郭麗麗+黃挺+李永峰+孟旭莉

[摘要] 目的 總結(jié)市級名中醫(yī)黃挺教授治療乳腺癌三苯氧胺所致類圍絕經(jīng)期綜合征的辨證思路。 方法 通過隨師侍診，歸納整理病例，從三苯氧胺導(dǎo)致類圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機(jī)、主要治法，對黃挺教授治療乳腺癌三苯氧胺所致類圍絕經(jīng)期綜合征的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討分析，并附驗(yàn)案舉隅。 結(jié)果 黃挺教授基于臨床實(shí)踐，提出“肝腎陰虛”作為三苯氧胺所致類圍絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)，在臨床中多以滋補(bǔ)肝腎為大法，治療此類藥物所致的類圍絕經(jīng)期綜合征。黃挺教授運(yùn)用“肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾，沖任失調(diào)”的辯證方法治療4例乳腺癌TAM所致類圍絕經(jīng)期綜合征的患者癥狀改善顯著。 結(jié)論 黃挺教授運(yùn)用“滋補(bǔ)肝腎、交通心腎、調(diào)補(bǔ)沖任”的方法辨證論治TAM所致類圍絕經(jīng)期綜合征具有獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；三苯氧胺；中藥；類圍絕經(jīng)期綜合征

[中圖分類號] R273 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0124-04

The experience of Professor HUANG Ting in treating class perimenopausal syndrome caused by tamoxifen

GUO Lili1 HUANG Ting2 LI Yongfeng3 MENG Xuli4

1.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Oncology， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Department of Breast Surgery， Zhejiang Provincial Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China； 4.Department of Thyroid Surgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To summarize the dialectical thinking that tamoxifen causes class perimenopausal syndrome in the treatment of breast cancer from Professor Huang Ting， a municipal famous Chinese medicine doctor. Methods The academic view point and clinical experience of Professor HUANG Ting that the tamoxifen leads to the class peri-menopausal syndrome were explored and analyzed according to the etiology， pathogenesis and the treatment method of tamoxifen leading to class peri-menopausal syndrome， through the division with the teacher and summarizing the case， along with experience and moxibustion. Results Professor HUANG Ting put forward "liver and kidney yin deficiency" as the basic pathogenesis of tamoxifen leading to class perimenopausal syndrome， based on clinical practice. The class perimenopausal syndrome caused by such drugs was mainly treated by the method of nourishing liver and kidney. The symptoms of class perimenopausal syndrome in patients with breast cancer were improved significantly which were treated with the "liver and kidney yinxu， virtual fire disturbance， chong and ren disorders" dialectical method by Professor HUANG Ting. Conclusion Professor HUANG Ting has unique clinical experience in applying "nourishing the liver and kidney， communicating heart and kidney， adjusting the red" method in the treatment of TAM-induced class perimenopausal syndrome， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Breast cancer； Tamoxifen； Traditional Chinese medicine； Class peri-menopausal syndromeendprint

三苯氧胺，又名他莫昔芬（Tamoxifen，TAM），是一種非固醇類抗雌激素藥物，是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物，其治療有效率在30%～45%[1，11-17]。既往有臨床實(shí)驗(yàn)顯示通過TAM的治療可在一定程度上降低有手術(shù)適應(yīng)證的ER（+）絕經(jīng)后乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率。根據(jù)ATLAS試驗(yàn)結(jié)果，10年TAM治療與5年比較，降低了乳腺癌復(fù)發(fā)率和乳腺癌相關(guān)死亡率。在2016年的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的指南中，推薦少部分絕經(jīng)前女性接受TAM治療的最佳療程為10年[2]。臨床應(yīng)用并不僅限于本病，還廣泛應(yīng)用于乳腺增生、子宮內(nèi)膜癌等疾病。其發(fā)揮治療作用的同時(shí)也相應(yīng)出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)癥狀，如常常會出現(xiàn)乏力、脫皮、顏面潮紅、陰道干燥、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血、心煩等，使許多患者深受其害，難以忍受，嚴(yán)重影響了患者的生存生活質(zhì)量，常常迫使患者終止治療，最終影響患者的生存期[1，18-23]。目前這一不良反應(yīng)已經(jīng)引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。廣大醫(yī)者潛心研究特別是中醫(yī)藥方面的探索，發(fā)現(xiàn)TAM所致的不良反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)上類似于圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀。而目前國內(nèi)研究乳腺癌內(nèi)分泌治療所致的類圍絕經(jīng)期綜合征較多，單純研究中醫(yī)對TAM所致不良反應(yīng)的治療者卻是少之又少。以下是筆者跟師臨床學(xué)習(xí)后試從TAM所致不良反應(yīng)的作用機(jī)制與中醫(yī)辨證論治來談?wù)凾AM所致類圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)辨證思路。

1 TAM造成的不良反應(yīng)

TAM通過阻斷雌激素與乳腺癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的雌激素受體相結(jié)合，抑制了腫瘤細(xì)胞DNA和RNA的合成，最終達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生成的目的[3，6-10]。由于TAM對雌激素的阻斷作用，可以造成下丘腦-腺垂體-卵巢軸的平衡失調(diào)，造成自主神經(jīng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為潮熱、出汗、易激動、抑郁、失眠、注意力難以集中等，這一系列癥候群往往在使用TAM初期出現(xiàn)，在臨床上稱為類圍絕經(jīng)期綜合征，給患者帶來不小的困擾，常使患者苦不堪言[3]。

2 中醫(yī)方面的病因病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)斷前后諸證”類似TAM造成的類圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)的癥狀。本病以出現(xiàn)在絕經(jīng)期前后，以月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)為中心而出現(xiàn)明顯不適癥狀為診斷依據(jù)，如：汗出烘熱、易怒煩心、面紅潮熱、耳鳴眩暈、心慌失眠、腰背酸痛、肢腫面浮、情緒不寧等[3]。本病無古代?？漆t(yī)書記載，可見于“臟躁”、“年老血崩”、“百合”、等病癥中。追溯經(jīng)典，探本求源，最早記述可從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得知，如《素問·上古天真論》所記載：“岐伯曰：女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[4]?！睆纳衔闹锌梢缘贸瞿I與女子生長、生殖、衰老和月經(jīng)的關(guān)系。女子的生長發(fā)育是受腎陰腎陽的調(diào)節(jié)，并隨著年齡的增長，天癸逐漸衰竭，沖任二脈失調(diào)，使得腎陰腎陽不能維系平衡，而導(dǎo)致本病的發(fā)生。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，腎氣虧虛，精血不足，不能濡養(yǎng)其他臟器，而進(jìn)一步表現(xiàn)出其他癥狀。故腎虛是圍絕經(jīng)期綜合征之本，此外還與其他臟腑密切相關(guān)。腎的陰陽平衡失調(diào)，影響到心臟、肝臟、脾臟，心、肝、脾失調(diào)，又可導(dǎo)致痰濁、淤血、郁火等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步形成圍絕經(jīng)綜合征長期膠著、復(fù)雜的狀態(tài)。腎陰虧虛，不能上濟(jì)心火，則君火偏旺，出現(xiàn)心煩失眠；肝腎同源，腎陰虧損，則不能夠生精化血，導(dǎo)致精血虧虛，肝臟不能得到濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝陰不足而出現(xiàn)肝陽上亢；腎為先天之本，脾為后天之本，先天和后天之本相互充養(yǎng)，脾陽受腎陽的溫煦作用，腎虛陽衰，火不暖土，最終導(dǎo)致脾腎陽虛。

3 辨證思路

中醫(yī)治療疾病的基本原則之一是辨證論治，對于圍絕經(jīng)期綜合征亦要遵守上述原則。截止目前中醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和分型。筆者師從黃挺教授多年，在大量的臨床門診中，曾遇到不少乳腺癌TAM所致類圍絕經(jīng)期綜合征的患者，通過辨證分析，臨床治療，癥狀改善者頗多。本文就黃挺教授治療乳腺癌患者TAM所致的類圍絕經(jīng)期綜合征作整理歸納。

3.1 肝腎虧虛，虛火內(nèi)擾者宜滋補(bǔ)肝腎之陰

黃挺教授基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出：類圍絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)是肝腎虧虛，虛火內(nèi)擾。腎虛是圍絕經(jīng)期綜合征之本，從腎論治往往能取得良好療效。腎為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽，腎中精氣虛衰，則陰陽平衡失調(diào)，必然累及其他臟腑。肝腎精血互生，盛則同盛，衰則同衰，即所謂乙癸同源，因此認(rèn)為本病的發(fā)生與肝臟也有密切關(guān)系，絕經(jīng)后婦女本已處于腎陰虧虛的身體狀態(tài)，腎陰虧虛，肝陰無以生化，肝陽無以受肝陰之柔化，導(dǎo)致肝腎陰虧，虛火上擾，且腫瘤患者往往多現(xiàn)焦慮、抑郁，容易出現(xiàn)情志不舒，臨床中可見心悸失眠，烘熱汗出，口干口苦，煩躁易怒等因肝腎陰虛，虛火上擾所導(dǎo)致的一組癥狀。吾師臨床中每每遇及此類癥狀，多以滋補(bǔ)肝腎之陰為大法，組方用藥，常常選用自擬方，生地、白芍、沙參、五味子、麥冬、女貞子、淮小麥、櫓豆衣、知母、酸棗仁、煅龍骨、生甘草。方中生地、沙參、麥冬、女貞子、白芍等滋潤之品滋補(bǔ)肝腎之陰，五味子益氣斂汗生津，知母滋養(yǎng)肺胃之陰與清火兼顧，酸棗仁養(yǎng)肝血寧心安神；煅龍骨潛陽安神，平肝鎮(zhèn)靜；淮小麥既可以清心除煩安神，又可以養(yǎng)肝解郁，櫓豆衣養(yǎng)血平肝，除熱止汗；治療腫瘤患者常伴有的情志不舒，失眠癥狀，可在原方基礎(chǔ)上加用合歡皮、遠(yuǎn)志可解郁安神；合并心腎不交者加用交泰丸，苦寒之黃連與辛溫之肉桂反佐，意在引火歸元，交通心腎；縱觀本方，實(shí)為滋補(bǔ)肝腎之陰大法的具體應(yīng)用。

病案舉例1：錢某，女，55歲，職員，右側(cè)乳腺惡性腫瘤術(shù)后、化療后CT2N0M0Ⅱa期2016年浙江省邵逸夫醫(yī)院行右乳改良根治術(shù)后。其患者術(shù)后病理提示：浸潤性導(dǎo)管癌，ER（+）80%，PR（+）30%，F(xiàn)SH 61.8 IU/L術(shù)后予CAF方案化療5個(gè)周期，化療后予TAM內(nèi)分泌治療，1個(gè)月前患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、烘熱汗出。刻下仍有烘熱汗出，口干口苦，夜寐心煩不得眠，稍有不舒心便悶悶不樂，無發(fā)熱惡寒、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛，納可，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈弦細(xì)。此為肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾合并肝郁化火之證，治法宜滋補(bǔ)肝腎之陰，輔以清泄肝火。處方：生地15 g、北沙參15 g、白芍 12 g、知母 12 g、麥冬10 g、炒酸棗仁15 g、煅龍骨30 g（先煎）、淮小麥30 g、櫓豆衣6 g、合歡皮12 g、甘草3 g、夏枯草10 g，7劑，日一劑水煎分早晚溫服。二診：7劑服后，患者訴烘熱汗出的癥狀較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，胃納可，訴大便偏爛，加用蒼術(shù)10 g，車前子6 g，繼續(xù)鞏固5貼。三診：患者潮熱盜汗癥狀均消失，胃納可，二便調(diào)，后按時(shí)復(fù)診調(diào)理，現(xiàn)患者仍然健在。endprint

病案舉例2：患者，41歲，女，于2015年12月10日因“盜汗、潮熱半年”就診于我院，患者于2015年6月15日浙江省腫瘤醫(yī)院行右乳改良根治術(shù)后，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌：腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/13），免疫組化：ER（++），PR（++），Her-2（-），術(shù)后予以化療5周期，結(jié)束化療后一直服用他莫昔芬，西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后化療后（PT1N0M0，Ⅰ期），當(dāng)下就診癥狀：潮熱、盜汗伴失眠多夢、腰膝酸軟、五心煩熱、記憶力減退，納可，二便調(diào)，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔、，診斷為癌病，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肝腎陰虛，治療上予青蒿鱉甲湯加減，處方：青蒿12 g，鱉甲30 g，生地15 g，牡丹皮12 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，酸棗仁30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草20 g，牡蠣30 g，14貼。二診：2015年12月26日，患者失眠多夢、潮熱盜汗、腰膝酸軟等癥較前明顯減輕，胃納可。二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)，繼續(xù)予以鞏固治療，將上方去夏枯草、墨旱蓮、牡丹皮、酸棗仁，加黃芪20 g，浙貝10 g，蒲公英30 g，14劑，水煎服，分早晚溫服。三診：2016年1月12日，患者本人自訴癥狀較前明顯緩解，無特殊不適癥狀，效不更方，繼續(xù)目前治療。此后患者定期門診復(fù)診并按時(shí)服用他莫昔芬治療，復(fù)查影像學(xué)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，目前情況良好。

3.2 肝腎陰虛，沖任失調(diào)宜調(diào)補(bǔ)沖任

臨床中發(fā)現(xiàn)，TAM可以作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，引起患者自主神經(jīng)功能紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)，部分患者會出現(xiàn)閉經(jīng)、以及腰膝酸軟、潮熱盜汗等癥狀。黃挺教授認(rèn)為下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡失調(diào)類似于圍絕經(jīng)期綜合征婦女之沖任失調(diào)，出現(xiàn)的癥狀亦大有略同。臨證遇此類患者加以調(diào)補(bǔ)沖任治法可收奇效，常常選用女貞子、旱蓮草、仙茅、仙靈脾等，實(shí)為二至丸之加減用法。方中女貞子、旱蓮草、仙茅、仙靈脾調(diào)補(bǔ)陰陽，用于治療乳腺癌TAM內(nèi)分泌治療出現(xiàn)的潮熱盜汗往往有良好的治療作用。

病案舉例3：王某，女，55歲，教師，左側(cè)乳腺惡性腫瘤術(shù)后1年。術(shù)后病理檢測：ER（++）PR（+），性激素檢測E2 39 mIU/mL， FSH 58.24IU/L，放療后予口服TAM行內(nèi)分泌治療3個(gè)月。自訴2個(gè)月前開始出現(xiàn)潮熱盜汗，腰膝酸軟?？滔禄颊呷杂谐睙岜I汗癥狀，近來腰膝酸軟加重，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。方藥：女貞子15 g、旱蓮草15 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、知母15 g、黃柏12 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、丹皮15 g、山藥15 g。二診：服七劑后自訴潮熱、盜汗、腰酸癥狀較前好轉(zhuǎn)。訴夜寐差，原方加用合歡皮12 g，酸棗仁6 g，7劑，日一劑，水煎服。三診：患者訴服上方后無明顯不適癥狀，后定期門診復(fù)診調(diào)理，至今再未復(fù)發(fā)。

病案舉例4：女性，45歲，2016年8月12日因“潮熱汗出伴腰酸半年”就診，患者于2015年6月15日行左乳改良根治術(shù)后，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌：免疫組化：ER（++），PR（+++），Her-2（-），術(shù)后化療5周期，化療結(jié)束后服用他莫昔芬，西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后化療后（CT1N0M0，I期），目前：潮熱汗出、腰膝酸痛伴心煩，記憶力差，納差，大便不暢，小便調(diào)，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)診斷：肝腎陰虛，沖任失調(diào)，處方：生地15 g，牡丹皮12 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草20 g，酸棗仁10 g，肉蓯蓉15 g，14貼，水煎服。二診：2016年8月28日，患者潮熱盜汗、心煩等癥明顯減輕，大便通暢，腰背酸痛仍有，胃納可。二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦，予以鞏固治療，上方加黃精10 g，枸杞子10 g，去牡丹皮、酸棗仁、夏枯草、墨旱蓮，肉蓯蓉，加14劑，水煎服，分早晚溫服。三診：2016年10月12日，患者自訴病情較前緩解，無特殊不適，效不更方，繼續(xù)目前調(diào)理。此后患者定期復(fù)診，目前情況良好，復(fù)查影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。

TAM作為一種抗腫瘤的激素類藥物，其對乳腺癌內(nèi)分泌的治療作用已經(jīng)得到醫(yī)家和患者的認(rèn)可。由于雌激素能刺激乳腺腫瘤生長，故而發(fā)展出基于此作用機(jī)制的內(nèi)分泌治療方法。其治療方法是首先通過抑制或阻斷雌激素的合成，來降低雌激素水平或阻斷雌激素與受體結(jié)合的途徑來達(dá)到治療目的。但近年來臨床上運(yùn)用后發(fā)現(xiàn)其類絕經(jīng)期綜合征的副作用同樣值得深思，而西醫(yī)方面相應(yīng)對策少之又少，介于中醫(yī)在治療本病方面在臨床開展多年，并且安全可靠，副作用少，易被更多人群接受。肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾，沖任失調(diào)作為TAM所致類絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)，是黃挺教授在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下結(jié)合多年臨床實(shí)踐反復(fù)運(yùn)用高度凝練后得到的，臨床運(yùn)用效果甚佳，并可減輕患者對于服藥后副作用的心理負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2017-07-25）endprint