朱冰 李麗

作者單位：300211 天津，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

隨著社會(huì)發(fā)展，人們飲食和生活方式發(fā)生改變，受其影響泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。美國(guó)人一生中腎石病患病率是5%～10%[1]。最新歐洲泌尿協(xié)會(huì)指南指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)仍推薦用于治療較大腎結(jié)石(＞20 mm)、位于腎下盞大小介于10～20 mm且體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)不易處理的結(jié)石[2]。自1976年由Fernstrom和Johansson[3]首次推出以來(lái)，PCNL已被廣泛應(yīng)用于治療較大、復(fù)雜性腎結(jié)石，且是治療鹿角形結(jié)石、較硬結(jié)石、結(jié)石合并腎解剖結(jié)構(gòu)異常、其他方法治療失敗結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。盡管PCNL被認(rèn)為侵入性小，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍可伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，以出血常見[6]，甚至危及生命。我院于2014年6月—2017年6月收治13例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，經(jīng)過我院積極的治療和護(hù)理，效果顯著，均治愈出院。現(xiàn)就護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的患者13例，男11例、女2例；年齡34～54歲，平均45歲；患者術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、腎功能正常，圍手術(shù)期無(wú)口服抗凝血類藥物史。術(shù)前均完善泌尿系B超、KUB、CT聯(lián)和CTU檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，其中鹿角形結(jié)石3例，多發(fā)型腎結(jié)石6例，雙腎結(jié)石3例，腎盂輸尿管連接部結(jié)石1例；結(jié)石平均直徑(3.2±0.7)cm。13例患者均在采取全麻，俯臥位，均在B超引導(dǎo)行PCNL，手術(shù)時(shí)間1～2.5 h，術(shù)中均留置輸尿管支架管、腎造瘺管、導(dǎo)尿管，術(shù)后均在復(fù)蘇室觀察0.5 h后送回病房。

1.2 病情觀察 PCNL術(shù)后24 h內(nèi)，3例患者從腎造瘺管、尿管可見清亮尿液；10例患者從腎造瘺管、尿管引出輕微的血尿，多是因引流管和支架管的刺激或術(shù)中黏膜的損傷所致，所有患者應(yīng)用止血藥物、絕對(duì)臥床等對(duì)癥處理，其中7例血尿自行好轉(zhuǎn)，3例經(jīng)過夾閉腎造瘺管后，血尿控制，護(hù)士在護(hù)理工作中密切觀察腎造瘺管、尿管引流液的顏色、量，并詢問傾聽患者不適主訴。

2 結(jié)果

出血發(fā)生時(shí)間：術(shù)后3～10 d，發(fā)生遲發(fā)性出血的13例患者中，6例患者術(shù)后第3天翻身活動(dòng)時(shí)出血，臥床休息后，血尿消失；3例患者術(shù)后第3天自行下床用力大便后出血，其中2例臥床休息后血尿消失，1例經(jīng)過夾閉腎造瘺管后血尿消失；1例患者術(shù)后第5天劇烈咳嗽后出血，行夾閉腎造瘺管后血尿消失，后打開造瘺管下地活動(dòng)后再次出現(xiàn)血尿，行腎動(dòng)脈造影后，可見動(dòng)靜脈瘺形成，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后血尿消失；1例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)泌尿道感染后出血，給予積極抗感染治療，以及止血藥治療后，血尿消失；1例患者術(shù)后7天出院，第10天下地干活后出血，腎動(dòng)脈造影可見小動(dòng)脈出血，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療血尿消失；另有1例術(shù)后8 d出血，原因不明，經(jīng)過夾閉腎造瘺管保守治療后，血尿消失。

3 討論

3.1 遲發(fā)性出血的原因 ①遲發(fā)性出血與術(shù)后早期活動(dòng)或活動(dòng)幅度過大有關(guān)，本組發(fā)生遲發(fā)性出血13例患者中，11例分別是翻身活動(dòng)、咳嗽、用力大便及下地活動(dòng)等引發(fā)出血，由此可見，遲發(fā)出血的主要原因之一為術(shù)后早期過度活動(dòng)。②術(shù)中反復(fù)穿刺及建立通道時(shí)筋膜擴(kuò)張器損傷小血管也可能是術(shù)后腎臟遲發(fā)性出血的誘發(fā)因素[7-9]。③腎造瘺管或支架管的刺激，或者術(shù)中碎石損傷黏膜所致。④術(shù)中穿刺通道出血，經(jīng)鞘壓迫后已止血，術(shù)后由于活動(dòng)導(dǎo)致血痂脫落，引起腎臟遲發(fā)性出血。⑤假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成導(dǎo)致突然大量出血。⑥可能還與以下因素有關(guān)：患者合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、感染、造瘺管質(zhì)地硬、拔除造瘺管時(shí)動(dòng)作暴力等。

3.2 遲發(fā)性出血的護(hù)理 PCNL術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者介紹手術(shù)的簡(jiǎn)要過程及要素，消除患者及家屬的顧慮、恐懼及緊張心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，保持良好的心態(tài)，加強(qiáng)患者術(shù)前手術(shù)體位的訓(xùn)練。術(shù)后早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，臥床時(shí)間應(yīng)根據(jù)腎造瘺管及尿管引出液的顏色而定，開始活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免腰部用力，責(zé)任護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)師指導(dǎo)患者翻身下地活動(dòng)，應(yīng)盡量避免突然彎腰，用力排便、大笑、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。責(zé)任護(hù)士應(yīng)時(shí)刻關(guān)注腎造瘺管及尿液的通暢性，囑咐患者及家屬避免牽拉。指導(dǎo)患者多飲水，增加尿量以達(dá)到自行沖洗的目的。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者各項(xiàng)生命體征和腎造瘺管、尿管引流液顏色、性質(zhì)和量，做到病情的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早治療，并立即采取以下措施：夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高壓迫止血；做好上述工作后立即建立兩條靜脈通路，同時(shí)遵醫(yī)囑迅速輸血輸液，使用止血藥并補(bǔ)充液體；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、呼吸增快等應(yīng)警惕發(fā)生失血性休克，立即配合醫(yī)生搶救；給予持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度；如出血癥狀不緩解、反復(fù)出血并且較前加重，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即做好急診行血管介入栓塞治療的術(shù)前準(zhǔn)備。PCNL術(shù)后并發(fā)出血的患者會(huì)有不同程度的恐懼、緊張、煩躁不安心理，可導(dǎo)致一系列的病理生理反應(yīng)，會(huì)加重出血，責(zé)任護(hù)士協(xié)助主管醫(yī)師及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，要多安慰患者，給予心理上的支持，控制或消除不良情緒。

PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后合并出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但如處理不當(dāng)、不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致切腎，甚至危及生命。護(hù)理工作中應(yīng)密切觀察腎造瘺管、留置導(dǎo)尿管的顏色、性質(zhì)和量，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)出血的患者應(yīng)更加注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早采取有針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，避免不良結(jié)局的發(fā)生。護(hù)理過程中要保證患者安全，在患者術(shù)后并發(fā)出血時(shí)應(yīng)該指導(dǎo)患者合理臥床，同時(shí)對(duì)活動(dòng)范圍及強(qiáng)度進(jìn)行限制，正確評(píng)估患者病情，注重術(shù)后的觀察及護(hù)理，重視患者主訴，一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)全力配合醫(yī)生盡早進(jìn)行對(duì)癥處理，控制出血。