高立威 高 慧 王 強(qiáng) 索曉華

（河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

李士懋教授為主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，第2、3、4、5批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，河北省首位國(guó)醫(yī)大師［1］。行醫(yī)50余載，在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)汗法治療范圍日窄，用之者日稀，以漸趨荒疏、萎縮，令人惋惜。為繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)這一重要法則，故對(duì)汗法在臨床中應(yīng)用做出總結(jié)［2］。李士懋教授善用汗法治療多系統(tǒng)疾病。筆者傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在上述理論指導(dǎo)下，應(yīng)用汗法治療陽(yáng)虛寒凝、寒痹經(jīng)脈、肝陽(yáng)餒弱型眩暈收到良好效果，也為治療眩暈提供新的思路和方法。

1 汗出的機(jī)制

汗法是通過(guò)開(kāi)泄腠理，促其發(fā)汗，使邪隨汗解的一種治法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)論別》云“陽(yáng)加于陰謂之汗”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”［3］。張景岳在《新方八陣·散略》中說(shuō)“用散者，散表證義”。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·論汗法》中說(shuō)“汗者，散也。邪在皮毛者，汗而散之是也”。中醫(yī)對(duì)汗法認(rèn)識(shí)深邃，汗法作為中醫(yī)八法之首，其突出的治療特點(diǎn)在于開(kāi)通玄府，促進(jìn)人體汗出這一途徑，達(dá)到氣血調(diào)和，祛除邪氣，調(diào)理人體陰陽(yáng)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)乃和”的狀態(tài)［4］。李士懋教授認(rèn)為人身之陰陽(yáng)合，必須具備兩個(gè)條件：一是陰陽(yáng)充盛，二是陰陽(yáng)升降出入道路暢通，方能高下相召，陰陽(yáng)相因，陽(yáng)加于陰而為汗。陽(yáng)氣根于腎，此為先天之陽(yáng)；脾為后天之本，化生飲食為水谷精微，衛(wèi)陽(yáng)出于中焦，賴上焦宣發(fā)，故又曰衛(wèi)出上焦。陽(yáng)氣又由心主宰，肝的一陽(yáng)升發(fā)疏達(dá)。所以陽(yáng)氣充盛與運(yùn)行涉及五臟六腑及經(jīng)絡(luò)血脈各組織器官。陰根于腎，生于中焦，敷布上焦［5］。陰陽(yáng)正是通過(guò)全身的三焦腠理、經(jīng)絡(luò)、血脈，這一復(fù)雜的紋理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)運(yùn)行輸布，這一輸布過(guò)程中，又有心的陽(yáng)氣周布，天運(yùn)朗朗，又有腎的氣化，水精上承，脾的生化轉(zhuǎn)輸，肺的宣發(fā)肅降，肝的升發(fā)條達(dá)，六腑氣機(jī)通調(diào)，陰陽(yáng)升降出入之路才能通暢。才能陽(yáng)加于陰而為汗［6］。

2 汗的分類(lèi)

李士懋教授認(rèn)為人體之汗分為邪汗與正汗，邪汗不外乎正虛與邪實(shí)，正虛包括氣血陰陽(yáng)之虛，究竟何虛，須四診合參，尤以脈診為重以別之。邪實(shí)者包括六淫、七情及內(nèi)生五邪等。正汗多為人體分泌的微量汗液以濡養(yǎng)肌膚毫毛、肌膚、孔竅、臟腑等，此汗為陰陽(yáng)和標(biāo)志［7］?，F(xiàn)大多數(shù)患者體質(zhì)復(fù)雜，虛實(shí)兼見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，邪氣相兼，因而汗證甚為復(fù)雜。

3 李士懋教授對(duì)汗法治療眩暈的認(rèn)識(shí)

眩暈我國(guó)歷代醫(yī)書(shū)中論述較多，如《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。漢·張仲景《金匱要略》對(duì)痰飲致眩作了大量的闡述?！吨T病源候論》指出該病系由“體虛受風(fēng)，風(fēng)邪入腦”所致，并立“風(fēng)眩”病名。元代朱震亨強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作?！保饎⑼晁亓⒄摗帮L(fēng)火熾盛”，宋朝陳言對(duì)七情致眩作了剖析：外因包括風(fēng)寒濕邪侵襲，筋脈失和，經(jīng)氣不利，清陽(yáng)受擾；內(nèi)因包括久勞成損，氣血失和，清陽(yáng)受阻；煩勞惱怒，上擾清竅；痰濁中陽(yáng)，氣機(jī)升降失常；腎精虧損，髓海不足［8-9］。李士懋教授辨證眩暈思路靈活，認(rèn)為汗法亦可治療寒邪凝閉型眩暈。臨床應(yīng)用汗法治療陽(yáng)虛寒凝型、寒痹經(jīng)脈型、肝陽(yáng)餒弱型眩暈要具備以下幾個(gè)要點(diǎn)：1）痙脈。痙脈的特征為脈沉弦拘緊，寒邪所犯，因寒主收引凝泣，氣血亦隨之收引凝泣，遂脈沉。若寒邪襲表，因表為寒邪痹郁，氣血不得外達(dá)，所以此時(shí)脈并不浮，反以沉多見(jiàn)。若寒襲經(jīng)脈筋骨上至清竅腦髓而痛者，其脈亦沉。若邪犯于里，因里之正虛，寒邪得以內(nèi)傳或直犯，其脈當(dāng)沉弦拘緊之中，按之無(wú)力。無(wú)力者為正虛，證屬虛實(shí)相兼，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，扶正祛邪。2）疼痛?！端貑?wèn)·舉痛論》云“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮睠，縮睠則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。這表明寒邪外客，引起脈的縮睠、絀急。表現(xiàn)在脈沉弦拘緊，呈一種痙攣狀態(tài)。脈痙引小絡(luò)亦痙，氣血運(yùn)行受阻，筋脈失和，經(jīng)氣不利，清陽(yáng)受擾，發(fā)作眩暈，且經(jīng)絡(luò)不通易致頭痛。3）惡寒。寒邪所客，痹阻陽(yáng)氣，且寒盛傷陽(yáng)，陽(yáng)氣不能溫煦則寒。寒客于肌表，惡寒是主要癥狀。若寒邪入里，因陽(yáng)虛而寒邪傳變?nèi)肜锘蛑比耄浜笠晕泛?、肢冷多?jiàn)。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 陽(yáng)虛寒凝證 患某，女性，62歲，2014年11月15日初診。主訴：頭暈、頭蒙2個(gè)月，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者訴2個(gè)月來(lái)發(fā)生2次猝倒，曾就診于某醫(yī)院，查頭顱CT、MRI、經(jīng)顱多普勒、頸椎片等檢查，診斷為后循環(huán)缺血，曾服用氟桂利嗪等藥物治療，效果不佳?？淘\：頭暈、頭蒙，為搖晃性眩暈，頸項(xiàng)沉緊疼痛，遇寒加重，添衣加被后減輕，不能食涼物，大便每日1行，溏稀，小便清長(zhǎng)，夜寐尚安，舌淡紅苔薄白，脈沉緊，按之減。血壓135/86 mmHg，心率78次/min，竇性心律，大致正常心電圖。既往史：頸椎病病史。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血；頸椎病。中醫(yī)診斷：眩暈，陽(yáng)虛寒凝經(jīng)脈。治法：溫陽(yáng)發(fā)汗、疏經(jīng)通絡(luò)。遣方桂枝加葛根湯加減：桂枝12 g，白芍10 g，葛根 12 g，炙甘草 6 g，生姜 5 g，黨參 10 g，白術(shù)10 g，大棗5枚。5劑，水煎服，每日1劑。2014年11月20日二診：患者訴頭暈明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，頸項(xiàng)沉緊較前好轉(zhuǎn)，頭頂部發(fā)緊不適，大便溏稀較前減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。上方加羌活10 g，7劑，服法同前。后患者自覺(jué)效果甚佳，原方追服10劑。1月后隨訪患者諸癥全消。

按：后循環(huán)缺血出現(xiàn)的頭暈、頭蒙，屬中醫(yī)“眩暈”范疇。眩暈的病因病機(jī)歸納起來(lái)不外乎外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，陽(yáng)虛寒凝型眩暈病常內(nèi)外相感而發(fā)，內(nèi)有陽(yáng)氣虛損，外感寒邪相引，閉阻筋脈，絡(luò)脈失和而為頭暈。患者老年女性，素體陽(yáng)虛，加之感受風(fēng)寒，使得寒邪閉阻于內(nèi)，筋脈失和，經(jīng)氣不利，清陽(yáng)受擾，不能濡養(yǎng)腦竅發(fā)作眩暈?；颊呙}沉緊，乃寒邪收引凝泣之脈，按之減，乃陽(yáng)虛之象，故診斷為陽(yáng)虛寒凝。該方以張仲景《傷寒論》桂枝加葛根湯化裁而成［10］。原為“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者”而設(shè)。予桂枝加葛根湯溫陽(yáng)發(fā)汗疏經(jīng)通絡(luò)，其中桂枝溫通解表、通陽(yáng)化氣，芍藥益陰斂營(yíng)；桂、芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，合則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是相須為用；生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能暖胃止嘔；大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又能滋脾生津，姜、棗相合，還可以升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；炙甘草調(diào)和諸藥，加葛根益胃生津并升發(fā)陽(yáng)氣而布散津液，培補(bǔ)汗源，達(dá)到溫養(yǎng)四肢經(jīng)脈、生津解痙、疏解筋脈；黨參補(bǔ)益脾肺，白術(shù)燥濕健脾；諸藥合用，氣血調(diào)暢，筋絡(luò)得養(yǎng)使陽(yáng)氣漸復(fù)，內(nèi)外同助，養(yǎng)血柔筋通絡(luò)。雖是解表之劑，亦有扶陽(yáng)助內(nèi)之功。二診患者仍有顛頂發(fā)緊感，加羌活引藥力直達(dá)巔頂，效果頗佳。

4.2 寒痹經(jīng)脈證 患某，男性，39歲。2014年8月2日初診。主訴：頭暈5年，加重伴頭昏1個(gè)月?，F(xiàn)病史：自訴5年前無(wú)明顯誘因而頭暈，自測(cè)血壓148/90 mmHg，就診于某診所，予復(fù)方降壓零號(hào)膠囊2粒，每日1次，口服，自訴血壓維持正常水平，1月前因工作壓力大，易緊張，血壓達(dá)145/95 mmHg?？淘\：頭暈、頭蒙，周身關(guān)節(jié)僵痛作響，時(shí)有左胸疼痛，納寐尚可，二便尚可，平素周身怕冷，舌淡紅苔薄白，脈弦而緊致有力。血壓145/98 mmHg，心率69次/min，竇性心律，大致正常心電圖。既往體健。西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈，寒束經(jīng)脈不暢。治法：通經(jīng)散寒。遣方五積散加減：麻黃 6 g，桂枝 10 g，蒼術(shù) 10 g，炒枳殼 8 g，白芍12 g，當(dāng)歸 12 g，川芎 8 g，桔梗 9 g，生姜片 5 片，茯苓15 g，厚樸 9 g，陳皮 9 g，法半夏 9 g，葛根 15 g，蔥白 1莖。3劑，特囑患者2 h服1煎，啜粥，溫覆，取汗，得汗后停服，停降壓藥。2014年8月5日二診：藥后得暢汗，關(guān)節(jié)已不僵痛作響，連測(cè)3日血壓波動(dòng)在120～130/75～86 mmHg之間，舌淡紅苔薄白，脈弦緊而滯且數(shù)。上方麻黃減至4 g，加僵蠶12 g，蟬蛻8 g，鉤藤15 g，黃芩9 g。7劑。后患者自覺(jué)效果甚佳，原方追服25劑。后隨訪患者血壓多為120/80 mmHg，癥狀基本平穩(wěn)，未訴其他不適。

按：臨床中因高血壓病出現(xiàn)頭暈患者很多，醫(yī)家多從肝陽(yáng)、痰熱、陰虛等立論，以汗法治之鮮見(jiàn)。高血壓所致眩暈多因外周血管痙攣，外周阻力增高引發(fā)，此與寒凝血脈收引凝泣出現(xiàn)脈弦緊拘滯機(jī)制是相通的［11］。因患者脈弦緊滯有力乃陰寒閉郁之象，寒主收引，寒主凝泣，寒克則氣機(jī)阻滯，血脈不暢，故見(jiàn)此脈。寒邪循經(jīng)上犯清陽(yáng)，導(dǎo)致升陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，易致頭暈；寒性凝滯，機(jī)體失于溫煦，經(jīng)脈氣血不利，故出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)響痛；寒主收引，遏制陽(yáng)氣，使血行不暢，瘀阻于心，發(fā)作胸痛。五積散出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，具有散寒祛濕、溫中消積之功［12］。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫解表、溫里、散寒，共除表里之寒積；葛根解肌升陽(yáng)，配合桂、芍、姜共奏桂枝加葛根湯之效；蔥白發(fā)汗解表，散寒通陽(yáng)；當(dāng)歸、川芎、芍藥為四物湯加減，配合麻、桂、姜，為治血中受寒之圣藥；蒼術(shù)、厚樸燥濕除滿，陳皮、半夏降逆除痰，其中蒼術(shù)、陳皮、厚樸為化濕運(yùn)脾之平胃散；桔梗、枳殼一升一降、調(diào)暢氣機(jī)，寬胸利膈；陳皮、茯苓、法半夏，小組方即為二陳湯，理氣化痰除濕，以散痰積。全方共成表里雙解之劑。二診脈弦緊而滯且數(shù)乃寒痹未盡除，脈尚未舒緩，且脈數(shù)已有熱，故仍與上方，加蟬蛻、僵蠶勝風(fēng)除濕，清解郁熱，黃芩清熱燥濕，鉤藤息風(fēng)止痙。

4.3 肝陽(yáng)餒弱證 患某，女性，59歲。2015年3月28日初診。主訴：頭暈5個(gè)月，加重伴胸悶胸痛1個(gè)月。刻診：頭暈、頭痛，胸悶胸痛，身冷痛，咯吐大量白痰，常陣汗出，流淚，夜寐欠安，大便干，舌暗紅苔薄白，脈弦而拘緊。血壓160/70 mmHg。心電圖示廣泛ST-T段改變。西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)，高危；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：眩暈、胸痹，肝寒而痙、飲泛血瘀。治法：溫肝解痙。遣方烏梅丸加減：烏梅4 g，炮附子12 g，桂枝 10 g，干姜 5 g，細(xì)辛 4 g，川椒 5 g，黨參 12 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 12 g，黃連 9 g，全蝎 10 g，地龍 15 g。27劑，2015年4月23日二診：上方服用27劑后頭暈未作，余癥狀減輕，心中偶有短暫悶感，近2日曾睡中出汗。脈弦，按制有力。調(diào)方：龍膽草4 g，梔子9 g，黃芩 9 g，生地黃 12 g，夏枯草 15 g，桑葉 9 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，白芍12 g，牡丹皮10 g。15劑，后隨訪諸癥大減，心電圖正常，血壓正常。

按：肝開(kāi)竅于目，經(jīng)絡(luò)布胸脅，上達(dá)巔頂，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)以奉養(yǎng)，肝虛清陽(yáng)不升，易致頭暈頭昏沉［13］。若肝經(jīng)有寒，上逆于頭而頭暈。肝與心乃母子相生，眾人皆知木火擾心，鮮云木寒易擾心，因此肝經(jīng)受寒也能上擾于心，心陽(yáng)易虛，遂出現(xiàn)胸悶胸痛。肝陽(yáng)餒若，筋失溫煦而不柔，拘緊而痛。烏梅丸出自《金匱要略》，方中烏梅取其酸甘養(yǎng)血柔肝斂入肝，附子、細(xì)辛、川椒、干姜4味皆大辛大熱之品，能肝腎暖水溫臟，治下寒；黨參、當(dāng)歸溫土養(yǎng)血補(bǔ)虛，使中氣得復(fù)；黃連苦性寒苦能降下；茯苓健脾利濕；全蝎、地龍二者者為蟲(chóng)藥，全蝎皆有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛之功效；地龍平肝、通絡(luò)。全方溫補(bǔ)之力大于寒涼之力，綜上所述全方補(bǔ)肝之陽(yáng)，益肝之體［14］。二診由肝寒變?yōu)楦螣幔蚋魏?，相火?nèi)伏，伏陽(yáng)郁而化火，此為厥陰化熱，其脈象弦有力，乃肝熱上灼，故予龍膽瀉肝湯加減，方中龍膽草瀉肝膽實(shí)火；黃芩、梔子具有苦寒瀉火之功；夏枯草清熱瀉火，散結(jié)消腫，現(xiàn)代藥理研究具有良好的降壓效果［15］；生龍骨干澀，生牡蠣咸微寒，二者常相須為用，具有重鎮(zhèn)安神，潛陰入陽(yáng)之功；桑葉甘苦寒，入肝經(jīng)，輕清疏散，平降肝陽(yáng)之效；牡丹皮清熱涼血；白芍活血散瘀；柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，綜觀全方，散中有收，使火降肝陽(yáng)之火得以清瀉。

5 結(jié) 語(yǔ)

大多醫(yī)家認(rèn)為汗法適于外感表證，國(guó)醫(yī)大師李士懋教授對(duì)汗法提出個(gè)人創(chuàng)新性的見(jiàn)解，認(rèn)為汗法并非僅應(yīng)用于表證，里證易可汗，只要具有寒邪閉郁所引起的疾病皆可用汗法［16］，無(wú)論新感、久病亦可用。然正虛兼寒邪凝閉扶正同時(shí)，汗隨解之。本篇文章列舉典型驗(yàn)案為李士懋教授運(yùn)用汗法治療里寒、正虛兼寒邪凝閉型眩暈的典型醫(yī)案，在臨床中根據(jù)不同癥狀，并結(jié)合應(yīng)用汗法表現(xiàn)出脈沉弦緊滯凝泣的脈象，辨證施治，開(kāi)創(chuàng)了汗法治療眩暈的新思路。李士懋教授認(rèn)為，欲用發(fā)汗劑令其汗，不僅有是證，用是藥，且須用之得法，方可汗出，其法包括：1）啜熱粥，或多飲暖水；2）溫覆；3）連續(xù)服藥：不能早晚各1煎，而是每隔2、3小時(shí)服1次，直至正汗出乃止。但由于條件受限，囑患者盡量頻服。李老將此三法，稱(chēng)之謂“輔汗三法”。運(yùn)用輔汗三法的最佳標(biāo)準(zhǔn)是正汗出，汗未透著，繼續(xù)用，正汗出者停后用，過(guò)用則大汗亡陽(yáng)、傷陰，為誤用。