奚小土 曾瑞峰 指導 李 俊

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 5101202.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

膿毒癥是感染引起的嚴重全身炎癥反應綜合征，中西醫(yī)結合治療顯示出良好的臨床療效，中醫(yī)臨床路徑/專家共識幾經(jīng)更迭，對膿毒癥的病因病機、辨證論治、預后調護等方面提出中醫(yī)解決方案，是中醫(yī)藥治療臨床危急重癥的重大進展［1-3］。但需要看到的不足是，中醫(yī)指南臨床使用率不高，可操作性不強。分析原因，一個原因是膿毒癥病情復雜，從感染部位、病原體、患者基礎狀態(tài)等等相差甚遠，需要個體化治療；另一個重要的原因是中醫(yī)臨床未能吸納、融合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展成果，沒有理論創(chuàng)新與突破，西醫(yī)方案和中醫(yī)辨證用藥完全獨立，中西醫(yī)結合就是簡單的西藥加中藥。臨床上膿毒癥鮮有純中醫(yī)治療病例，不僅醫(yī)療風險巨大，且不符合倫理要求，常常是混雜的治療方案，故現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療膿毒癥不能是獨立于現(xiàn)代醫(yī)學之外的單一中醫(yī)辨證，應是加強研究吸納、融合現(xiàn)代醫(yī)學的作用和角色的綜合的辨證論治。

1 現(xiàn)代醫(yī)學重要治療方法的中醫(yī)定位

膿毒癥中醫(yī)診療方案中［4-6］，現(xiàn)代醫(yī)學治療措施一般單列章節(jié)，做為基礎治療，與中藥同時使用，重點強調中醫(yī)辨證用藥。現(xiàn)代醫(yī)學治療方法對膿毒癥的臨床表現(xiàn)、病理生理、疾病進展、轉歸預后都產生了重要影響，無法忽視，故如何在辨證論治中定位這些方法、藥物是需要認真思考的問題。例如患者發(fā)熱時使用非甾體類消炎藥、類固醇激素后，患者發(fā)熱已退，或熱型不典型，還能不能辨證為表證、實證、熱證，從而組方用藥。再如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征患者，中醫(yī)診斷為哮證、喘證，甚至喘脫，肺氣失宣、腎不納氣是重要病機，治法應為宣肺平喘、補腎納氣，但患者入住ICU后藥物鎮(zhèn)靜使用呼吸機，患者不表現(xiàn)為咳喘氣促了，我們如何調整治則治法，是清熱解毒瀉下（針對感染環(huán)節(jié)）、宣肺平喘（針對基礎疾?。┻€是活血化瘀（病理生理紊亂環(huán)節(jié)）。膿毒癥急性腎損傷患者，中醫(yī)辨證為濁毒內蘊，泄?jié)崤哦臼侵匾畏?，但如果患者行CRRT治療，治則治法要不要變？怎么變？

膿毒癥是感染后全身炎癥反應綜合征，和局灶感染不同的是，只有當炎癥反應產生了非原發(fā)感染灶的臟器功能損傷，才能診斷為膿毒癥，并可能會進展為膿毒癥休克。中醫(yī)治療方面，多數(shù)專家認為應該按衛(wèi)氣營血辨證方法治療［3，7］，祛邪為第一要務，使用清熱解毒、瀉下通腑等治法，而沒有把現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法如使用退熱藥物、抗生素、糖皮質激素等，以及有創(chuàng)治療手段如手術（開放、介入）引流、使用呼吸機、持續(xù)血液灌流術等方法的使用，納入綜合治療考慮，沒有評估相應治療方法的作用及定位。從目前醫(yī)療法律法規(guī)來看，如果診斷細菌感染不使用抗生素等治療，會有法律和倫理上的問題。同時，中醫(yī)辨治方案解決的也不是退熱、抗細菌這些現(xiàn)代醫(yī)學表述的問題，辨證論治的目的是調整陰陽，“補其不足，損其有余”，正氣充盛，病邪自除，從而達到治療的目的。所以，面對嚴重感染的膿毒癥患者，往往是一邊在大劑量使用抗生素，一邊在清熱解毒苦寒攻下，就不足為奇了。臨床醫(yī)生很困惑，我們有沒有更優(yōu)化的中西醫(yī)結合方案？

2 理清繁雜，抓住病機，謹守治法

如何把現(xiàn)代醫(yī)學的藥物、治療方法納入中醫(yī)辨證體系是個令人困擾的問題?，F(xiàn)在無法像神農嘗百草那樣去辨識每一個西藥藥物的性味歸經(jīng)，更不可能把現(xiàn)代開放手術、有創(chuàng)治療、微創(chuàng)治療的方法與中醫(yī)溫清消補等治法相對應。探討中西融合的方法，筆者認為，可能需要換一種思維模式。從現(xiàn)代醫(yī)學研究的疾病思維模式看膿毒癥［8］，局部感染→全身感染→臟器功能損傷→多器官功能障礙綜合征，相應的中醫(yī)治法有清熱解毒、和解退熱、通腑攻下、活血化瘀、溫陽益氣等等，不是一種思維模式，無法進行溝通交流。臨床檢測指標可能每天不同，癥狀也可能大相徑庭，如若隨癥而治，則中醫(yī)治法朝夕相異，如此則完全背離辨證論治的核心要義，患者亦當不治。所以，辨識膿毒癥的中醫(yī)發(fā)病關鍵環(huán)節(jié)或者核心病機異常重要，當理清繁雜，抽絲剝繭，抓住疾病發(fā)生發(fā)展的核心病機，制定相應治則治法，變被動為主動。

膿毒癥的核心病機是什么？現(xiàn)代中醫(yī)理論關于膿毒癥的核心病機最經(jīng)典的理論，源自王今達教授的“三證三法”，后經(jīng)補充完善為“四證四法”［9］，即毒熱證與清熱解毒法，腑氣不通證與通里攻下法，血瘀證與活血化瘀法，急性虛證與扶正固本法。血必凈注射液是在中醫(yī)理論指導下，以血府逐瘀湯為基礎研發(fā)的中成藥，在臨床治療膿毒癥取得較好的臨床療效，是中醫(yī)藥對社會的又一貢獻［10-14］。但是臨床還有許多問題亟需回答，血必凈注射液是活血化瘀藥嗎，如果是，那“四證四法”的其他三證如何定位？如果不是，那么的作用途徑或機制是什么，有更好的治法方藥嗎？

3 急性虛證是關鍵病機，扶正應是核心治則

經(jīng)過長期的臨床實踐和實驗研究，查閱大量的古代文獻及現(xiàn)代研究資料，廣東省中醫(yī)院李俊教授提出急性虛證是嚴重膿毒癥/膿毒癥休克發(fā)病的關鍵病機，扶正應是治療膿毒癥的核心原則［15-16］。膿毒癥發(fā)生于嚴重感染，或開始是局灶感染，失治誤治或病情急驟加重，引起瀑布樣全身炎癥反應，或部分患者原本健康，突遇車禍、燒傷等嚴重損害，繼發(fā)感染或菌群異位致腸源性膿毒癥。機體原本正氣存內，陰平陽秘，身體完好，由于急性虛損，正氣無力抗邪，病邪迅速入里，變證百出。這種急性嚴重打擊后機體出現(xiàn)的病理生理失調致臟器功能損傷，正氣虛損是疾病發(fā)展的根本原因所在，故急性虛證關鍵病機的提出切中肯綮。所以需要重新認識“四證四法”，毒熱虛瘀不是一個層次上的病理機制，虛實言病機，寒熱是表象，毒（毒素）瘀（血水痰飲）為病理環(huán)節(jié)和致病因素。

急性虛損貫穿疾病發(fā)展變化的始終。疾病伊始，正氣嚴重受損或持續(xù)受損得不到修復，抗邪無力，病邪繼續(xù)深入，陰陽失衡，內外相搏，以致危候。故扶正宜早，應貫穿治療始終。

4 如何扶正

如何扶正？益氣還是扶陽，滋陰抑或養(yǎng)血？現(xiàn)代醫(yī)學的各種治療手段有規(guī)范性操作指導，具體到每一個患者，用某一種藥，用多少，用多久，是一個措施還是幾個措施一起用，需要個體化方案，但是治療原則不會變。相較西醫(yī)，中醫(yī)診療方案在辨證、理法方藥等方面缺乏標準，需要更多中醫(yī)臨床專家凝聚共識，特別是中西醫(yī)貫通的臨床專家，摒棄一己之見，匯納眾長。

扶正之法，定當細辨，不能一言膿毒癥，即上參附桂。初期起病，顧護衛(wèi)氣，當桂枝湯一類，調營和衛(wèi)，發(fā)而不散，溫而不燥。極期壯熱，臟器受損，當辨病在何臟何腑，益氣補臟、通陽養(yǎng)陰為法，如若疾病進展迅速，出現(xiàn)亡陰亡陽之象，當主攻大補，無懼邪盛，少佐益氣滋陰之品，此時更當中西并重，挽救危殆于一時，不可偏廢，互為所長，中西并用，剛柔并濟。

總之，虛實為膿毒癥辨證之綱，首當辨析，急性虛證的概念由此提出。與普通雜病不同在于膿毒癥進展迅猛，早期正氣受損之象非常明顯，關系病患生死存亡，與患者預后息息相關。“存得一份正氣，則保得一人性命”。邪實需要攻，中西合法，以西為主；急性虛損如何補，唯有中醫(yī)方可為。故此，李俊教授提出“膿毒癥需早期、全程扶正”。扶正之法當講求扶陽為主，滋陰為輔，以達鼓舞正氣、祛邪外出的目的。早期扶正重點在衛(wèi)陽、極期是臟陽、后期當大補元陽，再結合病理因素輔以通腑、活血、清熱、化痰、祛瘀之法。

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