范 榮，牛金亮

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山西 太原 030001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)是起源于骨髓的單克隆漿細(xì)胞惡性增殖的血液系統(tǒng)腫瘤，常見于中老年人，男性多于女性，主要病理改變是漿細(xì)胞浸潤骨髓并破壞骨質(zhì)，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)邊界不清、大小不等的骨質(zhì)破壞病灶，也可表現(xiàn)為單純骨髓浸潤而無骨質(zhì)破壞[1]。MM好發(fā)于中軸骨等富含紅骨髓的骨骼，如脊柱、骨盆、顱骨、肋骨、胸骨和四肢長骨近端等，四肢長骨骨干少見；臨床多表現(xiàn)為貧血、感染、腎功能不全、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松和病理性骨折等。國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group， IMWG)提出的Durie-Salmon分期中，以X線平片作為判斷MM病變程度的參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、MRI、PET/CT及PET/MRI等多種影像學(xué)技術(shù)可用于觀察MM骨髓浸潤及骨質(zhì)破壞，為MM分期、危險分層、療效評估、療效監(jiān)測提供更精確的影像學(xué)依據(jù)[3]。本研究對MM的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 X線平片

目前X線平片仍然是MM最基本的影像學(xué)檢查方法[1]。MM早期表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨密度減低，骨小梁變細(xì)、間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄，發(fā)生于脊柱時常伴有椎體壓縮性骨折；病情進(jìn)一步發(fā)展可形成穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，邊緣較清晰，無硬化邊緣。IMWG推薦對初診MM患者均需行X線平片檢查，可在約80%的MM患者中檢出骨質(zhì)破壞[4]。對于X線發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的MM患者，無論有無臨床癥狀，均需給予臨床干預(yù)[4]。在臨床最常用的Durie-Salmon分期系統(tǒng)中，X線檢查骨質(zhì)破壞多于3處可診斷為Ⅲ期[5]；但在治療有效和完全緩解的MM患者中，骨質(zhì)破壞病灶可持續(xù)存在，因此X線平片評價MM療效的價值有限[1]。

2 CT

與X線平片相比，CT對骨質(zhì)改變更加敏感，可檢出X線平片難以顯示的較小的骨質(zhì)破壞[6]，由此發(fā)現(xiàn)MM早期骨質(zhì)變化。MM患者骨質(zhì)受累范圍廣泛，CT輻射劑量問題亟需解決。隨著迭代重建等新技術(shù)的應(yīng)用，目前全身低劑量CT(whole-body low-dose CT， LDCT)能在有效檢出骨質(zhì)破壞病灶的前提下顯著降低輻射劑量[7]，故可用于MM患者的隨診復(fù)查。有學(xué)者[8]對52例MM患者行X線平片和LDCT檢查，發(fā)現(xiàn)LDCT均可檢出骨質(zhì)破壞，而X線平片漏診12例，提示LDCT的診斷效能較高，更有助于MM精準(zhǔn)分期[7]。另外，CT為斷層成像，對肩胛骨、肋骨、胸骨、骨盆等復(fù)雜結(jié)構(gòu)骨質(zhì)病變的顯示更具優(yōu)勢。臨床上，對有癥狀的MM患者，無論X線檢查是否異常，均需行CT檢查明確骨質(zhì)破壞情況，以便于臨床分期[8]。但是，CT對彌漫性骨髓浸潤、無骨質(zhì)破壞的骨髓浸潤和髓外病變的診斷敏感度有限。

3 MRI

3.1 常規(guī)MRI 成人紅骨髓主要分布于中軸骨，黃骨髓主要分布于四肢骨骨干[9]。MM腫瘤細(xì)胞浸潤正常骨髓組織時，病變區(qū)域骨髓MRI信號發(fā)生改變，T1WI為低信號，在短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short time inversion recovery， STIR)序列圖像中則表現(xiàn)為高信號[9]。MRI可清晰顯示MM骨髓浸潤并對此分型，即正常型、彌漫型、局灶型、混合型(彌漫+局灶型)和椒鹽型[10]。約50%的MM患者采用MRI可檢出X線平片或CT難以發(fā)現(xiàn)的骨髓浸潤病灶[11]。Ghanem等[12]報道，54例MM患者M(jìn)RI均可顯示骨髓浸潤，而X線平片顯示其中44例患者存在骨質(zhì)破壞。研究[9]表明，MRI對局灶性骨髓浸潤和骨質(zhì)破壞的檢出率優(yōu)于X線平片，其中MRI對脊柱病變的檢出率為78%，而X線平片為16%(P<0.001)；對骨盆病變的檢出率為64%(X線平片為28%，P<0.001)；對胸骨病變的檢出率為24%，優(yōu)于X線平片(3%，P<0.001)。

2003年，IMWG在Durie-Salmon分期基礎(chǔ)上整合了MRI及PET等新的成像方法，提出了新的Durie-Salmon Plus分期系統(tǒng)[13]，納入了≥5 mm的局灶性骨質(zhì)破壞病灶數(shù)目和骨髓浸潤程度(輕度、中度及重度)等新的分期參數(shù)，顯示出MRI有助于MM的早期診斷及準(zhǔn)確分期[1]。

3.2 動態(tài)對比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced MRI， DCE-MRI) DCE-MRI可反映組織微循環(huán)血流動力學(xué)特征，檢測腫瘤微循環(huán)血流動力學(xué)改變，提供腫瘤組織血容量和血管通透性等信息，有助于評估微血管密度及毛細(xì)血管通透性。腫瘤新生血管是MM腫瘤生長的標(biāo)志。MM病灶活躍時，骨髓DCE-MRI的定量參數(shù)血容量振幅A、血管通透性速率常數(shù)(Kep)升高，Kep與組織學(xué)微血管密度呈正相關(guān)(P=0.01)，表明腫瘤灌注及血管通透性增加，提示DCE-MRI可反映骨髓浸潤程度[14]。DCE-MRI參數(shù)與MM患者血管生成因子水平亦具有明顯相關(guān)性，且與疾病活動程度相關(guān)。血容量振幅A對MM無進(jìn)展生存期具有重要的預(yù)測價值[15]。

3.3 DWI DWI可檢測活體組織細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散運動的變化，ADC值可定量測量骨髓浸潤程度[16]。MM為全身性疾病，常規(guī)DWI成像范圍較小，并不適用于MM患者。全身DWI(whole body diffusion-weighted MRI， WB-DWI)是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新的成像技術(shù)，可一次掃描完成全身成像，用于定量評估全身骨髓浸潤程度[17]大多數(shù)全身其他腫瘤經(jīng)治療后ADC值升高，但MM病灶A(yù)DC值變化更為復(fù)雜，這是因為ADC值的變化與骨髓中脂肪組織的再生有關(guān)[18]。Giles等[18]研究發(fā)現(xiàn)，治療MM患者4～6周后，緩解組ADC值升高，治療20周后ADC值開始降低。早期ADC值增加可能反映病灶組織壞死和/或骨髓水腫，之后骨髓中脂肪組織再生，ADC值反而減低。有研究[17]表明，WB-DWI測量ADC值的可重復(fù)性較好，變異系數(shù)僅為2.8%，提示W(wǎng)B-DWI可有效評估MM的療效。

3.4 基于體素內(nèi)不相干運動(intravoxel incoherent motion， IVIM)的DWI IVIM可提供組織擴(kuò)散和灌注的雙重信息，低b值DWI組織信號變化與血流灌注相關(guān)，高b值DWI反映真實的分子擴(kuò)散。IVIM可獲得以下參數(shù)：假性擴(kuò)散系數(shù)(D*)，反映組織微循環(huán)的血流速度；灌注分?jǐn)?shù)(f)，反映組織微循環(huán)的血流量；真性擴(kuò)散系數(shù)(D)，評估組織細(xì)胞的擴(kuò)散情況[19]。Bourillon等[20]對MM患者治療前后病變區(qū)域IVIM和DCE-MRI參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)治療前D值與骨髓最大強(qiáng)化百分比(maximal bone marrow enhancement， BMEmax)呈正相關(guān)(r=0.7，P<0.001)，提示D值可用于評估彌漫型骨髓浸潤程度；治療緩解組局灶性病灶的BMEmax顯著降低[治療前(213.9±78.7)%，治療后(131.0±53.6)%；P<0.001]，提示病灶內(nèi)血流灌注減少，而治療緩解組f值也顯著降低[治療前(11.0±3.8)%，治療后(5.8±4.7)%；P<0.001)]，表明f值在MM的療效評估、療效監(jiān)測方面具有一定臨床價值。

4 PET/CT和PET/MRI

18F-FDG PET/CT是一種功能性成像方法，PET與CT成像融合，能更好顯示骨髓浸潤及骨質(zhì)破壞[21]，同時可用于評價MM骨髓病灶的活性。一項研究[22]觀察120例無癥狀MM患者，發(fā)現(xiàn)PET/CT均可顯示骨髓浸潤。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standardized uptake value， SUVmax)與骨髓活檢細(xì)胞數(shù)和漿細(xì)胞比例呈正相關(guān)(r=0.54、0.74，P均<0.01)，可用于區(qū)分活動性病灶與非活動性病灶[23]。PET/CT是全身成像，一次成像可同時顯示MM髓內(nèi)及髓外浸潤病灶。約13%MM患者并發(fā)髓外浸潤，多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝臟、腎臟、胰腺及淋巴結(jié)等器官，此類患者總體生存期及無進(jìn)展生存期均低于無髓外浸潤者[1]。PET/CT對于評價MM患者預(yù)后亦有一定價值。研究[24]表明，PET/CT顯示3個或以上FDG濃聚的局灶性骨質(zhì)破壞是影響MM患者總體生存率和無進(jìn)展生存率的獨立危險因素；而病灶SUVmax>4.2及髓外浸潤是MM患者不良預(yù)后因素[25]。

PET/MRI可從功能角度顯示組織及病變的分子生物學(xué)特征。Sachpekidis等[26]比較 30例MM患者的PET/MRI與PET/CT資料，發(fā)現(xiàn)其檢出活動病灶數(shù)量和測量病灶平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值的一致性良好。PET/MRI是新興的影像學(xué)技術(shù)，目前尚在起步階段，其對MM的臨床價值有待進(jìn)一步研究。

總之，X線平片是顯示MM骨質(zhì)破壞的常用方法，CT對骨質(zhì)破壞更加敏感；MRI、PET/CT和PET/MRI可同時顯示骨髓浸潤及骨質(zhì)破壞，在MM的診斷、分期、療效評估和預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。

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