李婷，李開鵬

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院麻醉科，重慶400080；2.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)藥劑科，重慶400014）

下肢骨折是骨科常見急癥，內(nèi)固定術是治療的最主要方式，骨折愈合后一般還需行內(nèi)固定取出術。下肢手術采用腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯，能有效避免椎管內(nèi)麻醉所引起的穿刺部位出血、腰痛、尿潴留、循環(huán)波動大等并發(fā)癥，是促進術后早期恢復，提高圍術期患者生活質(zhì)量的主要手段[1]。目前，臨床行腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯麻醉常采用羅哌卡因，但有阻滯不全、阻滯后心率加快、血壓升高等缺點。地佐辛與芬太尼分別作為阿片受體混合激動－拮抗劑與激動劑，具有鎮(zhèn)痛效果好、安全劑量范圍大、藥物依賴性低等優(yōu)點，分別與羅哌卡因聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯能有效克服單純羅哌卡因阻滯的缺點[2－4]。本研究中觀察并比較了地佐辛與芬太尼分別同羅哌卡因聯(lián)合，用于下肢骨折內(nèi)固定取出術患者行腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[5]：患者知情并愿意采用神經(jīng)阻滯麻醉，簽署知情同意書；下肢骨折內(nèi)固定取出術后均無其他臟器損傷與凝血功能障礙；術中鎮(zhèn)痛效果良好，不追加鎮(zhèn)痛藥；手術時間不超過2 h；內(nèi)固定術后愈合良好，無并發(fā)癥。

排除標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級大于2級；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于36 kg／m2；妊娠期與哺乳期女性；周圍神經(jīng)病變及局部麻醉禁忌；正服用鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物；無法正確領會及配合視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）；拒絕或已參與其他試驗研究，無法完成本研究。

病例選擇與分組：選取2015年8月至2017年4月在重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院擇期行下肢骨折內(nèi)固定取出術的患者96例，將患者隨機分成地佐辛組（A組，52例）及芬太尼組（B組，44例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法

術前采用外周神經(jīng)叢刺激儀[德國寶雅醫(yī)療科技集團，注冊證號SFDA(I)20113211993]引導10 cm神經(jīng)刺激阻滯針對患側腰叢進行神經(jīng)阻滯，患者取側臥位，患肢在上，阻滯針于患者腰叢神經(jīng)阻滯體表定位點（確定兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平，穿刺點在此連線下3 cm、旁開正中線5 cm）進針后，調(diào)節(jié)起始刺激電流至1.0 mA，維持頻率為2 Hz，出現(xiàn)股四頭肌收縮，髕骨上抬后微調(diào)阻滯針深度及電流強度，電流減小到0.30～0.35 mA并可見股四頭肌收縮反應時，固定阻滯針，回抽無血，肌肉注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液（安徽威爾曼制藥有限公司，批號分別為1504004，1601002，1612005，規(guī)格為每支119.2 mg∶10 mL）20 mL。同時，通過經(jīng)典的拉巴特（Labat）路徑（畫髂后上棘至股骨大轉子連線，經(jīng)過此連線中點作一垂線，第2條線與股骨大轉子至骶裂孔連線的交點作為穿刺點）進行坐骨神經(jīng)阻滯，A組注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液復合地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號分別為15051741，16031721，17011221，規(guī)格為每支5 mg∶1 mL）5 mg的混合液20 mL，B組注射0.298%甲磺酸羅哌卡因注射液復合枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號為1150422，1160617，1170113，規(guī)格為每支0.1 mg∶2 mL）0.2 mg的混合液20 mL。術中，按靜脈注射咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號為1150804，1160512，1161206，規(guī)格為每支10 mg∶2 mL）0.15 mg／kg鎮(zhèn)靜，如術中蘇醒不再追加，術畢前10 min靜脈注射注射用鹽酸托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，批號分別為515061022，516040531，517011012，規(guī)格為每支5 mg）5 mg預防術后嘔吐，術畢前5 min靜脈注射氟馬西尼注射液（海南靈康制藥有限公司，批號分別為1506012，1607015，1612011，規(guī)格為每支0.5 mg∶5 mL）0.5 mg拮抗咪達唑侖的鎮(zhèn)靜作用。

1.3 觀察指標

感覺阻滯起效時間[6]：神經(jīng)阻滯開始至患者經(jīng)用針刺法測試L1～L4支配區(qū)域皮膚、股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)對所受刺激的痛覺反應減弱的時間。鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：從感覺阻滯起效到患者對疼痛刺激反應恢復的時間。鎮(zhèn)痛效果：分別記錄患者于阻滯后靜息狀態(tài)下4，7，10，15 h，及輕微活動狀態(tài)下10，15 h的VAS評分。鎮(zhèn)靜程度評價：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準評價患者神經(jīng)阻滯后4，7，10，15 h的鎮(zhèn)靜程度。1分，煩躁不安；2分，清醒、安靜、合作；3分，嗜睡，對指令反應敏捷；4分，淺睡眠可喚醒；5分，入睡并不易喚醒；6分，深睡并對呼喚無反應。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜適度，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。不良反應：包括惡心嘔吐、呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、穿刺點出血等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差s）表示，行單因素方差分析或t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者感覺阻滯起效與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較（s）

表2 兩組患者感覺阻滯起效與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較（s）

組別A組（n＝52）B組（n＝44）t值P值感覺阻滯起效時間（min）4.94±1.34 4.18±1.09 2.150 0.021鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（h）11.74±3.15 9.29±2.02 3.337 0.001

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（s，分）

表3 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（s，分）

組別A組（n＝52）B組（n＝44）t值P值4 h 3.44±1.05 3.27±1.34 0.636 0.526 7 h 3.03±0.79 2.89±0.88 1.364 0.176 10 h 2.82±0.74 2.76±0.67 0.538 0.592 15 h 2.75±0.66 2.58±0.59 0.310 0.757

3 討論

內(nèi)固定取出術能更好地幫助下肢骨折內(nèi)固定術后愈合良好患者下肢的功能鍛煉及恢復，而良好的術后鎮(zhèn)痛可有效緩解患者術后傷口的疼痛，促進傷口恢復，縮短住院時間，同時減少患者的醫(yī)療費用等相關開支，提高生活質(zhì)量[7]。傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛方案常采用患者經(jīng)硬脊膜外腔（PCEA）與靜脈（PCIA）途徑的患者自控鎮(zhèn)痛，但2種鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)缺點[8]。PCEA鎮(zhèn)痛效果十分理想，但往往伴有尿潴留、體位性低血壓、下肢運動阻滯、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，同時接受抗凝治療的患者會有出血和血腫的風險[9]。相對PCEA而言，PCIA的禁忌證相對較少，操作簡便，適用范圍廣，但有惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，鎮(zhèn)痛效果不完善等不良反應[10]。隨著外周神經(jīng)叢刺激器的廣泛應用，目標神經(jīng)區(qū)域定位精準，使腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯成功率顯著提高，進而為下肢骨折內(nèi)固定取出術患者提供了更好的術后鎮(zhèn)痛。

表4 兩組患者VAS評分比較（s，分）

表4 兩組患者VAS評分比較（s，分）

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表5 兩組患者鎮(zhèn)痛后不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

地佐辛是阿片受體混合激動－拮抗劑，可完全激動κ受體，于脊髓內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，并伴有輕度呼吸抑制，對μ受體表現(xiàn)為部分拮抗，用于術后鎮(zhèn)痛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度為6～8 ng／mL，當其血藥濃度超過45 ng／mL時則出現(xiàn)相關不良反應，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與嗎啡相近[11]。芬太尼為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用遠超嗎啡，主要作用于μ1受體，對其激動后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，單用于術后鎮(zhèn)痛的血藥濃度維持在4～8 ng／mL。羅哌卡因是較長效的酰胺類局部麻醉藥，根據(jù)血藥濃度高低差異表現(xiàn)麻醉與鎮(zhèn)痛作用，對產(chǎn)生感覺與阻滯運動的分離度良好，同時對心臟與中樞神經(jīng)的毒性較低[12－13]。

本研究結果顯示，盡管A組惡心嘔吐發(fā)生率高于B組（P＜0.05），但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于B組（P＜0.01）。無論是在靜息狀態(tài)下，還是輕微活動時，A組患者的鎮(zhèn)痛程度（VAS評分）均顯著優(yōu)于B組（P＜0.05）。除個別患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、神經(jīng)損傷、穿刺點出血等情況外，兩組患者的鎮(zhèn)靜程度及其他不良反應的發(fā)生率均無顯著性差異（P＞0.05）。

綜上所述，0.298%羅哌卡因復合地佐辛或芬太尼，通過腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢骨折內(nèi)固定取出術鎮(zhèn)痛都是安全有效的，但地佐辛聯(lián)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼聯(lián)合羅哌卡因，對于提高患者術后的生活質(zhì)量，促進患者康復有重要意義，更具臨床應用前景。

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