1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院研究生，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

難治性腎病綜合征(Refractory Nephritic Syndrome，RNS)是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)激素療程維持治療12周后，出現(xiàn)激素抵抗、激素依賴或反復(fù)發(fā)作且不能耐受激素副作用，而難以繼續(xù)用藥者，約占30%～50%[1]。若患者腎穿刺活檢病理診斷為膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶階段硬化性腎小球腎炎，則更容易發(fā)展成為RNS。目前，RNS的病因機(jī)制仍未明確，對其研究主要是以足細(xì)胞及糖皮質(zhì)激素受體相關(guān)基因兩方面為主[2-3]，而西醫(yī)治療方面仍只是以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主[4-5]，并無特殊的藥物。對于RNS患者，激素及免疫抑制劑的療程需延長，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥，相比于普通腎病綜合征的患者，程度要更嚴(yán)重，因此患者往往難以接受。而大量研究表明，中藥在腎臟病的治療中具有重要作用，如魏連波等[6]研究表明，在糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥治療RNS患者，能有效減輕庫欣綜合征、胃腸道反應(yīng)等不良并發(fā)癥。而溫陽補(bǔ)腎類藥物具有降低尿蛋白、降低血脂、調(diào)節(jié)乳酸代謝等作用[7-9]；茯苓等健脾利水藥物亦有改善機(jī)體清除抗原的能力，對腎小球基底膜的損傷有修復(fù)作用，從而有降低尿蛋白、改善腎間質(zhì)纖維化的作用[10]；紅花、川芎等行氣活血藥物亦具有減少尿蛋白排泄、改善腎功能、延緩腎臟纖維化的作用[11-12]。因此，如何使用中醫(yī)藥對RNS患者進(jìn)行調(diào)治是目前治療上的難點，現(xiàn)對王曉光教授使用膏方治療RNS的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王曉光教授認(rèn)為本病的關(guān)鍵在于RNS的病因復(fù)雜，在本虛的基礎(chǔ)上，加之外感風(fēng)寒濕熱侵襲，導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，水液輸布失常，精微轉(zhuǎn)化不利，故出現(xiàn)“水腫”、“尿濁”等情況。同時，因上述癥狀的表現(xiàn)不明顯，患者往往不重視，待患者就診時，發(fā)病已久，素體脾腎虧虛、加之外邪入內(nèi)，以致血脈瘀阻，加重原有病情。此外，因RNS患者本身存在低白蛋白血癥、高脂血癥等情況，整個機(jī)體處于高凝狀態(tài)，亦會加重血脈瘀阻。若長期使用激素以及免疫抑制劑治療，尿蛋白不斷丟失，將致機(jī)體免疫力不斷降低，脾腎愈虛，正氣愈弱，衛(wèi)外不固，亦會使外邪反復(fù)侵襲機(jī)體，使病情遷延。

2 中醫(yī)治療法則

因本病是以本虛標(biāo)實為主，以脾腎虧虛為本，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)，故當(dāng)以扶正祛邪為治則；具體治法以補(bǔ)腎健脾為主，活血化瘀貫穿全程，同時結(jié)合三因制宜的思想辨證用藥，以發(fā)揮中藥在保護(hù)腎功能、緩解激素及免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)的優(yōu)勢。

2.1 陰陽調(diào)和，脾腎兼顧 腎乃先天之本，為人體一身陰陽之根本，主藏精；脾為后天之本，乃人體氣血生化之源，主運(yùn)化。脾腎兩臟在功能上相互促進(jìn)，腎陽推動著腎中精氣輸布至全身，營養(yǎng)全身；而腎中精氣的貯藏則依賴水谷精微的補(bǔ)充。而脾也需要腎陽的推動，以及腎陰的滋養(yǎng)，方能健旺運(yùn)化功能。當(dāng)腎臟正常運(yùn)作時，腎中精氣在腎陽的推動下不斷地輸布，維持著全身臟腑的活動，包括脾的運(yùn)化、升清功能；而同時，水谷精微在脾的運(yùn)化下，也在不斷地補(bǔ)充腎精，使得生化有源。可見脾腎兩臟在生理上相互依存、相互制約，故王曉光教授認(rèn)為在治療時，需要根據(jù)脾腎兩臟之間的情況，來辨證用藥，單純補(bǔ)脾或一概補(bǔ)腎均不可取。慢性腎臟病是以腎虛為本，腎陰陽失調(diào)以致腎開闔失常，脾所運(yùn)化的水谷精微下泄流失。腎精不固，得不到充養(yǎng)和培育，生化無源，以致腎陰虧虛、腎陽衰微，從而引起全身各臟腑的功能失調(diào)。因脾臟化生氣血的過程依賴于腎陰的濡養(yǎng)以及腎陽的溫煦，故在這過程中，脾臟受到的影響最為嚴(yán)重。

針對于此，王曉光教授在制定膏方時，尤其重視調(diào)和腎之陰陽，根據(jù)患者不同的辨證，選方靈活，在六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、金匱腎氣丸等方劑中挑選合適的基礎(chǔ)方加減。若偏陽虛，重用肉蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天等藥物溫腎補(bǔ)陽；若偏陰虛，重用地黃、枸杞子、女貞子、何首烏等藥物滋腎補(bǔ)陰；若偏氣虛，則重用黃芪、人參、山藥、白術(shù)、桑寄生等藥物補(bǔ)腎益氣。另外，腎陽無力溫煦脾陽，脾主升清、統(tǒng)血等功能也會隨之減弱，故慢性腎臟病患者多兼惡心、嘔吐，反酸、噯氣，腹痛腹脹等情況。因此，王曉光教授認(rèn)為在調(diào)補(bǔ)腎臟的基礎(chǔ)上，同時也需要加入健脾藥物。一方面，可以達(dá)到補(bǔ)后天以充養(yǎng)先天的目的；另一方面，因膏方中的補(bǔ)益藥物多為藥性黏膩之物，在原有脾虛的情況下，更加難以運(yùn)化，故加入健脾醒胃的藥物，不但能補(bǔ)益脾胃，更能有效促進(jìn)補(bǔ)腎藥的吸收。根據(jù)患者不同的兼證表現(xiàn)，可加用黨參、白術(shù)、半夏、茯苓、黃芪、淮山藥、山楂、陳皮、麥芽、神曲、雞內(nèi)金、木香、砂仁等藥物以行氣健脾、利水滲濕。

2.2 活血化瘀，貫穿全程 針對于貫穿整個病程的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，在膏方的配制選藥中也是需要辨證用藥。而在選擇藥物時，原則上不能選用功效較強(qiáng)的破血類藥物如三棱、莪術(shù)。因此類藥物藥性峻猛，而慢性腎臟病患者就是以脾腎兩虛為基礎(chǔ)的，即使配合使用黃芪、黨參、麥冬等扶正類藥物，還是會有不少患者出現(xiàn)耗血、動血以及耗氣傷陰等情況。故王曉光教授多選用川芎、郁金、生地、丹參、當(dāng)歸、赤芍這些同時具有養(yǎng)血活血作用的藥物，以達(dá)到活血不傷正的目的。因慢性腎臟病患者的病情遷延、復(fù)雜，故基本不存在單一的氣虛或氣滯引起的血瘀，同時還夾雜著痰濕。因此在膏方選藥的時候還要加入具有行氣、理氣、化痰等作用的藥物，如陳皮、木香、郁金、瓜蔞皮、薤白、半夏、柴胡、延胡索等藥物。若患者就診時同時兼有風(fēng)寒或風(fēng)熱表證，因熬制膏方需要1周左右的時間，解表類中藥性味多輕散，久制則藥效減退甚至失效，故不需要在膏方中加入相關(guān)解表藥物。對于此類患者，王曉光教授會根據(jù)患者具體情況辨證，直接用湯藥口服以解表散寒或祛風(fēng)散熱，如以麻黃湯、桂枝湯、銀翹散等解表劑為基礎(chǔ)方加減。

2.3 三因制宜，辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的特點，三因制宜則是辨證論治在中醫(yī)治療過程中的具體表現(xiàn)。因時制宜即根據(jù)氣候特點來制定適合患者的治則，《素問》中有記載：“十一月十二月，冰復(fù)，地氣合，人氣在腎?！蹦I氣與冬氣相通，故冬令膏方的服用，對于慢性腎臟病患者的調(diào)治尤其適合。因地制宜則是根據(jù)不同地區(qū)的水土特點，來制定相應(yīng)的治則，而廣州處于嶺南地區(qū)，終年氣溫偏高，同時因雨水較多，濕熱易生，故王曉光教授在選擇膏方藥物的時候，往往會加入清熱除濕之品。而因人制宜更是細(xì)化到根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)甚至情緒來擬定治則。因此，不同于丸、散、丹這類成品藥物，膏方在制作之前必須以三因制宜為原則，經(jīng)過辨證論治后方能給患者服用。

目前，不少的醫(yī)院為了節(jié)省人工時間成本，會提前制作好膏方，但王曉光教授認(rèn)為，雖然這樣做在治法上沒有問題，也的確會有一定作用，但因為沒通過嚴(yán)格的辨證論治，沒達(dá)到三因制宜的要求。因此，一方面，患者服用膏方后往往感覺效果不明顯；同時還有可能因為不同患者存在不同的陽虛、陰虛等情況，若是使用固定方藥制作的膏方，因沒法在后續(xù)服藥過程中增減藥物，出現(xiàn)了溫陽類藥物過多引起的口干咽燥、大便秘結(jié)或滋陰類藥物過多引起脘腹脹悶、惡心欲嘔等不良反應(yīng)。這都會導(dǎo)致患者醫(yī)從性降低，不能一直堅持服用膏方。而膏方相較湯劑的優(yōu)點就是在于服用方便，每天取1湯匙融于溫水中服用即可，若是因療效降低或出現(xiàn)不良反應(yīng)而停服、漏服，則違背了使用膏方的初衷。因此，王曉光教授堅持一人一方，必須經(jīng)過準(zhǔn)確的辨證之后方能開出具體藥方，患者服用膏方后才能達(dá)到最好的效果。

3 典型病案

患者，方某，男性，63歲，2016年12月8日初診，患者自述有慢性腎臟病病史10余年，曾在外院行腎活檢示“膜性腎病”(具體檢查報告單未見)。患者發(fā)病以來長期接受激素、免疫抑制劑等治療，但多年來一直反復(fù)出現(xiàn)泡沫尿以及顏面、雙下肢浮腫，病情反復(fù)，遂求診于王曉光教授進(jìn)行中醫(yī)治療。刻診：患者顏面及雙下肢中度浮腫，雙下肢脛骨下段前緣凹陷性水腫，面色晦暗，畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，神疲乏力，睡眠欠佳，小便量多，夜尿2～3次/晚，尿中含有大量泡沫，大便稀爛不成形，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈沉細(xì)滑。查血常規(guī)：白細(xì)胞6.12×109/L，紅細(xì)胞3.45×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板317×109/L；生化：鉀4.32 mmol/L，鈉 138 mmol/L，鈣2.15 mmol/L，尿酸367 umol/L；肝功：總蛋白 46.2 g/L，白蛋白22.7 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 31 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 26 U/L；腎功能：尿素氮10.55 mmol/L，血肌酐273.3 umol/L；內(nèi)生肌酐清除率47 ml/min；尿常規(guī)：尿潛血(++)，尿蛋白(+++)；24小時尿蛋白定量：4.63 g；血脂：低密度脂蛋白4.34 mmol/L，高密度脂蛋白0.52 mmol/L，甘油三酯3.48 mmol/L，總膽固醇7.2 mmol/L；凝血、乙肝兩對半等檢查正常。因患者拒絕行腎穿刺活檢，故西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期；中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò))。王曉光教授示：此患者的表現(xiàn)乃典型脾腎陽虛癥候，同時痰飲互結(jié)，故治以溫腎健脾、活血祛瘀通絡(luò)，兼利水滲濕。選用右歸丸合桃紅四物湯加減，具體處方如下：制附子300 g，肉桂400 g，肉蓯蓉300 g，巴戟天300 g，補(bǔ)骨脂300 g，杜仲300 g，牛膝250 g，枸杞子300 g，菟絲子300 g，女貞子250 g，熟地黃250 g，生地黃250 g，山藥250 g，黃芪250 g，川芎300 g，白術(shù)250 g，當(dāng)歸250 g，黨參250 g，赤芍250 g，牡丹皮300 g，紅花100 g，豬苓120 g，茯苓300 g，澤瀉300 g，知母250 g，麥冬250 g，陳皮120 g，神曲120 g，炙甘草120 g；上述中藥按傳統(tǒng)膏方制作步驟制作，最后加入阿膠300 g，鹿角膠120 g，大棗20枚文火收膏。用法：早晚各服1湯匙，若不慎感受風(fēng)寒則暫緩服用。另外，囑患者飲食上必須做到低鹽低蛋白清淡飲食，同時生活作息規(guī)律，勞逸適度，盡量避免因傷風(fēng)感冒而漏服。

2016年12月23日回訪，患者服用膏方1周后，畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，四肢不溫情況減輕，大便成型，水腫情況同前，患者訴服藥期間口干多飲，余無特殊不適，遂囑患者調(diào)整用藥方法為晨服1湯匙。

2017年1月14日二診，服用膏方4周后，患者水腫較前減輕，倦怠乏力情況好轉(zhuǎn)，調(diào)整用法后已無口干多飲等情況，但胃納仍較差，尿中仍有泡沫，余無不適，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞 4.81×1012/L，血紅蛋白 109g/L，血小板 245×109/L；腎功能：尿素氮 8.36 mmol/L，血肌酐252.1 umol/L，尿常規(guī)：尿潛血(++)，尿蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量 3.72 g。因患者首劑膏方即將服完，陽虛癥狀較前明顯改善，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)提示病情較前好轉(zhuǎn)，同時，大寒將至，故治法仍以溫陽補(bǔ)腎健脾為主，在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，具體調(diào)整為：山藥300 g，黃芪300 g，白術(shù)300 g，當(dāng)歸250 g，川芎300 g，陳皮200 g，神曲200 g，制附子250 g，肉桂250 g，肉蓯蓉250 g，巴戟天250 g，補(bǔ)骨脂250 g，杜仲250 g，牛膝250 g，枸杞子300 g，菟絲子250 g，女貞子300 g，熟地黃250 g，生地黃250 g，黨參250 g，赤芍250 g，牡丹皮120 g，紅花120 g，桃仁120 g，豬苓120 g，茯苓300 g，澤瀉300 g，知母120 g，麥冬120 g，炙甘草120 g；最后加入阿膠300 g，鹿角膠120 g，大棗20枚文火收膏。用法：每日晨服1湯匙。

2017年3月2日三診，患者浮腫情況較前明顯減輕，顏面浮腫基本消失，雙足足背輕度凹陷性水腫，尿中泡沫較前減少，畏寒肢冷、腰膝酸軟、疲倦乏力等癥狀好轉(zhuǎn)，食欲較前改善，偶有反酸、噯氣，睡眠可，大便成型、質(zhì)軟，舌暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞 5.36×1012/L，血紅蛋白 112 g/L，血小板 261×109/L；腎功能：尿素氮 7.12 mmol/L，血肌酐222.6 umol/L，尿常規(guī)：尿潛血(++)，尿蛋白(++)；24 h尿蛋白定量 2.37 g。因患者就診時候接近驚蟄時節(jié)，天氣逐漸變暖，且患者陽虛癥狀較前明顯改善，故可減少溫陽藥物。因患者仍有氣逆等表現(xiàn)，結(jié)合時值春季之初，雖仍有寒氣，但此時陽氣漸生、萬物始長，而春屬木，與肝相應(yīng)，因此膏方中需加入適量養(yǎng)肝疏肝等藥物，以疏肝理氣解郁。具體調(diào)整為：制附子200 g，肉桂200 g，肉蓯蓉300 g，巴戟天300 g，杜仲250 g，牛膝200 g，山藥250 g，川芎250 g，黃芪250 g，白術(shù)250 g，陳皮200 g，神曲200 g，柴胡200 g，枸杞子200 g，郁金300 g，合歡花300 g，酸棗仁300 g，延胡索250 g，菟絲子250 g，女貞子300 g，熟地黃300 g，生地黃300 g，當(dāng)歸250 g，丹參250 g，赤芍250 g，牡丹皮250 g，紅花120 g，桃仁120 g，豬苓200 g，茯苓300 g，澤瀉300 g，知母120 g，麥冬120 g，炙甘草120 g；最后加入阿膠250 g，鹿角膠120 g，大棗20枚文火收膏。用法：每日晨服1湯匙。

2017年3月27日回訪，患者自訴顏面、肢體浮腫基本消失，尿中泡沫明顯減少，已無畏寒肢冷、腰膝酸軟、疲倦乏力等癥狀，納眠可，大便成型、質(zhì)軟。囑患者繼續(xù)堅持服完此劑膏方，若不慎感受傷風(fēng)感冒則暫緩服用。

4 小結(jié)

此病案中患者就診時節(jié)為大雪后、冬至前，年老體弱加上慢性腎病病程，脾腎虛損以致腎陽、脾陽衰微，故見畏寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸軟，脘腹脹悶，食少納呆，神疲乏力。故治療始終堅持以溫腎健脾、活血祛瘀通絡(luò)，兼利水滲濕為法，方藥以右歸丸合桃紅四物湯加減。首劑膏方重用制附子、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、補(bǔ)骨脂等溫陽補(bǔ)腎類藥物，既對癥治療患者腎陽衰微之根本，又對應(yīng)急需溫陽補(bǔ)腎的寒冬節(jié)氣；加入適量熟地、生地、知母、麥冬等滋陰藥物，以達(dá)陰中求陽之效，也能制約補(bǔ)陽藥物性味過燥；同時方中含有黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等健脾益氣補(bǔ)血之藥，脾腎雙補(bǔ)，方能先后天互補(bǔ)，同時脾胃健運(yùn)亦有助于水谷精微運(yùn)化，防止黏膩；而阿膠、鹿角膠乃血肉有形之物，加入膏方最后收膏，填精補(bǔ)血效力更佳。另外配合川芎、赤芍、牡丹皮、紅花以行氣活血化瘀，同時川芎、赤芍亦可制約當(dāng)歸、熟地等滋陰類藥物，以免過于滋膩；輔以豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕，陳皮、神曲理氣健脾。全方脾腎陰陽雙補(bǔ)，重補(bǔ)腎之元陽，同時兼顧活血祛瘀、利水滲濕。二診、三診之膏方則是根據(jù)患者具體情況，以及節(jié)氣變化而進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但全方仍以溫腎健脾、活血祛瘀通絡(luò)為根本大法，貫穿于整個療程。