李業(yè)明

(玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

結(jié)核感染是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者最常見的機(jī)會性感染之一，約30%的人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者死于結(jié)核病〔1〕。目前，結(jié)核病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)核桿菌培養(yǎng)。有研究表明，HIV/AIDS 合并結(jié)核病患者痰抗酸染色陽性及痰培養(yǎng)陽性率低，影像學(xué)不典型，常導(dǎo)致誤診及漏診〔2～4〕。T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn) (T-spot.TB) 是一種用于結(jié)核感染檢測的新技術(shù)，已被研究證實(shí)在HIV/AIDS 合并結(jié)核感染中具有重要的輔助診斷價值〔5～7〕。然而，目前尚無研究證實(shí)其在老年HIV/AIDS患者中是否仍具有診斷價值。本研究采用回顧性研究的方法對此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2013年1月至2015年6月在玉林市紅十字會醫(yī)院感染科及結(jié)核病科住院的HIV/AIDS患者，所有入選患者經(jīng)初篩及確診試驗(yàn)確診為HIV/AIDS，且均行T-spot.TB檢查。其中，HIV/AIDS及結(jié)核病的診斷符合《艾滋病診療指南》〔8〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往2 w有激素使用病史者及抗結(jié)核藥物使用者。共納入97例符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，男59，女38例，平均年齡68.5(60～83)歲。HIV/AIDS合并結(jié)核病者作為試驗(yàn)組，HIV/AIDS未合并結(jié)核病者作為對照組。其中41例合并結(jié)核?。悍谓Y(jié)核18例、肺外結(jié)核23例中結(jié)核性胸膜炎9例、淋巴結(jié)結(jié)核5例，結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性腦膜腦炎、腸結(jié)核各2例，結(jié)核性心包炎、腰椎結(jié)核和膝關(guān)節(jié)結(jié)核各1例；無結(jié)核病的HIV/AIDS患者56例：真菌性腦膜腦炎15例，卡氏肺囊蟲肺病12例，肺炎或肺部感染11例，敗血癥(包括真菌、大腸桿菌等G-桿菌、葡萄球菌G+球菌等)9例，地方斑疹傷寒3例，肺癌合并阻塞性肺炎、傷寒和細(xì)菌性痢疾各2例；上述病例都做了相應(yīng)病原學(xué)或病原抗體檢查結(jié)果確診；急性胃腸炎3例。

1.2方法 所有患者入組后進(jìn)行T-spot.TB檢測〔英國牛津大學(xué)研究發(fā)、原裝進(jìn)口試劑，注冊證號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第1401892號〕，由廣州市華銀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心-南寧分公司進(jìn)行檢測。方法如下：取5 ml外周靜脈血，加入肝素抗凝，分離外周血單個核細(xì)胞。加入 AIM-V 培養(yǎng)液，調(diào)整細(xì)胞濃度至 2.5×106/ml。取已包被抗干擾素(IFN)-γ抗體微量板，加入 50 μl AIM-V至陰性對照孔，加入50 μl植物血凝素(PHA)至PHA對照孔，加入50 μl結(jié)核分枝桿菌特異抗原 A(ESAT-6)至A檢測孔，加入50 μl抗原B(CFP-10)至B檢測孔。各孔分別加入100 μl 2.5×105/ml的單核外周血單個核細(xì)胞(PBMC)溶液，置于5%CO2培養(yǎng)箱中，37℃下培養(yǎng)20 h。用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗脫，各孔分別加入50 μl標(biāo)記過的IFN-γ抗體，4℃下孵育1 h，PBS洗脫，加入50 μl底物進(jìn)行顯色，室溫下孵育7 min，純水洗滌終止反應(yīng)。對各孔顏色斑點(diǎn)數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)陰性對照孔的點(diǎn)數(shù)<6時，檢測孔點(diǎn)數(shù)-陰性對照孔點(diǎn)數(shù)≥6為陽性；②當(dāng)陰性對照孔的點(diǎn)數(shù)≥6時，檢測孔點(diǎn)數(shù)>陰性對照孔的2倍為陽性。比較兩組T-spot.TB陽性率，并分析其對老年性HIV/AIDS合并結(jié)核病的診斷價值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組35例(85.25%)T-spot.TB檢測陽性，明顯高于對照組T-spot.TB檢測陽性〔5例(8.93%)，χ2=20.08，P<0.05〕。T-spot.TB對老年HIV/AIDS患者合并結(jié)核病的靈敏度為 86.9%，特異度為 91.1%，陽性預(yù)測值為87.5%，陰性預(yù)測值為89.5%。

3 討 論

近年來，由于老年化社會的到來及抗病毒治療延長了HIV/AIDS患者的壽命等原因，大多數(shù)國家與地區(qū)老年HIV/AIDS的患病率逐年增長，已成為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題。我國老年HIV/AIDS患者也成倍增加，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國老年HIV/AIDS患者占同期住院患者的比例已達(dá)16.98%〔9〕。而且，對于老年患者而言，一方面其機(jī)體生理及免疫功能較青年人明顯降低，易合并各種慢性疾病，尤其是其呼吸器官功能的減低、支氣管肺泡彈力功能退化及纖毛運(yùn)動能力的減弱，導(dǎo)致其咳嗽能力大大降低，最易合并呼吸道的感染；另一方面，老年患者合并HIV/AIDS后，其免疫功能進(jìn)一步下降，上述慢性病及機(jī)會性感染的發(fā)生率更高，且病情進(jìn)展更加迅速，死亡率極高〔10，11〕。其中，結(jié)核病是HIV/AIDS患者最常見的機(jī)會性感染之一，此類患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是非HIV/AIDS患者的29倍。同時，HIV與結(jié)核分枝桿菌兩者可相互促進(jìn)，互相影響，形成惡性循環(huán)，從而增加患者的病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約25%的HIV/AIDS患者死于結(jié)核病，后者也占HIV/AIDS患者全因死亡率的30%，且有逐年上升的趨勢〔12〕。而隨著我國老年HIV/AIDS患者的逐年增加，HIV與結(jié)核分枝桿菌的雙重感染局面也將日益嚴(yán)重。因此，針對老年HIV/AIDS合并結(jié)核病患者的流行病學(xué)特征及診治方案進(jìn)行深入研究，對及時發(fā)現(xiàn)并治療活動性及潛伏性結(jié)核病具有重要的臨床意義，并在提高患者生活質(zhì)量及防止耐藥結(jié)核的廣泛傳播等方面也有舉足輕重的公共衛(wèi)生意義。

研究表明〔13〕，我國約16.16%的老年HIV/AIDS患者合并結(jié)核病。對這類患者而言，不僅臨床及影像學(xué)表現(xiàn)極其不典型，而且由于受年齡及HIV感染等因素的影響，免疫力較同類非HIV/AIDS患者更加低下，以至于抗酸染色陰性及痰培養(yǎng)陰性均不能除外結(jié)核病的可能。而作為診斷結(jié)核病金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及分型，又不易獲取標(biāo)本、培養(yǎng)周期長，且陽性率極低。國內(nèi)研究對126例HIV/AIDS合并結(jié)核病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析就發(fā)現(xiàn)，僅有34例患者痰抗酸染色呈陽性，痰培養(yǎng)陽性者更低至10例〔14〕?？梢?，如何早期診斷及治療這類患者是擺在臨床醫(yī)生面前的難題。因此，有必要尋求一種更加敏感的診斷指標(biāo)。T-spot.TB試驗(yàn)是由酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)發(fā)展起來的結(jié)核感染檢測新技術(shù)，檢測原理為：患者被結(jié)核分枝桿菌感染后，機(jī)體會分泌產(chǎn)生記憶性T 淋巴細(xì)胞，后者受結(jié)核相關(guān)抗原的刺激，記憶性 T 淋巴細(xì)胞可快速增殖為效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，并會分泌出IFN-γ。因此對 IFN-γ 的數(shù)目進(jìn)行檢測，就可以判定機(jī)體是否發(fā)生結(jié)核感染，且由于其不會與卡介苗和其他非結(jié)核分枝桿菌發(fā)生抗原交叉反應(yīng)，故特異性強(qiáng)〔15～17〕。研究發(fā)現(xiàn)，T-spot.TB檢測在AIDS并肺結(jié)核患者中陽性率為81.1%，而在HIV/AIDS非肺結(jié)核患者中的陽性率為15.2%，且其檢測AIDS并肺結(jié)核的靈敏度為 86.0%，特異度為 79.6%，陽性預(yù)測值為 81.1%，陰性預(yù)測值為 84.8%〔18〕，這提示T-spot.TB可對HIV/AIDS患者是否感染結(jié)核病進(jìn)行診斷，本研究結(jié)果表明，T-spot.TB試驗(yàn)對老年HIV/AIDS患者是否合并結(jié)核病也具有診斷價值。

4 參考文獻(xiàn)

1林艷榮，許丁空，湯 卓，等.HIV/TB雙重感染與HIV陰性結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌耐多藥現(xiàn)狀分析〔J〕.中國艾滋病性病，2010；16(3)：236-8.

2Cho OH，Park KH，Kim SM，etal.Diagnostic performance of T-SPOT.TB for extrapulmonary tuberculosis according to the site of infection〔J〕.J Infect，2011;63(5)：362-9.

3Budzik JM，Hosseini M，Mackinnon AC Jr，etal.Disseminated nocardiafarcinica：literature review and fatal outcome in an immunocompetent patient〔J〕.Surg Infect(Larchmt)，2012;13(3)；163-70.

4毛 霖，雷素云，楊欣平，等.126例HIV/AIDS合并結(jié)核病臨床分析〔J〕.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2015;13(2)：47-9.

5Diel R，Goletti D，F(xiàn)errara G，etal.Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent mycobacterium tuberculosis infection：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Eur Respir J，2011;37(1):88-99.

6陳仁芳，楊琦恩，陸宇紅，等.T-SPOT.TB在艾滋病合并結(jié)核感染診斷中的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2014;40(6)：532-4.

7Fan L，Chen Z，Hao XH，etal.Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis：a systematic review and meta-analysis〔J〕.FEMS Immunol Med Microbiol，2012;65(3)：456-66.

8中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南〔J〕.中華傳染病雜志，2006;24(2)：133-44.

9Feng Y，Diao N，Shao L，etal.Interferon-gamma release assay performance in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis〔J〕.PLoS One，2012;7(3)：e32652.

10Xie T，Wu N.Epidemiological and mortality analysis of older adults with HIV in eastern China〔J〕.Clin Interv Aging，2013;8：1519-25.

11Chen J，Sun J，Zhang R，etal.T-SPOT.TB in the diagnosis of active tuberculosis among HIV-infected patients with advanced immunodeficiency〔J〕.AIDS Res Hum Retroviruses，2011;27(3):289-94.

12蘇 斌.T-SPOT.TB在艾滋病并肺結(jié)核診斷中的價值分析〔J〕.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2015;26(3)：9-10.

13Zhang LF，Liu XQ，Zuo LY，etal.Longitudinal observation of an interferon gamma-released assay(T-SPOT.TB)for Mycobacterium tuberculosis infection in AIDS patients on highly active antiretroviral therapy〔J〕.Chin Med J(Engl)，2010;123(9)：1117-21.

14Walsh MC，Camerlin AJ，Miles R，etal.The sensitivity of interferon-gamma release assays is not compromised in tuberculosis patients with diabetes〔J〕.Int J Tuberc Lung Dis，2011;15(2):179-84.

15Oxlade O，Pinto M，Trajman A，etal.How methodologic differences affect results of economic analyses：a systematic review of interferon gamma release assays for the diagnosis of LTBI〔J〕.PLoS One，2013;8(3)：e56044.

16張?jiān)乒?，雷素云，楊欣平，?老年HIV/AIDS住院患者流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)〔J〕.皮膚病與性病，2015;37(1)：9-11.

17Zwerling A，van den Hof S，Scholten J，etal.Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers:a systematic review〔J〕.Thorax，2012;67(1)：62-70.

18Shahidi N，F(xiàn)u YT，Qian H，etal.Performance of interferon-gamma release assays in patients with inflammatory bowel disease：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Inflamm Bowel Dis，2012;18(11)：2034-42.