苗艷天，竇永青，郝彥琴，王勤英

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科，山西 太原 030001）

1 臨床資料

患者，女性，27歲，主因持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月入院?；颊呷朐?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，以午后為著，伴頭痛、全身乏力，無(wú)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰、盜汗，無(wú)惡心、嘔吐及腹痛，無(wú)皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛及口腔潰瘍等，多次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷不清，均以上呼吸道感染給予抗感染、對(duì)癥治療，效果不佳。為求進(jìn)一步診治就診于我科門(mén)診，以不明原因發(fā)熱收住院?；颊呒韧\斷為“心臟瓣膜病（具體不詳）”；近1個(gè)月體重下降約5 kg。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)患瘧疾、肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓120/76 mmHg，神志清楚，查體合作，輕度貧血貌，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，心肺及腹部未見(jiàn)陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫。頸無(wú)抵抗，Kernig征、Brudzinski征均陰性。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)：WBC 7.57×109個(gè) /L，HGB 93.0 g/L，NEUT% 62.8%，ESR 84.00 mm/h；尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血、ENA多肽酶譜、肝炎系列、結(jié)核蛋白芯片、肥達(dá)試驗(yàn)、外斐試驗(yàn)、布魯菌抗體凝集試驗(yàn)、梅毒抗體及HIV抗體均未見(jiàn)異常；腹部彩超提示，肝臟彌漫性改變，膽囊炎性改變，脾大并不均勻性改變（脾梗死？脾膿腫？）。綜合分析，考慮患者感染性發(fā)熱的可能性大，給予頭孢西丁鈉+鹽酸左氧氟沙星抗感染治療?；颊唧w溫仍持續(xù)不降，頭痛明顯，反復(fù)查腦膜刺激征均為陰性，考慮患者頭痛明顯，經(jīng)知情同意，行腰椎穿刺術(shù)，顱壓：220 mmH2O，腦脊液常規(guī)：無(wú)色、半透明，紅細(xì)胞：790.00個(gè)/mm3，白細(xì)胞：410.00個(gè)/mm3，多核細(xì)胞：35.00%，淋巴細(xì)胞65.00%；腦脊液生化：葡萄糖2.29 mmol/L，氯126.0 mmol/L，蛋白0.74 g/L；腦脊液墨汁染色、抗酸染色、TB-DNA檢測(cè)均未見(jiàn)異常；行頭顱MRI平掃+DWI+頭頸部MRA示：左側(cè)枕葉異常信號(hào)，考慮腦梗死（急性期）可能性大，左側(cè)枕葉腦裂內(nèi)異常信號(hào)（腦膜炎？蛛網(wǎng)膜下腔出血？）頭顱+頸部MRA未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)患者病史、癥狀體征、腦脊液及影像學(xué)檢查，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性最大，進(jìn)一步完善PPD、胸部CT、頭顱MRI增強(qiáng)+SWI，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鹽酸左氧氟沙星四聯(lián)抗結(jié)核治療、甘露醇脫水降顱壓等，治療10余天后患者體溫仍持續(xù)不降，最高體溫38.5℃，復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.30×109個(gè) /L，HGB 86.0 g/L，NEUT% 72.6% ；隨后2次血培養(yǎng)回報(bào)均有草綠色鏈球菌生長(zhǎng)（對(duì)頭孢曲松、利奈唑胺及萬(wàn)古霉素敏感），仔細(xì)心臟聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及4/6級(jí)雙期雜音，行超聲心動(dòng)圖檢查提示：主動(dòng)脈瓣多發(fā)贅生物形成，主動(dòng)脈瓣穿孔可能，主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全；胸部CT示：雙肺間質(zhì)性改變并炎性改變，雙側(cè)胸腔積液；頭顱MRI增強(qiáng)+SWI回報(bào)為：左側(cè)枕葉病灶明顯均勻強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮腦梗死；雙側(cè)大腦腦溝裂內(nèi)軟腦膜強(qiáng)化，考慮腦膜炎改變。

綜合分析，該患者感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE）診斷明確。另外頭顱核磁明確提示腦膜炎改變，結(jié)核性腦膜炎診斷證據(jù)不足，抗結(jié)核治療效果差，復(fù)查腰椎穿刺術(shù)，顱壓仍高，為230 mmH2O，腦脊液常規(guī)：無(wú)色、透明，紅細(xì)胞：8個(gè)/mm3，白細(xì)胞44個(gè)/mm3；腦脊液生化：葡萄糖2.49 mmol/L，氯127.0 mmol/L，蛋白0.36 g/L；腦脊液抗酸染色、墨汁染色均陰性。根據(jù)2次腦脊液化驗(yàn)結(jié)果及已有相關(guān)證據(jù)，診斷感染性心內(nèi)膜炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素為頭孢曲松+利奈唑胺治療，1周后患者體溫逐漸降至正常，頭痛消失，癥狀顯著改善，又間隔1周分別2次復(fù)查血培養(yǎng)均無(wú)菌生長(zhǎng)，復(fù)查顱壓正常，共住院治療1個(gè)月余患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后于北京協(xié)和醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)再次感染，心功能明顯改善。

2 討論

IE指因細(xì)菌、真菌、病毒或衣原體等病原體侵入心內(nèi)膜而引起的心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥性疾病[1]。約1/3的IE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中腦栓塞占50%，部分患者可因腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂而出現(xiàn)腦出血，少數(shù)患者并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性腦動(dòng)脈炎及腦膿腫等[2-3]。長(zhǎng)期以來(lái)，草綠色鏈球菌被認(rèn)為是IE最主要的致病菌，近年來(lái)歐美很多報(bào)道[4-5]認(rèn)為，IE患者中葡萄球菌屬細(xì)菌的分離率超過(guò)草綠色鏈球菌，致病菌種類(lèi)也較以往增多。然而，國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)[6-7]顯示雖然草綠色鏈球菌引起IE的比例下降，但仍排在第一位。另外，關(guān)于草綠色鏈球菌耐藥性的報(bào)道[8]顯示該病菌耐藥性不斷增強(qiáng)，除了對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感，對(duì)其余常用抗菌藥物均產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，本例結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示臨床上應(yīng)注意合理用藥，防止耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。

基層臨床醫(yī)師對(duì)于不明原因發(fā)熱病例診療不夠規(guī)范，在發(fā)熱原因不明時(shí)應(yīng)盡量避免使用抗生素、激素或退熱藥物等，以免使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，增加診斷難度。IE早期心臟瓣膜損害不嚴(yán)重時(shí)，不一定都能聽(tīng)到心臟雜音，此時(shí)若醫(yī)師診斷思維局限，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，很容易導(dǎo)致對(duì)該病的延誤診斷。

近年來(lái)不典型結(jié)核常見(jiàn)，尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)多樣，結(jié)核仍是不明原因發(fā)熱病因診斷應(yīng)考慮的病種之一，應(yīng)盡可能明確診斷，避免盲目診斷性抗結(jié)核治療及放棄對(duì)真正病因的探究。