河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

不寐是一類(lèi)臨床常見(jiàn)多發(fā)病，其病因復(fù)雜，瘀血和痰飲是致病因素之一。氣血津液辨證是中醫(yī)諸多辨證方法的補(bǔ)充和深化，中醫(yī)治療不寐可從瘀血和痰飲兩個(gè)方面著手，筆者分別從理論基礎(chǔ)和跟師余海濱教授的醫(yī)案進(jìn)行論述。

1 從瘀血論治

1.1 中醫(yī)理論 中醫(yī)講的瘀血，是指血液停滯所形成的病理產(chǎn)物，也是繼發(fā)病因之一。 瘀血包括血液運(yùn)行不暢而阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，以及離經(jīng)之血積存于體內(nèi)的病理變化。瘀血導(dǎo)致不寐多因患者肝氣郁滯，或急躁易怒，或默默不欲言語(yǔ)，由氣入血，日久化瘀，或因年邁臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，血脈受阻，上擾心神，夜不能寐?？偨Y(jié)其病因主要分為兩種，一種是因病致瘀，一種是因瘀致病[1]。不寐從瘀血論治王清任首開(kāi)先河，清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[2]曰: “夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不孝者，此方若神”。因瘀血導(dǎo)致不寐的臨床表現(xiàn)有：入睡困難，多夢(mèng)，早醒，醒后難以入睡，甚則徹夜不寐，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，口唇爪甲紫暗，胸悶，胸部刺痛，或痛有定處，心悸，頭痛，身疼痛，善太息，心煩易怒，遇心情不順時(shí)加劇，夜間疼痛加劇，肌膚局部出現(xiàn)青紫，或痞塊，舌質(zhì)紫暗，或出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或細(xì)澀或結(jié)或代。治療選方用血府逐瘀湯加減。根據(jù)現(xiàn)代臨床研究，血府逐瘀湯中白芍、當(dāng)歸、生地黃可改善心肌缺血，同時(shí)也可以增強(qiáng)心臟泵血功能，柴胡、川芎、酸棗仁具有鎮(zhèn)靜安神之功，枳殼、紅花可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[3]。

1.2 醫(yī)案 趙某某，女，46歲，2017年11月3日首診，患者失眠6年余，平素規(guī)律服用右佐匹克隆片半片，效差。近期失眠加重，欲求中醫(yī)調(diào)理，現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠，入睡困難，夢(mèng)多，目昏，身疼痛，近期自覺(jué)脫發(fā)嚴(yán)重，納可，二便調(diào)，舌紫暗，苔黃，脈弦。處方：柴胡12 g，白芍15 g，赤芍12 g，當(dāng)歸9 g，川芎12 g，桃仁9 g，紅花9 g，香附9 g，枳殼9 g，墨旱蓮15 g，酒萸肉15 g，麥冬12 g，黃柏12 g，炒梔子12 g，夏枯草30 g，制遠(yuǎn)志15 g。共14付，水煎服，日一劑。

患者于2017年11月17日二診，服上藥后，患者入睡困難好轉(zhuǎn)，夜夢(mèng)偏多，效不更方，于上方加龍骨鎮(zhèn)驚安神，后繼續(xù)守上方鞏固治療。

按：患者中年女性，失眠日久，以失眠為主要癥狀兼見(jiàn)身疼痛，舌紫暗，脈弦，治從瘀血。方中桃仁、紅花活血祛瘀兼能止痛；川芎、赤芍助行血祛瘀之力；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；柴胡、香附、枳殼寬胸理氣行滯，使氣行則血行；氣滯血瘀久而化熱，故用黃柏、炒梔子、夏枯草清瀉熱邪；肝體陰而用陽(yáng)，故以墨旱蓮、酒萸肉、麥冬、白芍養(yǎng)陰兼防活血傷血；同時(shí)配以制遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；諸藥合用使瘀血去，神安而能寐。

2 從痰飲論治

2.1 中醫(yī)理論 中醫(yī)講的痰飲，是指體內(nèi)水液不得輸化，停留或滲注于體內(nèi)某一部位而發(fā)生的病證，一般較稠濁稱(chēng)為痰，清稀稱(chēng)為飲。痰飲不僅是指有形可見(jiàn)的痰飲，還包括無(wú)形的痰飲和停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)等組織中的痰飲，臨床須通過(guò)病人所表現(xiàn)出的癥狀來(lái)確定。《景岳全書(shū)·不寐》[4]篇曰: “痰火擾亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁而致不眠者多矣”。溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣所著《集驗(yàn)方》，始見(jiàn)于唐代孫思邈的《備急千金要方》。溫膽湯由茯苓、半夏、枳實(shí)、橘紅、竹茹、甘草六味藥組成，理氣化痰，清膽和胃。主治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾所致虛煩不眠、驚悸不寧、嘔吐呃逆及癲癇等[5]。鄧鐵濤認(rèn)為不寐多因痰濁阻滯，常以溫膽湯加補(bǔ)氣運(yùn)脾之品治之[6]?？梢?jiàn)，痰飲內(nèi)停也可導(dǎo)致不寐。脾為生痰之源，痰飲多由于飲食不節(jié)，暴飲暴食，痰飲內(nèi)停，或因久思傷脾，濕不得化，內(nèi)生痰濕，痰飲壅于內(nèi)，上擾神明而不寐；痰飲導(dǎo)致不寐的臨床表現(xiàn)因部位而不同。痰阻于心，心血不暢，可見(jiàn)胸悶心悸；痰停于胃，胃失和降，可見(jiàn)惡心嘔吐，胃脘痞滿(mǎn)；痰滯于肺，可見(jiàn)咳喘咯痰，痰濁上泛于頭，可見(jiàn)昏冒眩暈；痰氣凝滯于咽喉，則可出現(xiàn)咽中梗阻，吞之不下，吐之不出；痰在經(jīng)絡(luò)筋骨，則可出現(xiàn)瘰疬痰核，肢體麻木或半身不遂，或成陰疽流注等；飲在胸脅，則胸脅脹滿(mǎn)，咳唾引痛；飲在胸膈，則胸悶，咳喘，不能平臥，其形如腫；飲在腸間，則腸鳴瀝瀝有聲，因在皮膚，則見(jiàn)肌膚水腫，無(wú)汗，身體疼重。舌苔膩，脈弦滑。故治療多以理氣滌痰化飲為大法。李穎[7]以溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠50例，結(jié)果顯示痊愈5例，顯效14例，有效24例，無(wú)效7例，總有效率86%，提示溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠療效顯著。

2.2 病案 趙某某，女，69歲，2018年1月3日首診，患者4年前因生氣后出現(xiàn)頭暈，頭痛，當(dāng)時(shí)未予重視，未做特殊處理；患者自訴4年來(lái)行心腦血管檢查未見(jiàn)明顯異常(具體檢查單未見(jiàn))，因血壓時(shí)常波動(dòng)而來(lái)就診?；颊咦栽V平素規(guī)律服用左旋氨氯地平，間斷服用中藥調(diào)理，但效差，血壓仍時(shí)有波動(dòng)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭部發(fā)緊，前額痛，自覺(jué)易感冒，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)鼻塞流涕，近期晨起易出汗，神疲乏力，自覺(jué)雙下肢發(fā)脹，偶有咳嗽，痰少，納差，燒心，噯氣，眠差，入睡困難，便干，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弱。處方：陳皮10 g，姜半夏18 g，麩炒枳實(shí)10 g，白術(shù)15 g，澤蘭10 g，黃芪20 g，防風(fēng)6 g，姜厚樸10 g，高良姜10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，生龍骨15 g，升麻9 g，牛膝10 g。共14劑，水煎服，日一劑。患者于2018年1月17日二診，服上藥后，患者自訴頭痛明顯減輕，仍覺(jué)頭部發(fā)緊，已無(wú)入睡困難，雙下肢發(fā)脹好轉(zhuǎn)，守上方繼續(xù)鞏固治療?；颊哂?018年1月31日三診，服上藥后，患者頭暈、頭痛癥狀基本消失，雙下肢發(fā)脹感消失，仍納差，反酸，燒心，守上方，加滑石粉清熱利濕；葛根生津舒筋；蒲公英清熱消腫，繼續(xù)鞏固治療。

按：患者老年女性，以失眠為次要癥狀尋求中醫(yī)治療，其主要不適為頭痛，血壓時(shí)有波動(dòng)，通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)患者亦入睡困難，同時(shí)伴有頭部發(fā)緊，前額痛，自覺(jué)易感冒等?；颊甙Y狀偏多，根據(jù)頭痛，噯氣，反酸，燒心，雙下肢發(fā)脹，苔白膩，治從痰飲。方中陳皮理氣健脾；半夏燥濕化痰；枳實(shí)破氣瀉痰；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；黃芪益氣固表；白術(shù)健脾燥濕；厚樸燥濕下氣除滿(mǎn)；高良姜溫中除濕；桂枝溫陽(yáng)化飲；澤蘭利水化瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行氣活血；桃仁活血化瘀；生龍骨鎮(zhèn)驚安神；升麻、牛膝升降氣機(jī)；諸藥合用使痰飲去而氣機(jī)暢，神安能寐。

3 小結(jié)

不寐，或是病人尋求治療的主癥，亦或是病人尋求治療的兼癥。中醫(yī)診治疾病強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治。從瘀血和痰飲論治不寐體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思維。以上病案, 同為不寐, 一用活血化瘀之法, 一用滌痰化飲之劑, 法雖不同功效則一。