龔楚橋 石 磊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性心力衰竭是因急性的嚴(yán)重心肌損害、心律失?；蛲蝗患又氐男呐K負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或急性失代償［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性心衰的治療集中于強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管［2］。中醫(yī)學(xué)雖然無心衰的病名，但古籍中“心脹”“心水”“水腫”等病證的描述與心衰極為相似。近年中醫(yī)藥干預(yù)心衰治療方面的研究成果頗豐，運(yùn)用中醫(yī)治法不僅臨床療效顯著，且較西醫(yī)治療副作用小。但此類研究大多集中于慢性心衰。急性心衰因其急、危、重的特點(diǎn)，中醫(yī)治療涉及較少?！伴_鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的治水法出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家多用此法治療水腫病。然筆者發(fā)現(xiàn)，在臨床上變用此法治療急性心力衰竭療效堪佳，特此探討。

1 急性心衰病機(jī)——水、瘀為重

中醫(yī)學(xué)有關(guān)急性心衰病機(jī)的論述主要來自于慢性心衰。鄧鐵濤認(rèn)為心氣陽虛為本、血瘀水停為標(biāo)為心衰的病機(jī)［3］；嚴(yán)世蕓亦提出血瘀、水停為心衰必然出現(xiàn)的病理狀態(tài)［4］；陳可冀認(rèn)為“虛、瘀、水”三字可統(tǒng)領(lǐng)心力衰竭的病機(jī)，其一般沿著心氣（陽）虛-水停血瘀-脾腎氣（陽）虛-水飲瘀血愈重的規(guī)律發(fā)展［5］，筆者認(rèn)為此甚為恰當(dāng)。而每因突感外邪、情致所傷或勞倦過度，心之氣陽驟衰，血運(yùn)乏力，則出現(xiàn)心悸、喘促、水腫等水瘀泛濫、凌心射肺的急性心衰表現(xiàn)。筆者根據(jù)本病發(fā)作期“水、瘀”標(biāo)實(shí)顯著、臨床表現(xiàn)急危的特點(diǎn)，將其病機(jī)概述如下。

1.1 水之上源不通，肺失宣降 心肺同居上焦，心主血，肺主氣而朝百脈，助心行血。血為氣之母，血至氣亦至。所以，只有正常的血液循行，才能維持肺主氣功能的正常進(jìn)行。急性心衰發(fā)作時(shí)，心之氣陽驟衰，血運(yùn)無力，肺失君令，主氣不周，通調(diào)之路不順，而致水之上源不通，聚水為腫，宣發(fā)肅降失職，出現(xiàn)喘促難臥、咳嗽、咳痰咯血之證，如《靈樞·脹論》中描述“心脹者，煩心、短氣、臥不安”。

1.2 手少陰氣絕矣，血行瘀滯 心臟的正常功能活動(dòng)主要依賴于心氣。“心者，血脈循環(huán)之樞機(jī)也”［6］。心氣充沛，心臟搏動(dòng)有力、頻率適中、節(jié)律一致，血液才能正常運(yùn)行輸布而濡養(yǎng)全身［7］。若心氣不足，氣不行血，血脈瘀滯；心陽不足，血少溫煦，血行不暢?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”，血失氣（陽）之統(tǒng)帥而成瘀，便可出現(xiàn)肝大（癥瘕）、紫紺、血脈怒張、舌紫黯伴瘀斑等臨床癥狀。

1.3 血不利則為水，水飲停聚 血是由水谷化生的精微物質(zhì)（營(yíng)氣）和津液融生化赤而成，津水不斷地出入脈道與血液進(jìn)行交換。仲景言“血不利則為水”，“血不利”即為瘀血狀態(tài)的描述［8］；《醫(yī)門法律》中指出“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢(shì)必不瘀之血亦盡化為水矣”。可見臨床上，瘀血往往能引起水病。心衰發(fā)作時(shí)，瘀血阻滯脈道，血與水交換障礙，水液停聚為害，漸成水停之患。若水液留潴過多，水滲脈中而受阻，勢(shì)必水蓄脈外，而繼生水腫病。如《內(nèi)經(jīng)》“下列跗腫大腹，上為喘呼不得臥”之說，臨床不僅表現(xiàn)出喘促難臥之狀，亦可見周身浮腫、甚至胸水腹水之候。

1.4 互受池魚之殃，水瘀比鄰 血與水皆屬陰，二者相互倚行，互宅互生［9］?！堆C論》中有“蓋在下焦，則血海膀胱，同居一地，在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居，在軀體外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行”。故在心衰病程中，往往是水病及血，血病及水，急性發(fā)作期更是顯著。正如后世醫(yī)家對(duì)水瘀相關(guān)所論“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”［10］。血瘀水聚又更傷臟氣，上源之肺首當(dāng)其沖，繼而延及本虛之五臟，最終出現(xiàn)臟氣厥脫的危候。所以，綜上所論，本病急、危的臨床特征是因其心氣（陽）驟衰、血瘀水停、肺失宣降的病機(jī)所決定的。

2 治療大法：“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”——水瘀同治之妙

“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”法出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴乎蝉氛摗分小暗墼唬浩溆胁粡暮撩迮K陽以竭也。岐伯曰：治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，以復(fù)其形，開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽已布，疏滌五臟”［11］。歷代醫(yī)家多遵此法論治水腫病。急性心衰以肺淤血和肺水腫為主要表現(xiàn)，可見的肢軀水腫并非必然出現(xiàn)的癥狀，臨床投此法為何效顯？原究此法精魂，雖為治腫之法，實(shí)為治水、治瘀之道，具宣肺活血利水之功、水瘀同治之妙。急性心衰發(fā)作時(shí)以肺失宣降、血瘀水停之標(biāo)為著，故治療上當(dāng)速去其標(biāo)，急存元真，才可挽于陰陽離決的危重局面，這與《內(nèi)經(jīng)》治水三法之髓相合，亦與中醫(yī)學(xué)急則速治其標(biāo)的治法原則相符。2.1“開鬼門”——意為宣肺肅肺、通調(diào)上源鬼門，即汗孔。“開鬼門”原指宣發(fā)肺氣，通過皮毛使汗從皮膚而出，來排除體內(nèi)潴留的水液以消除水腫，乃是“肺主行水”的功能體現(xiàn)。而在此“開鬼門”之意不在發(fā)汗，而在宣肺、肅肺，通調(diào)水之上源。急性心衰常因肺部感染所誘發(fā)，以肺淤血、肺水腫為主要表現(xiàn)，可見氣喘難臥、咳嗽咳痰等氣機(jī)壅塞、肺失宣降之象。故需宣肺肅肺以條暢氣機(jī)、通調(diào)水之上源，由此不僅可平喘止咳，亦可恢復(fù)并調(diào)動(dòng)肺主行水的功能，達(dá)提壺揭蓋之效，使水去有路。臨床可用麻黃、生姜、大棗等以宗越婢湯宣肺利水之意；因肺水腫而見喘促難臥、肺部濕啰音較多時(shí)，可配用葶藶子、大棗等瀉肺平喘、利水消腫；痰多者可加陳皮、半夏等化痰藥；因肺部感染證見風(fēng)熱犯肺或痰郁化熱之象，則可用連翹、金銀花、魚腥草等以疏風(fēng)清熱化痰。

2.2 “潔凈府”——重在溫通陽氣、化氣利水凈府，即指膀胱。潔凈府，指利小便，即通過利小便的方式使人體多余的水分從身體排出，是去除水邪的重要方法，這點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)重用利尿劑治療心衰的思路不謀而合。本病水邪內(nèi)阻多是陽氣不能化水所致。針對(duì)此水邪內(nèi)阻證，利用茯苓、豬苓、澤瀉等利水之藥毋庸置疑。然縱觀近年文獻(xiàn)，大多醫(yī)家亦慣用溫補(bǔ)之法來扶陽化氣行水，多投用附子、干姜行真武湯之意。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，需注意的是溫藥并非單純指溫補(bǔ)之藥。本病中陽氣不化水原因有二：一為陽虛為本，二為陽郁為急?！鹅`樞·脈度》中云“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其藏，陽脈榮其府，如環(huán)之無端，莫知其紀(jì)，終而復(fù)始。其流溢之氣，內(nèi)溉藏府，外濡腠理”［12］。陽氣以通為用，人體內(nèi)的陽氣只有正常升降出入、布運(yùn)流行，才能發(fā)揮溫煦、氣化、防御、固攝等各種功用。本病雖多有陽虛之實(shí)，但發(fā)作期水飲標(biāo)實(shí)甚顯，水為陰邪，最易傷陽，更易導(dǎo)致陽氣郁遏，不能通調(diào)水道。葉天士指出“欲去濁陰，急急通陽”?，F(xiàn)代亦有臨床研究觀察溫通法與溫陽法在心衰治療中療效的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫通法療效明顯優(yōu)于單純溫陽法［13］。故“潔凈府”的運(yùn)用不僅要注重溫陽，亦需結(jié)合通陽以化氣利水，可選用茯苓、桂枝、甘草、白術(shù)、豬苓等行苓桂術(shù)甘湯、五苓散溫通利水之意；陽虛水泛者可加附子、干姜等溫陽利水；伴肢體水腫嚴(yán)重者可加五皮飲速去其水而利陽氣恢復(fù)。

2.3 “去菀陳莝”——旨在活血化瘀、利水并行菀、陳同義，乃指惡血、瘀血?！端貑枴め樈狻吩弧拜谊悇t除之者，出惡血也”。古代醫(yī)家認(rèn)為去菀陳莝法一為活血法、一為逐水法［14］。故“去菀陳莝”在此為活血通利之意。本病因心功能低下、泵血不出，而致各組織器官淤血及肺淤血，水腫的形成亦是由循環(huán)系統(tǒng)淤血所致，在急性右心衰竭中更是如此。由此可見不管因氣陽虛致瘀或水病成瘀，水、瘀貫穿于整個(gè)病程中，若單純運(yùn)用利水法，則利水不去瘀、瘀在水亦難盡去，臨床難收全效。需配用“去菀陳莝”之法來活血化瘀，以調(diào)節(jié)其循環(huán)功能，使瘀去水行。有學(xué)者基于“血利則水消”的理論，運(yùn)用活血利水之法治療心力衰竭，常獲佳效［15］?，F(xiàn)代藥理研究顯示，活血化瘀中藥具有改善微循環(huán)障礙、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、抑制組織異常增生、抗心肌缺血缺氧及動(dòng)脈粥樣硬化、抑制腫瘤炎癥等重要功效［16］。臨床可加用當(dāng)歸、丹參、赤芍等；若伴周身水腫，可選益母草、馬鞭草等，不僅具活血之功，亦有利水消腫之效；若慢性病程久，血瘀較重，瘀阻脈絡(luò)，甚至留滯臟腑，急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)脈道怒張、肝大等癥狀時(shí)，單用一般活血之品而難起陳苛，可酌選蟲類藥深入血分，破血逐瘀，如水蛭等。

2.4 三法并舉，邪去正虛，當(dāng)可補(bǔ)用 急性心衰病位在心，旁及五臟，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。發(fā)作時(shí)以肺失宣降、水飲停聚、血脈瘀滯之標(biāo)為重。故治療上需急投“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”之法來宣降肺氣、溫通利水、活血化瘀。本病病機(jī)復(fù)雜且相互影響聯(lián)系，氣陽衰微可致生水瘀等病理產(chǎn)物，水瘀痰飲又可傷及臟氣，甚至導(dǎo)致氣陽厥脫的局面。故因其病機(jī)病性復(fù)雜，癥狀多變，病情危急，單用一法往往良效難取，需三法合用才能收全效。待上源通調(diào)、水去瘀化，急危之象盡去，臨床病情緩解，當(dāng)辨五臟之陰陽虛實(shí)，調(diào)補(bǔ)諸臟之不足。陽虛者選用腎氣丸、右歸丸等調(diào)補(bǔ)真陽；氣虛者選用補(bǔ)氣湯、保元湯等補(bǔ)氣增元；氣陰兩虛者選用生脈散、五味子湯益氣養(yǎng)陰。五臟陰陽平和、元?dú)獬渥?、氣機(jī)順暢，便可免受外邪內(nèi)侵，杜絕水飲、瘀血等病理產(chǎn)物的生成。

3 驗(yàn)案舉例

患某，男性，71歲，退休工人。因“胸悶間作7年，喘息不能平臥1 d”，于2017年11月1日入院?；颊吖谛牟〔∈?年，3年前因AMI行PCI術(shù)；高血壓病史9年。平素服用阿司匹林、復(fù)方地龍片、美托洛爾緩釋片、纈沙坦膠囊等控制病情。2年前患者出現(xiàn)氣喘、下肢浮腫間作。1 d前諸證加重，氣喘難臥，端坐呼吸，伴胸悶心悸、雙下肢凹陷性水腫，尿少，舌紫黯苔白，脈弦數(shù)。查體：口唇發(fā)紺，兩肺中下部滿布濕啰音，心率96次/min，二尖瓣區(qū)可聞及4/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，頸靜脈怒張，肝大，雙下肢膝以下凹陷性水腫。輔助檢查：ECG示左心室肥厚，陳舊性心肌梗死；心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)42%，全心增大，左心明顯，重度肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣鈣化；BNP：2936 pg/mL。診斷：1）心功能Ⅳ級(jí)；2）陳舊性心肌梗死；3）高血壓病。入院后立即予抗感染、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI、β受阻滯劑等常規(guī)西醫(yī)治療。2 d后患者癥狀未見明顯緩解，24 h尿量不足1000 mL。辨病為心衰病，四診合參后，辨證屬肺失宣降、陽不化氣、血瘀水停證，治以宣肺平喘、溫通利水、活血化瘀。組方：茯苓15 g，桂枝 10 g，白術(shù) 10 g，葶藶子 6 g，炙麻黃 5 g，杏仁 10 g，豬苓 30 g，澤蘭 20 g，澤瀉 20 g，馬鞭草 30 g，益母草30 g，炙甘草3 g。水煎口服，每日1劑，早晚分服。隔日尿量增多，胸悶氣喘癥狀緩解，服藥后第4日24 h尿量達(dá)2780 mL，胸悶喘息癥狀明顯緩解，雙下肢水腫漸消。前方去炙麻黃、杏仁，加黃芪10g繼服7劑鞏固治療后諸癥平穩(wěn)，收功出院。方中葶藶子、炙麻黃、杏仁宣肺平喘，通調(diào)利水；茯苓、桂枝、白術(shù)、澤蘭、豬苓等溫通化氣、利水消腫；益母草、馬鞭草活血利水；甘草調(diào)和諸藥，并補(bǔ)心氣。全方宗“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”之法而奏宣肺平喘、利水消腫、活血化瘀之功，療效顯著。

4 結(jié) 語

《內(nèi)經(jīng)》治水三法經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展運(yùn)用，其理論及臨床意義不言而喻。急性心衰是臨床急危證，運(yùn)用“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”法論治頗合該病病機(jī)及臨床特點(diǎn)。筆者得益于前人智慧，亦欲突破其在“急癥”方面的運(yùn)用，將此法運(yùn)用于急性心力衰竭的治療，試論述其法臨證運(yùn)用的機(jī)理及意義。臨床運(yùn)用可具體分析，明標(biāo)本虛實(shí)，辨證論治。