo Y, et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study[J]. Ann Surg,2004, 240(1):95–101.

[3] Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features[J]. Am J Med, 1965, 38:241–256.

[4] Ebata T, Kamiya J, Nishio H, et al. The concept of perihilar cholangiocarcinoma is valid[J]. Br J Surg, 2009, 96(8):926–934.doi: 10.1002/bjs.6655.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組, 解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì). 肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(10):865–871. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.10.001.Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association, Professional Committee on Hepatobiliary Surgery of the PLA. Guidelines for diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (2013 edition)[J]. Chinese Journal of Surgery,2013, 51(10):865–871. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.10.001.

[6] Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver[J]. Surg Gynecol Obstet, 1975,140(2):170–178.

[7] Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, respectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. Ann Surg, 2001, 234(4):507–517.

[8] Deoliveira ML, Schulick RD, Nimura Y, et al. New staging system and a registry for perihilar cholangiocarcinoma[J]. Hepatology,2011, 53(4):1363–1371. doi: 10.1002/hep.24227.

[9] Nagino M. Perihilar cholangiocarcinoma: a much needed but imperfect new staging system[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011, 8(5):252–253. doi: 10.1038/nrgastro.2011.67.

[10] Lee HY, Kim SH, Lee JM, et al. Preoperative assessment of resectability of hepatic hilar cholangiocarcinoma: combined CT and cholangiography with revised criteria[J]. Radiology, 2006,239(1):113–121.

[11] Senda Y, Nishio H, Oda K, et al. Value of multidetector-row CT in the assessment of longitudinal extension of cholangiocarcinoma:correlation between MDCT and microscopic findings[J]. World J Surg, 2009, 33(7):1459–1467. doi: 10.1007/s00268–009–0025–3.

[12] Mansour JC, Aloia TA, Crane CH, et al. Hilar cholangiocarcinoma:expert consensus statement[J]. HPB (Oxford), 2015, 17(8):691–699.doi: 10.1111/hpb.12450.

[13] Blechacz B, Komuta M, Roskams T,et al. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011, 8(9):512–522. doi: 10.1038/nrgastro.2011.131.

[14] Takahashi Y, Nagino M, Nishio H, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma[J].Br J Surg, 2010, 97(12):1860–1866. doi: 10.1002/bjs.7228.

[15] Hwang S, Song GW, Ha TY, et al. Reappraisal of percutaneous transhepatic biliary drainage tract recurrence after resection of perihilar bile duct cancer[J]. World J Surg, 2012, 36(2):379–385.doi: 10.1007/s00268–011–1364–4.

[16] Kawakami H, Kuwatani M, Onodera M, et al. Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. J Gastroenterol, 2011, 46(2):242–248. doi:10.1007/s00535–010–0298–1.

[17] Vibert E, Farges O, Regimbeau JM, et al. Benign hilar biliary strictures stented with metallic stents can be resected by using an oncologic approach[J]. Surgery, 2005, 137(5):506–510.

[18] Yokoyama Y, Nagino M, Nishio H, et al. Recent advances in the treatment of hilar cholangiocarcinoma：portal vein embolization[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007, 14(5):447–454.

[19] 項(xiàng)燦宏, 姚力, 李啟東, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞術(shù)在肝門部膽管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2007, 7(1):50–53.doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2007.01.022.Xiang CH, Yao L, Li QD, et al. Percutaneous transhepatic portal embolization for hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2007, 7(1):50–53. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2007.01.022.

[20] Beppu T, Hayashi H, Okabe H, et al. Liver functional volumetry for portal vein embolization using a newly developed 99mTc-galactosyl human serum albumin scintigraphy SPECT-computed tomography fusion system[J]. J Gastroenterol, 2011, 46(7):938–943. doi:10.1007/s00535–011–0406-x.

[21] 董家鴻, 項(xiàng)燦宏, 石軍, 等. 以圍肝門切除為本的肝門部膽管癌治愈性切除術(shù)的臨床療效[j]. 中華消化外科雜志, 2017,16(10):1053–1060. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2017.10.014.Dong JH, Xiang CH, Shi J, et al. New types of operation based on perihilar resection to cure hilar cholangiocarcinoma[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2017, 16(10):1053–1060. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2017.10.014.

[22] Hemming AW, Reed AI, Fujita S, et al. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma[J]. Ann Surg, 2005, 241(5):693–699.

[23] Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not?[J]. Surgery, 2007, 141(5):581–588.

[24] Sakamoto Y, Sano T, Shimada K, et al. Clinical significance of reconstruction of the right hepatic artery for biliary malignancy[J].Langenbecks Arch Surg, 2006, 391(3):203–208.

[25] Nagino M, Nimura Y, Nishio H, et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma: an audit of 50 consecutive cases[J]. Ann Surg, 2010, 252(1):115–123. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181e463a7.

[26] Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al.Hepatopancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract[J]. Hepatogastroenterology, 1991, 38(2):170–175.

[27] Tsukada K, Yoshida K, Aono T, et al. Major hepatectomy and pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract[J]. Br J Surg, 1994, 81(1):108–110.

[28] Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, et al. Hepatopancreatoduodenectomy for cholangiocarcinoma: a single-center review of 85 consecutive patients[J]. Ann Surg, 2012, 256(2):297–305. doi: 10.1097/SLA.0b013e31826029ca.

[29] Aoki T, Sakamoto Y, Kohno Y, et al.Hepatopancreaticoduodenectomy for Biliary Cancer: Strategies for Near-zero Operative Mortality and Acceptable Long-term Outcome[J]. Ann Surg, 2018, 267(2):332–337. doi: 10.1097/SLA.0000000000002059.

[30] Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma[J]. Transpl Int, 2010, 23(7):692–697. doi:10.1111/j.1432–2277.2010.01108.x.

[31] Nagino M, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections[J]. Ann Surg, 2013,258(1):129–140. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182708b57.

[32] Takada T, Amano H, Yasuda H, et al. Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma[J]. Cancer, 2002, 95(8):1685–1695.

[33] Valle J, Wasan H, Palner DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer[J]. N Engl J Med, 2010,362(14):1273–1281. doi: 10.1056/NEJMoa0908721.

[34] Okusaka T, Nakachi K, Fukutomi A, et al. Gemcitabine alone or in combination with cisplatin in patients with biliary tract cancer:a comparative multicentre study in Japan[J]. Br J Cancer, 2010,103(4):469–474. doi: 10.1038/sj.bjc.6605779.

[35] Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al. Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma[J]. Ann Surg, 2009,250(6):950–956.

[36] Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al. Gemcitabine-based adjuvant chemotherapy improves survival after aggressive surgery for hilar cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2009, 13(8):1470–1479.doi: 10.1007/s11605–009–0900–0.