茍文麗

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

孕前保健是圍產(chǎn)期保健極為重要的一部分，圍產(chǎn)期保健包括了孕前、孕期和產(chǎn)褥期保健，是女性從青春期開(kāi)始貫穿于一生的綜合性公共健康最重要的問(wèn)題[1]。孕前保健的宗旨是為了通過(guò)危險(xiǎn)因素篩查、健康知識(shí)宣教及正確有效的干預(yù)，最大程度的提高備孕夫婦的健康水平，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[2]。

1孕前保健之重要性

越來(lái)越多的研究表明母體營(yíng)養(yǎng)、激素、代謝、應(yīng)激、環(huán)境毒素和藥物對(duì)胎兒生長(zhǎng)關(guān)鍵期有決定性作用并影響許多成人時(shí)期的代謝發(fā)育和病理過(guò)程。新生兒低或高出生體重會(huì)增加其成人肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、胰島素抵抗和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病之風(fēng)險(xiǎn)。研究還發(fā)現(xiàn)妊娠期發(fā)育事件可產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)也可在遠(yuǎn)期表達(dá)，甚至可能傳遞影響至多代[1]。因此，若忽視孕前保健僅進(jìn)行孕期保健，即便在孕早期首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能己錯(cuò)失改善先天畸形、早產(chǎn)及低出生體重等不良妊娠結(jié)局和影響人生遠(yuǎn)期健康的最佳時(shí)機(jī)。先天畸形、早產(chǎn)及低出生體重兒不僅增加新生兒和嬰幼兒發(fā)病率和死亡率，而且也增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響人口素質(zhì)提高。對(duì)于高齡初產(chǎn)或高齡再孕婦女而言，孕前保健可通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)伴隨年齡增長(zhǎng)已存在的疾病，如慢性高血壓、慢性腎病、糖尿病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，應(yīng)通過(guò)藥物治療、健康指導(dǎo)等措施優(yōu)化孕前健康狀況，提高受孕機(jī)會(huì)從而改善妊娠結(jié)局。

婦女計(jì)劃外或非意愿性妊娠，由于其妊娠時(shí)并非處于最佳的身心健康狀態(tài)或未遵守良好的健康行為，她們的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也會(huì)顯著升高[2]。因此，所有育齡婦女為了自己和子孫后代的健康都應(yīng)該有計(jì)劃的妊娠，并在計(jì)劃妊娠時(shí)主動(dòng)看醫(yī)生,進(jìn)行相關(guān)健康檢查、接受健康指導(dǎo)及相關(guān)疾病的治療，以健康身心，實(shí)現(xiàn)快樂(lè)孕育[3]。

2孕前保健的時(shí)間與內(nèi)容

對(duì)健康育齡婦女而言,通常其孕前保健應(yīng)從孕前3個(gè)月開(kāi)始，有慢性病者應(yīng)從孕前6個(gè)月開(kāi)始。保健工作者首先應(yīng)對(duì)計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康咨詢和指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

2.1合適的孕育年齡

年滿18～34歲是理想的生育年齡,育齡夫婦應(yīng)根據(jù)自身的學(xué)習(xí)，工作，家庭經(jīng)濟(jì)條件等將生育計(jì)劃列入此年齡段。近年青少年妊娠時(shí)有發(fā)生，研究表明青少年妊娠與增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率雖無(wú)明顯關(guān)系，但青少年<18歲妊娠分娩影響其身心健康，增加早產(chǎn)發(fā)生及家庭不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)我國(guó)初產(chǎn)婦生育年齡不斷推遲，這種狀況在文化層次較高的白領(lǐng)階層尤為嚴(yán)重。然而在美國(guó)初產(chǎn)婦平均年齡最低25歲，英國(guó)、德國(guó)初產(chǎn)婦平均年齡最高約30歲。年齡≥35歲慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)增加，如高血壓、慢性腎病等。高齡妊娠還增加遺傳性疾病，妊娠并發(fā)癥及妊娠期合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，年齡≥35歲與20～29歲的初產(chǎn)婦相比，接受不孕癥治療、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率均上升，特別是接近50歲甚至超過(guò)50歲者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率倍增[3]。因此首先應(yīng)教育育齡婦女選擇最佳年齡段妊娠分娩,避免年齡過(guò)小及高齡妊娠。

2.2控制身體質(zhì)量指數(shù)

孕前體重超標(biāo)或肥胖是造成妊娠后發(fā)生母胎并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素，相關(guān)并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大胎兒、胎兒先天異常、流產(chǎn)、靜脈血栓形成等，且分娩時(shí)增加手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血、感染的發(fā)生率。母親肥胖或超重是兒童肥胖及成年發(fā)生代謝性疾病的關(guān)鍵預(yù)測(cè)指標(biāo)。孕前肥胖超重持續(xù)至孕期、將會(huì)導(dǎo)致子代認(rèn)知障礙、注意力集中障礙或多動(dòng)癥，并增加兒童和青少年時(shí)期精神疾患的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。備孕期應(yīng)加強(qiáng)鍛練身體,提高健康水平，控制身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)在18.5～23.9kg/m2之間是獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵之一。

近年來(lái)國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)家把微生素礦物質(zhì)缺乏稱為“隱性饑餓”。據(jù)調(diào)查，全球超過(guò)20億人處于微營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，是當(dāng)今全球主要的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。調(diào)查顯示營(yíng)養(yǎng)不良孕前低體重是流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病的獨(dú)立高危因素[6]。因此孕前應(yīng)均衡營(yíng)養(yǎng)，常吃含鐵豐富的食物，如動(dòng)物血、肝臟及紅肉預(yù)防貧血的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食海帶、紫菜、貽貝等`富含碘的食物及富含葉酸的食物，如蛋類、豆類、酵母、綠葉蔬菜、水果及堅(jiān)果類[7]。孕前3個(gè)月應(yīng)每日補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg，對(duì)于曾生育過(guò)神經(jīng)管缺陷(neural tube defect，NTD)兒的孕婦，每天需補(bǔ)充葉酸4mg。

2.3改變不良生活習(xí)慣建立健康的生活方式

許多國(guó)家要求孕前夫婦均應(yīng)戒煙、戒酒、戒毒，養(yǎng)成健康的生活方式。吸煙和被動(dòng)吸煙已取代貧困成為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、嬰兒猝死綜合征的最主要危險(xiǎn)因素[8]。煙草中含有大量的毒物可直接影響胎盤(pán)及胎兒細(xì)胞增殖與分化，影響胎盤(pán)蛋白質(zhì)代謝和酶活性。研究顯示孕婦主動(dòng)與被動(dòng)吸煙與前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入、不明原因的孕期出血和胎膜早破的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)子代的神經(jīng)行為產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響。并增加子代呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病和腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)。由于大部分吸煙導(dǎo)致胎盤(pán)和胎兒損害發(fā)生在妊娠早期，但孕前行為也會(huì)導(dǎo)致兒童行為，生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損[9]。因此指導(dǎo)備孕夫婦戒煙是孕前保健最重要的工作內(nèi)容之一。吸煙與被動(dòng)吸煙是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局最為重要的，然而又是可人為改變的危險(xiǎn)因素。

酒精是一種強(qiáng)有力的致畸因子，酒精可直接破壞DNA甚至?xí)z傳給下一代，可提高某些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。若每天飲酒超過(guò)5杯，癌癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加50%以上。胎兒酒精暴露會(huì)增加流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致子代智商(intelligence quotient，IQ)及注意力得分降低。孕婦酗酒可導(dǎo)致胎兒酒精綜合征，新生嬰兒具有小頭畸形發(fā)育缺陷并有終身神經(jīng)發(fā)育障礙[10]。胎兒酒精暴露，是造成智力障礙最常見(jiàn)的可預(yù)防性因素，備孕夫婦為了自身和下一代的健康應(yīng)戒酒，自覺(jué)回避酒精攝入。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)吸食毒品者屢見(jiàn)不鮮，宮內(nèi)大麻暴露可致胎兒生長(zhǎng)受限、出生時(shí)頭圍小、尖聲哭泣、睡眠困難等，縱深研究顯示，對(duì)遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)成績(jī)、智力發(fā)育、抑制反應(yīng)和不法行為均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。乳汁中之大麻濃度高于母血含量，對(duì)嬰兒第一年之神經(jīng)發(fā)育有影響，因此，反對(duì)吸食大麻的女性哺乳。

可卡因?qū)僦袠猩窠?jīng)興奮劑，可穿透胎盤(pán)和胎兒血腦屏障，可卡因暴露與宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、低出生體重和小于胎齡兒有關(guān)。孕期濫用可致早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)早剝和子癇前期。暴露于可卡因的新生兒可發(fā)生進(jìn)食困難、嗜睡和癲癇發(fā)作。

冰毒(甲基苯丙胺)是強(qiáng)效興奮劑.半衰期長(zhǎng)，可穿透胎盤(pán)血管屏障并通過(guò)乳汁分泌，其造成的胎兒、新生兒危害包括宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、低出生體重及高比例的新生兒重癥監(jiān)護(hù)入住率。

孕期濫用阿片類止痛藥物，如海洛因、美沙酮等可致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生增加6倍，可發(fā)生典型的嬰兒戒斷綜合征，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)發(fā)育。因此，備孕期婦女務(wù)必配合康復(fù)中心、多學(xué)科協(xié)作堅(jiān)決戒掉毒癮，慎重應(yīng)用止痛劑，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物[11]。

2.4避免家庭暴力、高強(qiáng)度工作和高噪音環(huán)境

家庭暴力是全球共同存在的問(wèn)題，與經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度及文化層次關(guān)系不大，但與施暴者的精神心理健康關(guān)系密切[12]。而家庭暴力，高強(qiáng)度及長(zhǎng)期高噪音環(huán)境下工作是造成妊娠期重癥抑郁發(fā)作(major depressive episode，MDE)的多個(gè)危險(xiǎn)因素。MDE改變了孕婦體內(nèi)生理環(huán)境，對(duì)母體妊娠期和產(chǎn)后的功能產(chǎn)生負(fù)面影響。研究證實(shí)，妊娠期抑郁發(fā)作可導(dǎo)致低出生體重和早產(chǎn)，其子代可出現(xiàn)不安全性依戀，睡眠、進(jìn)食障礙之風(fēng)險(xiǎn)，宮內(nèi)暴露抑郁癥的孩子16歲患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是其他孩子的4倍。因此全社會(huì)和每個(gè)家庭都應(yīng)重視精神心理疾病的診斷治療，關(guān)心婦女從備孕開(kāi)始，調(diào)整適宣的工作及環(huán)境，構(gòu)建良好的社會(huì)風(fēng)氣及和諧家庭氛圍，心情愉悅，是保證孕期母嬰健康的關(guān)鍵之一。

2.5避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)及寵物

建議孕婦，育齡婦女及兒童每周吃2～3次不同的魚(yú)類.但避免食用鯨魚(yú)、鯊魚(yú)、劍魚(yú)、方頭魚(yú)4種含汞超標(biāo)的魚(yú)類。為避免胎兒先天性弓形蟲(chóng)病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議避免接觸被弓形蟲(chóng)感染的貓及食用生的或未熟的肉制品。從事接觸放射線、鉛、汞、苯、砷.農(nóng)藥及在高溫環(huán)境下工作之女性.備孕期開(kāi)始應(yīng)調(diào)整工作。

2.6選擇合理運(yùn)動(dòng)方式

建議備孕婦女每天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘，如步行5 000步左右或每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)150分鐘，保證健康體質(zhì)[7]。

3孕前常規(guī)保健

3.1評(píng)估

對(duì)所有計(jì)劃妊娠的夫婦均應(yīng)認(rèn)真評(píng)估孕前有無(wú)高危因素，詢問(wèn)其年齡、職業(yè)、文化程度、籍貫、體重、身高、生活習(xí)慣、飲食營(yíng)養(yǎng)、家庭經(jīng)濟(jì)、運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)情況、工作環(huán)境、人際關(guān)系，有無(wú)吸煙、飲酒、吸毒、家庭暴力。了解計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況，有無(wú)精神/神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如抑郁癥、焦慮癥、癲癇、偏頭痛等。評(píng)估既往慢性疾病史，心血管系統(tǒng)如：有無(wú)先天性心臟病、瓣膜病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈疾??；有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，如：哮喘、肺結(jié)核；有無(wú)消化系統(tǒng)疾病，如：腸炎、胃潰瘍、乙型肝炎；有無(wú)尿道畸形、尿路感染；有無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如：甲狀腺功能低下、亢進(jìn)、糖尿??；有無(wú)結(jié)締組織疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；有無(wú)血液系統(tǒng)疾病，如：貧血、地中海貧血或血小板減少性紫癜。凡有上述疾病史者請(qǐng)看相關(guān)?？漆t(yī)生，進(jìn)一步診治，并確定適宜妊娠時(shí)機(jī)。了解其家族史，如：有無(wú)雙胎分娩史、子癇前期家族史和遺傳病史，對(duì)不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告之。詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史，如：有無(wú)畸胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)史，前次分娩方式，是否為瘢痕子宮等。

3.2體格檢查

進(jìn)行全面體格檢查，包括心肺聽(tīng)診，進(jìn)一步了解其心肺健康狀況；測(cè)量血壓、體重，計(jì)算BMI；常規(guī)婦科檢查以排除生殖道畸形、炎癥、腫瘤等疾患。

3.3孕前必查項(xiàng)目

所有準(zhǔn)備妊娠之女性必需檢查以下項(xiàng)目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型(ABO和Rh血型)、肝功能、 腎功能、空腹血糖水平、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)篩查；梅毒血清抗體篩查；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiencv virus，HIV)篩查；地中海貧血篩查(廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū))。

4孕前備查項(xiàng)目

針對(duì)備孕婦女的病史及查體結(jié)果,有條件的醫(yī)院或有指征時(shí)可開(kāi)展備查項(xiàng)目：子宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV檢查(對(duì)1年內(nèi)未進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的育齡婦女，或HPV高危感染者以排除宮頸病變)。 TORCH[toxoplasma(弓形蟲(chóng))，others(其他)，rubella(風(fēng)疹病毒)，cytomegalovirus(巨細(xì)胞病毒)，herpes(單純皰疹病毒)篩查]。陰道分泌物檢查(可行常規(guī)檢查、陰道微生態(tài)檢查及淋球菌、沙眼衣原體檢查，以排除生殖道感染)；甲狀腺功能檢測(cè)，75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。針對(duì)高危婦女可行血脂水平檢查，腸道菌群檢查，幽門(mén)螺旋桿菌檢查，婦科超聲檢查，心電圖檢查，胸部X射線檢查等。

孕前保健與孕期保健、產(chǎn)褥期保健同屬圍產(chǎn)期保健極為重要的一部分，也是生命早期1 000天的重要組成部分，孕前保健決定妊娠分娩全過(guò)程的安危和子代的健康，孕前保健關(guān)系到民族素質(zhì)的提高，應(yīng)引起全社會(huì)特別是圍產(chǎn)保健工作者的高度重視。