張治橋，陳梅福，孫增鵬，李國光，李云峰，凌爭云，曹中文，龔偉智

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院），湖南 長沙 410005]

胰腺假囊腫（pancreatic pseudocyst, PPC）是胰腺炎的常見并發(fā)癥之一，也可由外傷引起，胰液流出集聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官形成包膜，囊壁無上皮細(xì)胞附著[1]。約占胰腺囊性病變的80%左右[2]。PPC早期一般無明顯不適，常伴有胰腺炎病史而出現(xiàn)臨床癥狀，目前主要的治療手段有保守治療、經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療，手術(shù)治療又包括內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)及囊腫切除術(shù)[3-4]。隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來，腹腔鏡胰腺假囊腫內(nèi)引流術(shù)越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，現(xiàn)將2016年3月—2018年3月于我科行腹腔鏡胰腺假囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的10例患者做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年3月于湖南省人民醫(yī)院肝膽醫(yī)院胰脾外科因PPC行腹腔鏡胰腺假囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的10例患者臨床資料。其中，男性5例，女性5例；年齡28～79歲，平均51.5歲；所有患者均有胰腺炎發(fā)作病史，時(shí)長1～7個(gè)月，平均4.1個(gè)月；無外傷史；合并膽囊切除5例，合并胰源性門脈高壓4例；囊腫內(nèi)徑大小約6～14 cm；位置主要分布在胰尾占80%，胰體占30%，胰頭占10%。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù)方式 全身麻醉下，頭高腳低，左高傾斜臥位。常規(guī)消毒鋪巾，主刀可于患者左、右側(cè)因需要調(diào)換，“V”型5孔法。臍下1 cm為腹腔鏡觀察孔，主操作孔位于右鎖骨中線平臍位置，其余操作孔在右鎖骨中線肋緣下、左側(cè)鎖骨中線肋緣下，左鎖骨中線平臍。優(yōu)先處理膽囊結(jié)石。打開胃結(jié)腸韌帶，尋找囊腫的位置，以穿刺針確認(rèn)囊腔并抽取少許囊液送淀粉酶及培養(yǎng)+藥敏。超聲刀少許剝離囊腫并切開囊腔吸凈囊液。切口沿低位延長至4～6 cm，同時(shí)輕柔打開囊內(nèi)分割并盡量吸盡囊內(nèi)壞死物，避免暴力吸引導(dǎo)致囊內(nèi)不可控制性出血。距屈氏韌帶15～20 cm處以強(qiáng)生直線切割閉合器橫斷空腸。將遠(yuǎn)端空腸襻從結(jié)腸后提至囊腫處用4-0 Prolene縫線連續(xù)內(nèi)翻行囊腫空腸吻合。距吻合口40～50 cm以強(qiáng)生切割閉合器完成空腸側(cè)側(cè)吻合，切口用4-0 Prolene縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合，漿膜層加固，間斷縫合關(guān)閉空腸系膜孔。于吻合口前后放留置引流管，檢查各吻合口張力足夠，無瘺，無滲血，關(guān)氣腹，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染，抑酶，補(bǔ)液對癥支持治療，術(shù)后第1、2、3及5天檢查吻合口引流液淀粉酶含量，排除胰漏。術(shù)后吻合口引流液淀粉酶正常、引流量約10 ml左右復(fù)查上腹部CT評估胰腺囊腫改變情況并考慮拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃排空及胰瘺等情況，術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

10例手術(shù)患者行腹腔鏡胰腺假囊腫空腸內(nèi)引流，因局部炎癥嚴(yán)重致分離困難，為避免術(shù)中大出血，中轉(zhuǎn)開腹3例。術(shù)中觀察囊內(nèi)分隔占70%，囊液基本呈現(xiàn)棕褐色壞死組織，術(shù)中囊液淀粉酶升高。手術(shù)時(shí)間140～200 min，平均160 min；出血量10～100 ml，平均36 ml；術(shù)后住院時(shí)間5～21 d，平均10.5 d；術(shù)后排氣時(shí)間2～3 d，平均2.2 d。術(shù)后出現(xiàn)1例胃腸功能障礙，未出現(xiàn)出血、吻合口瘺及胰瘺等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CT提示胰腺假囊腫縮小占20%，完全消失占80%。入院癥狀緩解均康復(fù)出院。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均10個(gè)月，無畏寒、發(fā)熱、腹痛及腹脹等不適，未出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

胰腺假囊腫（PPC）是胰腺炎常見的并發(fā)癥之一，本組PPC均有胰腺炎發(fā)病史，其中合并膽囊結(jié)石50%。自1994年WAY等完成了腹腔鏡胰腺假囊腫內(nèi)引流術(shù)[5]，此后引起國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡胰腺假囊腫內(nèi)引流術(shù)的關(guān)注。因術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)效果明顯的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)可。

PPC通常在保守治療的基礎(chǔ)上選擇進(jìn)一步手術(shù)治療[6]。魯曉嵐等[7]報(bào)道，胰腺假囊腫形成時(shí)間小于6周，直徑小于6 cm，無明顯癥狀及并發(fā)癥可行保守治療，持續(xù)6周以上囊腫未見消退者很少能自然吸收。本組患者發(fā)現(xiàn)囊腫形成時(shí)間1個(gè)月左右，平均4個(gè)月左右，保守觀察期間未見囊腫消退，且有因此形成的臨床癥狀如腹脹、腹痛等不適，故采用手術(shù)治療。術(shù)前彩超及CT提示囊腫直徑約6～14 cm，均符合相關(guān)研究的手術(shù)指征。B超提示囊腫壁完整、增厚、不易破裂，CT提示多數(shù)患者有多發(fā)、分隔形成。因此，筆者推薦急性胰腺炎形成胰腺假囊腫在保守治療的基礎(chǔ)上，觀察期超過2～3個(gè)月后，囊腫大于6 cm，囊壁完整成熟，并引起臨床癥狀者，可考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)指征基本同開腹，腹腔局部炎癥嚴(yán)重、粘連難以分離的排除。

胰腺假囊腫內(nèi)引流術(shù)常見的有囊腫胃吻合、囊腫十二指腸吻合及囊腫空腸吻合[8]，前者術(shù)后出血率高于后兩者[9-10]，囊腫空腸吻合因療效確切且并發(fā)癥少[11]，是首選的內(nèi)引流術(shù)式。結(jié)合本研究患者病例特點(diǎn)，囊腫位置基本位于胰腺體尾部，與空腸易于吻合，且利用最低位引流的優(yōu)勢，均采用囊腫空腸吻合術(shù)。相對于囊腫胃吻合可減少囊液殘留引流不暢，相對于囊腫十二指腸吻合可減少吻合口瘺及出血。

基于筆者腹腔鏡胰腺假囊腫內(nèi)引流的治療體會，吻合口直徑選擇4～6 cm，由于相對較大，可避免術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄；同時(shí)選擇較低位的囊腫開窗，引流通暢。曠置較長的空腸段，對于橋袢空腸，筆者選擇不少于40 cm，可預(yù)防囊腫回縮變小后張力性牽扯，同時(shí)有效避免逆行性食物殘留或感染的發(fā)生[12]。吻合口采用4～0可吸收微喬線或倒刺線1層連續(xù)內(nèi)翻縫合，兩端結(jié)扎加固。橋袢經(jīng)結(jié)腸前后療效有無差異需進(jìn)一步研究，但筆者的體會是，只要手術(shù)操作允許，盡量結(jié)腸后吻合，主要考慮低位引流相對通暢。囊壁雖然成熟，大多囊液為胰液和周圍壞死組織形成，部分包繞血管，因此，術(shù)中吸取囊液時(shí)，不可暴力吸取或刮除，避免不可控制的出血。同時(shí)借助腹腔鏡的優(yōu)勢，直視下全方位清洗囊腔，必要時(shí)保留血管周圍的部分壞死組織，存在分隔時(shí)應(yīng)盡量將隔膜打開成單腔后再行引流術(shù)。胰腺假囊腫內(nèi)分泌物相對較少，少數(shù)與胰管相通，吻合口相對穩(wěn)固、通暢，內(nèi)引流術(shù)后不常規(guī)放置囊腫外引流管，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

相關(guān)研究顯示，腹腔鏡胰腺假囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢[2，13]。但由于腹腔鏡設(shè)備及切割閉合器等器材價(jià)格較高，導(dǎo)致住院費(fèi)用較高。本研究中出現(xiàn)1例胃腸功能障礙，予以延長胃腸減壓、給予腸外營養(yǎng)、穴位針灸等治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)出血、吻合口瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均康復(fù)出院。隨訪期間，遠(yuǎn)期未見明顯復(fù)發(fā)病例，效果滿意。

綜上所述，通暢引流是本手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重難以判斷解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹確保手術(shù)安全進(jìn)行也是一種選擇。在本組研究中，所有患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期療效佳，選擇好合適的病例，把握好手術(shù)技巧，腹腔鏡胰腺假囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)是治療胰腺假囊腫的一種安全、有效方式，手術(shù)方式相對簡單，有一定推廣價(jià)值。