金哲如+姚瓊+吳森翔+葉華

[摘要] 目的 分析高齡患者圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素并探討相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)腦卒中的價(jià)值。 方法 收集我院圍術(shù)期腦卒中且年齡≥60歲的患者48例，采用多因素Logistic回歸模型分析圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)繪制中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NLR）和纖維蛋白原（FIB）預(yù)測(cè)腦卒中的受試者工作（ROC）曲線。結(jié)果 多因素分析顯示圍手術(shù)期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素；同時(shí)NLR和FIB預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中的曲線下面積分別為0.754和0.566，NLR預(yù)測(cè)腦卒中的最佳診斷點(diǎn)為3.05，敏感度和特異度分別為73.4%和77.2%。 結(jié)論 高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)NLR可作為一項(xiàng)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中具有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 高齡；圍術(shù)期；卒中；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）34-0091-04

Study on the risk factors and predictive index of perioperative stroke in elderly patients

JIN Zheru YAO Qiong WU Senxiang YE Hua

Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of perioperative stroke in elderly patients and to explore the value of related serological markers in predicting stroke. Methods 48 patients with perioperative stroke and age≥60 years old were collected in our hospital. Multivariate logistic regression model was used to analyze the risk factors of perioperative stroke， and at the same time the ROC curve of the ratio of neutrophils to lymphocyte count（NLR） and fibrinogen（FIB） in predicting stroke was mapped. Results Multivariate analysis showed that complicated hypertension， diabetes mellitus， stroke history， increased FIB and NLR in the patients during perioperative period were the risk factors for stroke； while the area under the curve of NLR and FIB in predicting perioperative stroke was 0.754 and 0.566 respectively， and the best diagnostic point for NLR in predicting stroke was 3.05. Sensitivity and specificity were 73.4% and 77.2% respectively. Conclusion The history of hypertension， diabetes mellitus， stroke， increased FIB and NLR are the risk factors of perioperative stroke. At the same time， NLR can be used as an early predicting indicator， which has a certain value in early detection of perioperative stroke.

[Key words] Advanced age； Perioperative period； Stroke； Risk factors； Prediction

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，接受手術(shù)治療的高齡患者逐漸增加，圍術(shù)期腦卒中也在臨床診療中更加常見(jiàn)。由于圍術(shù)期腦卒中具有起病急、進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)，早期識(shí)別腦卒中發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素及尋找有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)至關(guān)重要。目前相關(guān)領(lǐng)域的研究多聚焦在腦外科和心腦血管等高危手術(shù)[1，2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，圍術(shù)期腦卒中在心外科手術(shù)發(fā)生率為1.4%～3.8%，而在非心外科手術(shù)發(fā)生率為0.08%～0.7%。Sharifpour M等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這類人群圍術(shù)期腦卒中住院時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。但目前關(guān)于高齡患者在非腦外科非心外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素研究鮮有報(bào)道，姜柏林等[5]對(duì)65歲以上非神經(jīng)外科非心血管手術(shù)出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、腦卒中史或TIA病史、需胰島素控制糖尿病、術(shù)前貧血是其主要的風(fēng)險(xiǎn)因素；Sonny A等[6]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄也與圍術(shù)期腦卒中相關(guān)。但上述研究均未對(duì)患者術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)未進(jìn)一步分析相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中的效能。因此，基于以上研究背景，本研究重點(diǎn)探討高齡患者圍術(shù)期腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，并分析相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中的價(jià)值，從而為臨床工作者預(yù)防和治療圍術(shù)期腦卒中提供更多的參考依據(jù)。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2010年1月～2017年1月進(jìn)行非心血管非神經(jīng)外科手術(shù)治療并發(fā)圍術(shù)期腦卒中的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下述圍術(shù)期腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③病例資料完整，數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行心外或血管外、腦外科手術(shù)治療患者；②圍手術(shù)期外發(fā)生腦卒中的患者。圍術(shù)期腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要是指患者手術(shù)中或手術(shù)后住院恢復(fù)期間發(fā)生的局部性或全腦神經(jīng)功能損害，其中不包括TIA或腔隙性腦梗死，患者需經(jīng)MRI或CT等影像資料證實(shí)，并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科癥狀和?？撇轶w確診[7]。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者48例為腦卒中組，其中男21例，女27例，平均年齡（63.97±4.20）歲。同期隨機(jī)抽取176例圍術(shù)期未發(fā)生腦卒中的患者為非腦卒中組，其中男80例，女96例，平均年齡（63.21±6.49）歲。本研究數(shù)據(jù)由醫(yī)院病例管理中心提供，并由專業(yè)數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行校驗(yàn)。

1.2 研究方法

收集兩組患者臨床相關(guān)病例資料，主要有：①術(shù)前一般資料：包括患者年齡、性別和吸煙飲酒史等；②既往病史：高血壓病、糖尿病、冠心病和腦卒中史等資料；③術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)采集患者血液，完善空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原（FIB）、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)檢查，并計(jì)算出中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NLR），血樣標(biāo)本均為同一血常規(guī)檢測(cè)儀檢測(cè)（Sysmex公司，SF-3000）；④手術(shù)資料：包括患者手術(shù)類型（急診或擇期手術(shù)）及麻醉方式（全麻或非全麻）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料納入多因素Logistic回歸分析模型，分析圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)繪制相關(guān)指標(biāo)的受試者工作（ROC）曲線，并計(jì)算出約登指數(shù)（敏感度+特異度-1）最大時(shí)的最佳診斷點(diǎn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

各手術(shù)科室圍術(shù)期腦卒中出現(xiàn)例數(shù)如下：普外科手術(shù)患者17例占35.42%，骨科手術(shù)患者16例占33.33%，婦科手術(shù)患者7例占14.58%，泌尿外科手術(shù)患者5例占10.42%，其他手術(shù)患者3例占6.25%。單因素分析顯示：腦卒中組較非腦卒中組高血壓病、糖尿病、高總膽固醇血癥及有腦卒中史患者比例高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低而FIB、NLR、術(shù)前空腹血糖升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在性別、年齡、冠心病史、吸煙史、飲酒史、手術(shù)類型、麻醉方式、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2多因素分析圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素

將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的資料作為自變量，以腦卒中為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（其中將有高血壓病、糖尿病、高總膽固醇血癥、腦卒中史者設(shè)定為1，反之則設(shè)定為0），結(jié)果發(fā)現(xiàn)：圍手術(shù)期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 NLR和FIB對(duì)圍術(shù)期腦卒中的診斷效能

NLR和FIB診斷圍術(shù)期腦卒中曲線下面積分別為0.754（P=0.000，95%CI：0.673～0.835）和0.566（P=0.161，95%CI：0.476～0.656），NLR預(yù)測(cè)腦卒中的最佳診斷點(diǎn)為3.05，敏感度為73.4%，特異度為77.2%，均高于FIB，見(jiàn)封三圖7。

3討論

盡管圍術(shù)期腦卒中發(fā)病率低，但對(duì)患者原有疾病的愈合影響很大。目前已經(jīng)證實(shí)高齡患者是圍術(shù)期腦卒中的高發(fā)人群，因其心腦血管和神經(jīng)系統(tǒng)退化，且常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，患者腦卒中發(fā)生后自我修復(fù)能力較弱，住院及后續(xù)康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[8]。因此發(fā)現(xiàn)高齡患者圍術(shù)期腦卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)這些因素做好針對(duì)性的預(yù)防和管理是十分重要的[9]，同時(shí)也應(yīng)積極尋找相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)以對(duì)圍術(shù)期腦卒中患者進(jìn)行早期識(shí)別和處理[10]。目前相關(guān)研究多集中在腦外科和心血管外科手術(shù)，研究對(duì)象未進(jìn)行系統(tǒng)的年齡分層，這可能掩蓋腦外科和心血管外科手術(shù)之外高齡患者的危險(xiǎn)因素。因此本研究主要對(duì)60歲以上人群進(jìn)行分析，在控制人群年齡的基礎(chǔ)上探索非腦外科和心血管外科手術(shù)時(shí)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素及有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而為高齡患者圍術(shù)期管理提供更多手段。

本研究選取文獻(xiàn)報(bào)道圍術(shù)期腦卒中的可能危險(xiǎn)因素，通過(guò)單因素分析減少部分混雜因素，并采用多因素Logistic回歸對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史、FIB和NLR升高是發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。此外，本文發(fā)現(xiàn)高齡患者圍術(shù)期腦卒中多發(fā)生于術(shù)后3 d，約占64.58%，分析可能與術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)既往有文獻(xiàn)報(bào)道，在非腦外科和心血管外科手術(shù)中，圍術(shù)期腦卒中在骨科手術(shù)（0.2%～0.9%）和普外科手術(shù)（0.08%～0.7%）中發(fā)生較高，本研究納入的腦卒中病例中普外科手術(shù)患者17例，骨科手術(shù)患者16例，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[11，12]。

既往研究證實(shí)高血壓是腦卒中發(fā)生的高危因素，本研究顯示，高血壓也是高齡患者圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，高齡患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力降低，對(duì)術(shù)中麻醉引起的低血壓耐受性差，無(wú)法保證充足的血流和氧氣供應(yīng)，易形成缺血性腦卒中，故高齡患者圍術(shù)期血壓控制管理至關(guān)重要，Hsieh JK等[13]也認(rèn)為術(shù)中低血壓可能為圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病是圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與Jiang BL等[14]相關(guān)臨床研究結(jié)果一致。糖尿病的直接作用機(jī)制是影響人體糖代謝過(guò)程，主要與其導(dǎo)致的大血管和微血管病變以及血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)病程超過(guò)5年的糖尿病患者腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生概率可達(dá)70%以上，動(dòng)脈硬化易導(dǎo)致動(dòng)脈管壁粗糙，血小板黏附力增加，血栓形成[15]。因此，在圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，爭(zhēng)取控制在正常的血糖范圍內(nèi)再開(kāi)展相關(guān)手術(shù)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中病史是發(fā)生高齡患者圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。Mehdi Z等[18]認(rèn)為對(duì)于既往有腦卒中病史或TIA病史的患者，圍手術(shù)期管理需要認(rèn)真細(xì)致以減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而綜合的個(gè)性化管理方法至關(guān)重要。endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中組患者術(shù)前FIB和NLR水平升高是圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)相關(guān)研究也指出中性粒細(xì)胞水平升高可能為心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[19]，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞作為介導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞，能夠通過(guò)多個(gè)過(guò)程促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)應(yīng)答[20]，NLR水平升高可導(dǎo)致炎癥損傷加重和淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗炎能力下降，在機(jī)體處于手術(shù)應(yīng)激的狀態(tài)下易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和凝血機(jī)制異常，同時(shí)FIB升高也與機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。本文在FIB和NLR預(yù)測(cè)圍術(shù)期腦卒中的研究中發(fā)現(xiàn)，與FIB相比，NLR對(duì)圍術(shù)期腦卒中的預(yù)測(cè)效能更高，其ROC曲線下面積達(dá)0.754，這可能是預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的重要血清學(xué)指標(biāo)之一。因此，在術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查中，當(dāng)高齡患者NLR水平超過(guò)3.05時(shí)應(yīng)給予患者密切關(guān)注以降低腦卒中的發(fā)生率。

綜上所述，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生與高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高有關(guān)，同時(shí)NLR可作為一項(xiàng)早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中具有一定價(jià)值。此外，由于受條件及能力的限制，本研究也存在一些不足，主要研究以高齡患者為主，納入標(biāo)準(zhǔn)高，樣本量較小，研究結(jié)果的代表性和推廣性有一定限制。未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究來(lái)增加更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)進(jìn)一步研究更多的血清學(xué)或影像學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)避圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2017-06-19）endprint