周紅梅，冉海濤，成 涓*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010；2.超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010)

乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system, BI-RADS)最早由美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)于1992年制定，于2003年進(jìn)行第4次修訂，增補(bǔ)超聲及MRI相關(guān)內(nèi)容[1]，并于2013年進(jìn)行第5次修訂，將彈性成像納入超聲影像學(xué)詞典[2]。超聲BI-RADS(BI-RADS for ultrasound， BI-RADS-US)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)可提供影像報(bào)告的規(guī)范性，有利于臨床評(píng)估乳腺病變的性質(zhì)[3]。但良惡性乳腺病變聲像圖表現(xiàn)存在重疊[4]，尤其是最大徑≤10 mm的微小乳腺癌可無(wú)典型惡性病變征象。BI-RADS-US分類各級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在較多交叉，BI-RADS分類4b類陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低[5]。單純BI-RADS-US分類診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺病變定性診斷的特異度準(zhǔn)確率有待提高。隨著多模態(tài)顯像的提出和超聲技術(shù)的發(fā)展，將彈性成像、CEUS、三維超聲及“螢火蟲”成像等超聲新技術(shù)與BI-RADS-US聯(lián)合應(yīng)用，以協(xié)同分析乳腺病變，從而提高超聲對(duì)乳腺微小病灶的診斷能力及對(duì)乳腺癌的診斷效能成為目前的研究熱點(diǎn)。本文就超聲新技術(shù)結(jié)合BI-RADS-US評(píng)估乳腺病變良惡性的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 BI-RADS-US診斷乳腺病變

既往BI-RADS-US根據(jù)常規(guī)彩色超聲圖像觀察乳腺腫塊形態(tài)、大小、邊緣、邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、后方回聲、鈣化、血供、周圍組織改變、有無(wú)腋窩淋巴結(jié)腫大等特點(diǎn)進(jìn)行分類[1]。雖然彩色多普勒超聲結(jié)合BI-RADS-US分類診斷乳腺癌具有較高的敏感度，但其特異度及準(zhǔn)確率較低[5-7]。

2 超聲新技術(shù)結(jié)合BI-RADS-US診斷乳腺病變

2.1 彈性成像 通過(guò)超聲彈性成像對(duì)病灶彈性(硬度)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集與分析，獲得定性、半定量診斷結(jié)果，可更準(zhǔn)確地判斷病變組織的性質(zhì)，從而提高乳腺病變的診斷效能[8-10]。目前用于乳腺檢查的彈性成像技術(shù)主要是壓力彈性成像和剪切波彈性成像。壓力彈性成像主要通過(guò)手動(dòng)探頭加壓對(duì)待檢測(cè)組織施加壓力，組織硬度可通過(guò)測(cè)量組織在此壓力下產(chǎn)生的位移大小估量。剪切波彈性成像無(wú)需手動(dòng)加壓，通過(guò)發(fā)射聲輻射脈沖在組織中產(chǎn)生剪切波，根據(jù)剪切波在不同硬度的組織中傳播速度不同，定量分析組織硬度，剪切波速度(shear wave velocity， SWV)越小，提示彈性越大、組織越軟。目前剪切波彈性成像技術(shù)主要包括聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging， VTI)、聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification， VTQ)及聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification， VTIQ)。

彈性成像結(jié)合BI-RADS-US，即應(yīng)用彈性評(píng)分法(5分法或3分法)、應(yīng)變率比值法、面積比法或SWV等對(duì)ROI組織硬度進(jìn)行評(píng)估，分為質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬，再結(jié)合BI-RADS-US進(jìn)行調(diào)整，一般3類及以下不降級(jí)、5類不升級(jí)[10-11]。Itoh評(píng)分為4或5分、彈性應(yīng)變率比值>1.96、彩色直方圖平均值<25.50、20%硬度水平下ROI內(nèi)所占比例>45.63%及質(zhì)硬的病灶，BI-RADS-US分類相應(yīng)上調(diào)1級(jí)；Itoh評(píng)分為3分及質(zhì)中病灶，BI-RADS-US分類維持不變；Itoh評(píng)分為1或2分、彈性應(yīng)變率比值≤1.96、彩色直方圖平均值≥25.50、20%硬度水平下ROI內(nèi)所占比例≤45.63%及質(zhì)軟的病灶，BI-RADS-US分類相應(yīng)降低1級(jí)。

雖然彈性成像結(jié)合BI-RADS-US有助于提高診斷乳腺病變的準(zhǔn)確率，但仍存在不足之處。盡管良性結(jié)節(jié)通常較柔軟，惡性結(jié)節(jié)通常較硬，但仍有一部分良性結(jié)節(jié)因?yàn)槔w維增生、鈣化導(dǎo)致硬度值增加；而一些乳腺癌(如微小乳腺癌和低級(jí)別乳腺癌)質(zhì)地也可以較軟，且隨著病灶的生長(zhǎng)，其內(nèi)部可出現(xiàn)壞死、液化等導(dǎo)致其硬度減低。因此，彈性成像結(jié)合BI-RADS-US不利于評(píng)估內(nèi)部有壞死液化或纖維增生、鈣化的病變，且目前各廠家儀器的設(shè)定有所差異，尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，有研究[12]表明剪切波彈性成像對(duì)乳腺黏液癌和原位癌診斷準(zhǔn)確率欠佳。

2.2 CEUS CEUS是將含有微小氣泡的造影劑注入血管，利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，使相應(yīng)待檢部位在超聲檢查過(guò)程中能夠獲得清晰顯影，從而觀察被檢部位的微循環(huán)情況，結(jié)合BI-RADS-US可更準(zhǔn)確地評(píng)估乳腺病變的良惡性，提高診斷準(zhǔn)確率[13]。CEUS對(duì)疾病的評(píng)價(jià)主要通過(guò)定性評(píng)分系統(tǒng)和定量評(píng)分系統(tǒng)，定性評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)主要為強(qiáng)化模式，定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)指標(biāo)主要為時(shí)間-強(qiáng)度曲線。乳腺惡性病灶開始增強(qiáng)的時(shí)間早于良性病灶，增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰；良性病灶時(shí)間-強(qiáng)度曲線主要表現(xiàn)為“速升速降”型，而惡性病灶則多表現(xiàn)為“速升緩降”型。CEUS結(jié)合BI-RADS-US，即根據(jù)乳腺腫塊的強(qiáng)化模式和時(shí)間-強(qiáng)度曲線對(duì)其評(píng)分，再結(jié)合BI-RADS-US分類獲得新的分類。目前仍缺乏系統(tǒng)而明確的CEUS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，較常用的是簡(jiǎn)化版5分法[14]：1分，無(wú)增強(qiáng)，與周圍組織分界清楚；2分，同步等增強(qiáng)，與周圍組織分界欠清楚或不清楚；3分，早于周圍組織的均勻或不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)，形態(tài)規(guī)則，與周圍組織分界較清楚，三維與二維超聲增強(qiáng)范圍基本一致；4分，早于周圍組織的不均勻增強(qiáng)，與周圍組織分界清楚，形態(tài)多不規(guī)則，但無(wú)“蟹足樣”表現(xiàn)，三維超聲增強(qiáng)范圍較二維超聲增大；5分，早于周圍組織的不均勻增強(qiáng)，與周圍組織分界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，呈“蟹足樣”，三維超聲增強(qiáng)范圍較二維超聲增大。其中CEUS評(píng)分≤3分為良性，4或5分為惡性。結(jié)合CEUS與BI-RADS-US分類，將CEUS表現(xiàn)為良性者降級(jí)，表現(xiàn)為惡性者升級(jí)，調(diào)整獲得新的BI-RADS-US分類，可減低假陽(yáng)性率，減少不必要的活檢[14-16]。

但乳腺病變微循環(huán)狀態(tài)具有多樣性，一些導(dǎo)管管內(nèi)原位癌、髓樣癌血供可較少，一些細(xì)胞增生活躍或幼稚的纖維腺瘤或腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、炎性病變亦可血供豐富。乳腺良惡性病變微循環(huán)狀態(tài)和微血管構(gòu)成方面的重疊，使其CEUS強(qiáng)化模式及時(shí)間-強(qiáng)度曲線也存在重疊[15-16]。通過(guò)定性評(píng)分系統(tǒng)可明顯提高超聲BI-RADS分類的診斷效能，而定量評(píng)分系統(tǒng)效果不佳[15]。有學(xué)者[16]認(rèn)為應(yīng)建立CEUS評(píng)價(jià)指標(biāo)的預(yù)估模型，可進(jìn)一步優(yōu)化BI-RADS-US分類。

2.3 三維超聲 三維超聲是在采集二維聲像圖的同時(shí)采集該圖像的相對(duì)位置信息，利用計(jì)算機(jī)將采集到的位置信息和二維圖像進(jìn)行重構(gòu)，獲得三維圖像，可多切面、多角度、多方位顯示病灶特征。三維超聲在乳腺檢查中的應(yīng)用主要包括：病灶冠狀面成像的描述、三維血管成像、三維彈性成像、三維CEUS、輔助新型放化療及乳腺包塊穿刺活檢定位等。自動(dòng)乳腺全容積成像(automated breast volume scanner， ABVS)克服了乳腺傳統(tǒng)手持式3D-US的諸多缺點(diǎn)，不僅可較完整地覆蓋整個(gè)乳腺，且可自動(dòng)調(diào)節(jié)深度、頻率、聚焦范圍及總增益，并通過(guò)優(yōu)化算法獲得高質(zhì)量的容積圖像。

三維超聲的最大優(yōu)勢(shì)在于可提高對(duì)腫塊的邊緣、邊界特征及鈣化點(diǎn)的顯示能力。腫塊在三維圖像冠狀面表現(xiàn)出邊界不清、成角征、毛刺征、鈣化及“匯聚征或“太陽(yáng)征”，多提示為惡性，邊界清楚、“壓迫模式”及完整界面回聲則為良性征象。三維超聲結(jié)合BI-RADS-US評(píng)估乳腺腫塊目前尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者[17]提出將“匯聚征”作為乳腺腫塊良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確率達(dá)72.00%。也有學(xué)者[18]認(rèn)為乳腺腫塊具備冠狀面顯示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化三者之一，可評(píng)為BI-RADS-US 4a類，具備兩者及以上可評(píng)為4b類；低回聲病灶具備導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管壁不光整、微鈣化三者之一，可評(píng)為BI-RADS-US 4a類，具備兩者及以上可評(píng)為BI-RADS-US 4b類。

2.4 “螢火蟲”成像 超聲“螢火蟲”成像技術(shù)是將超聲采集到的原始信號(hào)重新進(jìn)行分析處理，將背景完全“黑化”，以突出微小鈣化，再與原始圖像結(jié)合得到復(fù)合圖，并將此復(fù)合圖“藍(lán)化”，使微小鈣化在藍(lán)色背景的圖像中清晰地顯示。微小鈣化在圖像中表現(xiàn)為腫塊內(nèi)、腺體內(nèi)及沿導(dǎo)管走行的散在、點(diǎn)狀、高亮度回聲，在藍(lán)色背景的襯托下，肉眼觀察狀似“螢火”。

微小鈣化對(duì)判別乳腺病灶良惡性具有重要意義，尤其是簇狀微小鈣化。2003年修訂的BI-RADS分類影像學(xué)詞典中把鈣化分為粗鈣化(直徑≥0.5 mm)、微鈣化(直徑<0.5 mm)[1]?！按貭钗⑿♀}化”定義為2 cm范圍內(nèi)≥5個(gè)直徑<1 mm的鈣化[2]。目前由于技術(shù)所限，多數(shù)超聲檢查技術(shù)對(duì)微小鈣化的顯示不具優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)鈣化形態(tài)的評(píng)估更顯不足?！拔灮鹣x”成像技術(shù)在一定程度上顯示微鈣化分布特征[19-21]。常規(guī)二維聲像圖顯示的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或高回聲并不一定為真正意義上的“鈣化”，可能是導(dǎo)管壁、韌帶等造成的假象；“螢火蟲”成像特有的藍(lán)色背景可更好地顯示微小病變的邊緣輪廓，從而避免這些假象造成的誤診。趙敏等[21-22]研究報(bào)道，“螢火蟲”成像檢出乳腺腫塊內(nèi)微鈣化的敏感度達(dá)98.8%，特異度達(dá)97.8%，準(zhǔn)確率達(dá)98.3%；但各種不同形態(tài)的微鈣化在“螢火蟲”成像中均顯示為細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，對(duì)細(xì)節(jié)特征的顯示仍有所不足。此外，“螢火蟲”成像技術(shù)仍受人為因素影響，且對(duì)有隆胸或隆胸注入物取出史者等也不適用。

5 小結(jié)

各種超聲新技術(shù)結(jié)合BI-RADS-US分類評(píng)估乳腺病變良惡性的優(yōu)勢(shì)不容置疑，但仍有不足之處。相信隨著超聲診療技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展及多種超聲新技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步提升超聲檢查的精細(xì)度及空間分辨率[21-23]。有學(xué)者[23]認(rèn)為，病灶邊緣帶的超聲惡性征象較癌中央?yún)^(qū)更具診斷價(jià)值，三維CEUS對(duì)BI-RADS-US 4類及以上乳腺病灶邊緣帶血管結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于三維能量多普勒。左曉文等[22]研究報(bào)道，超聲彈性成像聯(lián)合“螢火蟲”成像技術(shù)診斷乳腺癌的特異度達(dá)96.8%。

綜上所述，基于BI-RADS-US分類，聯(lián)合多種超聲新技術(shù)有利于減少漏診，提高乳腺病變?cè)缙谠\斷率，減少不必要的活檢，避免過(guò)度醫(yī)療。

[1] Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, et al. BI-RADS lexicon for US and mammography: Interobserver variability and positive predictive value. Radiology, 2006,239(2):385-391.

[2] Mercado CL. BI-RADS update. Radiol Clin North Am, 2014,52(3):481-487.

[3] Raza S, Goldkamp AL, Chikarmane SA, et al. US of breast masses categorized as BI-RADS 3, 4, and 5: Pictorial review of factors influencing clinical management. Radiographics, 2010,30(5):1199-1213.

[4] 高軍喜，余小琴，姚蘭輝．超聲直接及間接征象的乳腺圖像和報(bào)告數(shù)據(jù)體系評(píng)分對(duì)乳腺實(shí)性腫塊的診斷價(jià)值．中華腫瘤雜志，2011，33(6)：465-469．

[5] 程珍，諸瑋．乳腺良惡性腫塊超聲診斷特點(diǎn)分析．中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14(24)：59-60．

[6] Berg WA, Blume JD, Cormack JB. Training the ACRIN 6666 investigators and effects of feedback on breast ultrasound interpretive performance and agreement in BI-RADS ultrasound feature analysis. AJR Am J Roentgenol, 2012,199(1):224-235.

[7] Ibrahim R, Rahmat K, Fadzli F, et al. Evaluation of solid breast lesions with power Doppler: Value of penetrating vessels as a predictor of malignancy. Singapore Med J, 2016,57(11):634-640.

[8] Kim YS, Park JG, Kim BS, et al. Diagnostic value of elastography using acoustic radiation force impulse imaging and strain ratio for breast tumors. J Breast Cancer, 2014,17(1):76-82.

[9] Carlsen J, Ewertsen C, Sletting S, et al. Ultrasound elastography in breast cancer diagnosis. Ultraschall Med, 2015,36(6):550-562.

[10] Li DD, Xu HX, Guo LH, et al. Combination of two-dimensional shear wave elastography with ultrasound breast imaging reporting and data system in the diagnosis of breast lesions: A new method to increase the diagnostic performance. Eur Radiol, 2016,26(9):3290-3300.

[11] Wang M, Yang Z, Liu C, et al. Differential diagnosis of breast category 3 and 4 nodules through BI-RADS classification in conjunction with shear wave elastography. Ultrasound Med Biol, 2017,43(3):601-606.

[12] Li DD, Guo LH, Xu HX, et al. Acoustic radiation force impulse elastography for differentiation of malignant and benign breast lesions: A meta-analysis. Int J Clin Exp Med, 2015,8(4):4753-4761.

[13] 劉健，高云華，茍凌云，等．實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)提高乳腺腫瘤BI-RADS分類準(zhǔn)確性的價(jià)值．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24(4)：281-284,288．

[14] Xiao XY, Ou B, Yang HY, et al. Breast contrast-enhanced ultrasound: Is a scoring system feasible? A preliminary study inChina. PLoS One, 2014,9(8):e105517.

[15] Wang YM, Fan W, Zhao S, et al. Qualitative, quantitative and combination score systems in differential diagnosis of breast lesions by contrast-enhanced ultrasound. Eur J Radiol, 2016,85(1):48-54.

[16] Luo J, Chen JD, Chen Q, et al. Predictive model for contrast-enhanced ultrasound of the breast: Is it feasible in malignant risk assessment of breast imaging reporting and data system 4 lesions? World J Radiol， 2016，8(6):600-609.

[17] 劉舜輝，劉倚河，秦青秀，等．常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影及三維成像對(duì)乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價(jià)值．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(6)：670-672．

[18] 朱羅茜，包凌云，朱慶慶，等．自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)及常規(guī)超聲檢查鑒別診斷乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)4類病灶良惡性的價(jià)值比較．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2016，13(12)：931-935．

[19] Park AY, Seo BK, Cho KR, et al. The utility of MicroPure (TM) ultrasound technique in assessing grouped microcalcifications without a mass on mammography. J Breast Cancer, 2016,19(1):83-86.

[20] 王東林，楊炳昂，符少清，等．超聲螢火蟲技術(shù)檢測(cè)乳腺腫物微小鈣化．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33(1)：49-52．

[21] 趙敏，張步林，何冰玲，等．超聲“螢火蟲”成像技術(shù)在乳腺腫塊微鈣化檢出中的價(jià)值及臨床意義．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(8)：690-693．

[22] 左曉文，趙麗蓉，張明明，等．超聲彈性及“螢火蟲”成像技術(shù)聯(lián)合診斷乳腺腫瘤的價(jià)值．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(1)：4-7．

[23] 冷曉玲，黃國(guó)福，馬富成．BI-RADS分級(jí)4級(jí)以上乳腺病灶邊緣帶的多模態(tài)超聲觀察．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27(1)：14-18．