曹燕青，王希成，莫?jiǎng)P嵐，黃淑晶，丁穎

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，廣東 廣州510080）

0 前言

結(jié)直腸癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，也是結(jié)直腸癌的主要死亡原因，既往文獻(xiàn)［1－2］報(bào)道，有30% ～50%的患者在病程中發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。有研究［3－4］表明，合并乙肝病毒 （HBV）感染的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的幾率較低，但也有研究得出陰性的結(jié)論。值得注意的是，既往研究并未將左右半結(jié)直腸癌區(qū)分比較，當(dāng)前越來(lái)越多的研究［5］認(rèn)為，左右半結(jié)直腸癌的胚胎起源不同，兩者預(yù)后也存在很大的差異。HBV感染與不同部位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)性尚無(wú)研究報(bào)道。本研究回顧性分析我院收治的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，探討HBV感染對(duì)左右半結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月至2017年6月收治的經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)直腸癌患者780例，其中男性482例，女性298例，年齡24～85歲，中位年齡69歲。HBsAg陽(yáng)性定義為乙肝病毒感染；左右半結(jié)直腸癌的區(qū)分以脾曲為界，直腸癌歸入左半結(jié)直腸癌。乙肝病毒感染患者 56例 （7.2%），肝轉(zhuǎn)移患者 195例（25.0%）。以脾曲為界，左半結(jié)直腸癌 （包括直腸癌）570例，右半結(jié)直腸癌210例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn) α ＝ 0.05。

2 結(jié)果

2.1 乙肝病毒感染與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的關(guān)系

780例患者中，HBV感染患者56例，其中肝轉(zhuǎn)移患者10例；HBV陰性患者724例，其中肝轉(zhuǎn)移患者185例；HBV陽(yáng)性患者和HBV陰性組的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為17.9%和25.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.200）。

2.2 乙肝病毒感染與左右半結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的關(guān)系

左半結(jié)直腸癌患者570例中，HBV感染患者44例，其中肝轉(zhuǎn)移4例；HBV陰性患者526例，其中肝轉(zhuǎn)移患者136例；HBV陽(yáng)性患者和HBV陰性患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為9.1%和25.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.013）。右半結(jié)直腸癌患者210例中，HBV感染患者12例，其中肝轉(zhuǎn)移6例；HBV陰性198例，肝轉(zhuǎn)移49例；HBV陽(yáng)性患者和HBV陰性患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為 50.0%和 24.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.053）。 見(jiàn)表 1。

表1 HBV感染對(duì)左右半結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的影響

左半結(jié)直腸癌與右半結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為24.6% （140／570） 和 26.2% （55／210）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較在HBV感染的56例患者中，左半結(jié)直腸癌和右半結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為 9.1% （4／44） 和 50.0% （6／12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.001）。右半結(jié)直腸癌合并HBV感染的患者，具有更高的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

3 討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，但是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移過(guò)程受較多因素的影響，原發(fā)腫瘤的分期、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否存在脈管侵犯等均影響肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。此外，肝臟本身的條件也是影響肝轉(zhuǎn)移的重要因素，HBV感染在我國(guó)的發(fā)病率較高，而且HBV相關(guān)肝硬化也較常見(jiàn)。既往有研究［5］表明，HBV感染或者有肝硬化基礎(chǔ)的結(jié)直腸癌患者，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低。Utsunomiya等［6］報(bào)道病毒感染 （乙肝或丙肝）的結(jié)直腸癌患者，其肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率 （8.1%）較非感染患者的肝轉(zhuǎn)移率（21.1%）明顯降低。與國(guó)內(nèi)的大樣本回顧性研究［7］結(jié)果相似，HBV感染的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8.8% （10／114），而非感染患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為 23.9% （254／1 062）；此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，伴肝硬化的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率更低 （3.8%），而不伴肝硬化的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為22.9%。這可能與肝硬化引起的生理及組織結(jié)構(gòu)改變相關(guān)。有研究［8］指出，肝硬化導(dǎo)致肝臟血管排列紊亂，血流方向倒置，靜脈短路，肝血流下降，到肝臟的癌細(xì)胞數(shù)量減少；同時(shí)，肝硬化產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，如TNF－β，通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)揮抗腫瘤作用。在本研究中，合并HBV感染的結(jié)直腸癌患者，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比率較其他研究更高一些，達(dá)17.9%，這可能與本研究中大多數(shù)患者均為乙肝病毒攜帶者，并未發(fā)生明顯肝硬化相關(guān)。

越來(lái)越多的研究［5］表明，左右半結(jié)直腸癌的胚胎來(lái)源、分子基因水平均存在較大的差異，兩者預(yù)后相差較大，甚至在治療上，對(duì)于靶向藥物的選擇，NCCN指南對(duì)左右半結(jié)直腸癌也作出了明確的變更。因此，對(duì)于HBV感染與肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，也應(yīng)該區(qū)分不同部位原發(fā)灶進(jìn)一步分析。本研究對(duì)左右半結(jié)直腸癌亞組的分析中發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)直腸癌合并HBV感染的患者，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅9.1%，而在右半結(jié)直腸癌患者中，該比例達(dá)50.0%，似乎HBV感染僅在左半結(jié)直腸癌中屬于保護(hù)因素，而在右半結(jié)直腸癌中卻似乎屬于危險(xiǎn)因素?？赡艿脑蚴牵谧蟀虢Y(jié)直腸癌中，HBV感染本身可能可以降低肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率。已有研究［4］指出，HBV的復(fù)制可提高細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞對(duì)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的殺傷，同時(shí)，可刺激各類細(xì)胞因子，如TNF－α、INF－γ等加強(qiáng)抗腫瘤作用。而在右半結(jié)直腸癌中，一方面可能由于右半結(jié)腸腸腔較寬，大多數(shù)初診時(shí)原發(fā)腫瘤負(fù)荷較大，突破漿膜，侵入血管發(fā)生轉(zhuǎn)移，右半結(jié)直腸癌預(yù)后也明顯劣于左半；此外，右半結(jié)直腸癌包括結(jié)腸肝曲癌，腫瘤突破漿膜直接侵犯肝臟可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

綜上所述，HBV感染降低了左半結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，但在右半結(jié)直腸癌中，合并HBV感染的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率卻更高，其中的機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

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