劉艷秋

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211)

特發(fā)性血小板減少性紫癜 （Idiopathic Thrombocytopenia Purpura,簡稱ITP）是以血小板減少、骨髓巨核細胞成熟障礙為主要特征的一種自身免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血[1]。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，特發(fā)性血小板減少性紫癜是冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈閉塞及心肌梗死患者的罕見合并癥之一，發(fā)病率極低，相關(guān)文獻報道很少[2]。根據(jù)國外研究文獻報道，經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percutaneous Coronary Intervention,簡稱PCI）是治療急性心肌梗死合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的一種有效策略并取得了良好效果[3]。我科對收治的2例急性心肌梗死合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，患者恢復良好，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者均為男性，年齡分別為57歲、63歲。均以胸悶氣促，近期逐漸加重為主要癥狀來我院就診?；颊呒韧刑匕l(fā)性血小板減少性紫癜病史1～2年，吸煙史15～20年?；颊呷朐簳r體溫36.4～36.8℃，雙肺呼吸音清，心功能Ⅲ～Ⅳ級。主訴輕度活動后有明顯的胸悶、氣促。無咳嗽咳痰，皮膚黏膜可見少量散在出血點。心電圖：竇性心律，V1～V5導聯(lián)ST段呈下斜型下移0.1 mv，出現(xiàn)Q波并伴有T波倒置，Q波＞0.04 s。超聲顯示左心室射血分數(shù)＜50%，心臟功能低下。肝臟、腎臟等重要臟器功能正常。胸部CT檢查結(jié)果示雙肺形態(tài)正常、雙側(cè)胸腔存在積液。血小板（45～51）×109/L，白細胞（11.32～12.15）×109/L，C反應蛋白9～11 mg/L；免疫球蛋白G 9.62～10.13 g/L，心肌鈣蛋白0.93～1.06 ng/mL，凝血酶原時間11.20～12.10 s。初步診斷為急性心肌梗死合并特發(fā)性血小板減少性紫癜，符合臨床診斷標準[4]。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，在全身麻醉下經(jīng)右股動脈穿刺，通過動脈鞘插入造影導絲，沿導絲送入造影導管，給予肝素2 000 U抗凝。冠狀動脈造影結(jié)果顯示，1例患者右冠狀動脈中遠段80%狹窄，1例患者左冠狀動脈中段70%狹窄。遵醫(yī)囑追加肝素6 000 U，將導絲通過病變部位輸送至血管遠端，選用球囊擴張病變部位并植入支架，造影顯示殘余狹窄為0。按照心肌梗塞溶栓治療血流分級標準[5]前向血流為Ⅲ級。拔除股動脈鞘，給予加壓包扎?；颊咝g(shù)畢返回病房，密切病情變化，遵醫(yī)囑給予相關(guān)護理措施。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 胸腔引流護理 入院時2例患者均主訴不同程度的胸悶氣促，CT提示雙側(cè)胸腔積液。給予患者雙側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，間斷引流胸腔積液，每次引流量＜800 mL，引流速度＜100 mL/h。遵醫(yī)囑給予呋塞米40 mg q 8 h靜脈注射利尿治療，保證患者每日尿量2 500 mL以上，減輕水腫癥狀。觀察并詳細記錄患者胸腔引流液的顏色、量及性質(zhì)。胸腔間斷引流3天后胸部CT檢查結(jié)果顯示胸腔積液消失。遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管，停用呋塞米。拔管后24 h內(nèi)患者未出現(xiàn)呼吸困難等并發(fā)癥。

2.1.2 心理護理 2例患者均存在焦慮，主要問題是擔心治療效果。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，對患者進行心理疏導，幫助患者放松心情，減輕焦慮、緊張情緒。耐心講解疾病相關(guān)知識及介入治療術(shù)后注意事項和康復要點。耐心解答患者及家屬的問題，介紹以往報道成功案例，增加患者及其家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3 術(shù)前準備 配合醫(yī)生完善常規(guī)檢查，對雙側(cè)腹股溝處皮膚進行備皮。囑患者術(shù)前排空膀胱，避免術(shù)中排尿。夜間將病室溫度調(diào)至22～23℃，濕度45%～50%，保證病室安靜，給患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。本組1例術(shù)前心功能Ⅳ級患者入院后主訴入睡困難呈端坐呼吸。遵醫(yī)囑給予生理鹽水250 mL+硝酸異山梨酯注射液10 mg靜脈點滴qd，尼可剎米0.5 g靜脈注射于睡前。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察

2.2.1.1 密切觀察生命體征變化 本組患者術(shù)后遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護，每4 h測量血壓1次,密切觀察心率、呼吸等重要生命體征變化。遵醫(yī)囑給予鼻導管持續(xù)氧氣吸入，氧流量3 L/min，每15 min測量血壓1次。本組1例患者術(shù)后第3天主訴心悸不適，心電監(jiān)護顯示患者出現(xiàn)短暫的陣發(fā)性室性心動過速，2.7 s出現(xiàn)2次、4.1 s出現(xiàn)1次、6.8 s出現(xiàn)1次。遵醫(yī)囑給予鹽酸胺碘酮450 mg+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，15～20滴/分。2 h后患者主訴心悸癥狀緩解，心電監(jiān)護顯示未再出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速。

2.2.1.2 嚴密觀察皮膚黏膜出血情況 由于介入治療術(shù)后需要進行抗凝治療，此類患者容易出現(xiàn)嚴重的出血傾向。遵醫(yī)囑每日2次采集血常規(guī)標本，監(jiān)測血紅蛋白及血小板計數(shù)。遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣4 100 U腹部皮下注射 q 12 h，連續(xù)用藥3天。本組1例患者術(shù)后第2天血常規(guī)復查結(jié)果顯示血小板計數(shù)＜20×109/L，遵醫(yī)囑給予濃縮血小板懸液2 U靜脈快速輸注，2 h內(nèi)滴注完畢。2例患者介入治療后3天內(nèi)出現(xiàn)不同程度的皮膚瘀斑。集中在靜脈輸液穿刺點和藥物注射點周圍，最大范圍4 cm×6 cm。詳細標記患者的瘀斑范圍，每日觀察瘀斑顏色、數(shù)量及范圍。在實施靜脈穿刺操作時，盡量減少止血帶捆扎時間，避免反復穿刺，拔針后壓迫靜脈穿刺點10 min。進行操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，本組1例患者介入治療后股動脈穿刺點1天內(nèi)反復出現(xiàn)少量滲血，遵醫(yī)囑局部壓迫止血，給予間斷冷敷，每次2 h，每日2次，1天后穿刺點滲血停止。2例患者瘀斑癥狀在停用低分子肝素鈣注射治療后2～4天自行消退。

2.2.2 用藥護理 遵醫(yī)囑繼續(xù)給予免疫球蛋白、激素治療。用藥期間密切觀察患者是否出現(xiàn)消化性潰瘍等用藥不良反應。遵醫(yī)囑每日監(jiān)測患者血常規(guī)及凝血常規(guī)，每日早晚2次進行腹部查體，警惕患者出現(xiàn)腹痛、肌緊張等腹部不適癥狀。術(shù)后第4天開始遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注Bid，同時給予氯吡格雷75 mg qd、聯(lián)用阿司匹林腸溶片0.2 g qd口服用藥。用藥后第3天血常規(guī)檢查回報患者血小板計數(shù)（70～80）×109/L。在上述用藥治療的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑停用甲潑尼龍，改為強的松50 mg qd口服用藥，維持治療效果。本組1例患者激素治療期間，晨起空腹血糖最高升至9.2 mmol/L，遵醫(yī)囑給予阿卡波糖50 mg餐前口服Tid，控制血糖變化。服藥1～3天后復查結(jié)果顯示患者晨起空腹血糖持續(xù)控制在5.2～6.1 mmol/L。本組患者住院期間未發(fā)生消化性潰瘍等用藥不良反應。

2.2.3 飲食護理 遵醫(yī)囑給予富含維生素、粗纖維素的高蛋白、低糖、低鈉、低膽固醇食物，嚴格控制患者每日熱量攝入。給予口服水化治療，預防造影劑腎病。具體方法：介入術(shù)后4 h內(nèi)囑患者每小時飲水 300 mL， 術(shù)后24 h內(nèi)飲水量1 500～1 800 mL，促進造影劑排出。告知患者水化治療的必要性及重要性，鼓勵患者多飲水，但每日飲水量不能超過2 000 mL，避免引起腹脹。遵醫(yī)囑每4 h監(jiān)測尿常規(guī)，詳細記錄患者24 h出入量，保證患者機體出入量平衡。本組患者水化治療期間未發(fā)生造影劑腎病等嚴重并發(fā)癥。

2.2.4 出院指導 發(fā)放健康教育手冊，告知患者養(yǎng)成良好生活行為方式對機體功能恢復的重要性。根據(jù)病情制定合理的飲食方案，保持大便通暢，避免外傷，一旦發(fā)生心前區(qū)嚴重不適即刻就診。告知患者出院后1年內(nèi)避免重體力勞動，提高其重視程度。出院后患者遵醫(yī)囑每日繼續(xù)口服強的松50 mg,氯吡格雷75 mg聯(lián)用阿司匹林0.2 g，保持治療效果。

3 小結(jié)

特發(fā)性血小板減少性紫癜是急性心肌梗死患者的罕見合并癥之一，嚴重影響患者的治療效果。經(jīng)皮冠狀動脈介入是治療此類患者的有效措施之一。通過密切觀察生命體征及皮膚黏膜出血情況，積極改善心功能，合理的用藥護理，規(guī)范的飲食管理，可以明顯提高患者的治療效果，促進患者康復。